Dott.ssa Laura Scappaticci Dietista Calo ponderale pre-operatorio: Strumenti ed Evidenze

1. Dott.ssa Laura Scappaticci Dietista Calo ponderale pre-operatorio: Strumenti ed Evidenze Cagliari 25.Aprile.2013 Rome Obesity Center - (Roma) Ospedale Andosilla - Civita Castellana (VT) laura.scappaticci@romeobesitycenter.it

2. Calo ponderale pre-operatorio Evidenze a favore • Migliora gli aspetti tecnici e riduce la durata dell’intervento • Riduce il rischio chirurgico, poiché migliora le comorbilità • Predittore di una perdita di peso soddisfacente dopo l’intervento • Permette di valutare la motivazione del paziente e la compliance al protocollo

3. Correlazione con perdita di peso post-operatoria • Meta – analisi ha analizzato 15 lavori pubblicati fino al 2010 con complessivi 3404 pazienti e ha trovato: • una correlazione positiva in 5 lavori, • una correlazione positiva solo a breve termine in 2 lavori • Nessuna correlazione in 5 lavori • Una correlazione negativa in 1 lavoro. • REFERENZE: • * Livhits M, Mercado C, Yermilov Y, Parikh JA , Dutson E, Mehran A , Ko CY, Gibbons M Preoperative Predictors of Weight Loss Following Bariatric Surgery: Systematic Review. Obesity Surgery 2012; 22: 70-89

4. Non esistono studi con ampia casistica, potenza adeguata, randomizzati, prospettici che documentino i benefici o la necessità di un programma dietoterapico di 6-12 mesi prima di un intervento bariatrico. • Il prerequisito di una dietoterapia preoperatoria di 6-12 mesi può ritardare l’intervento e far desistere alcuni pazienti dall’operarsi.

5. Calo ponderale aspetti tecnici dell’intervento • Una dietoterapia a breve termine (1-2 mesi) preoperatoria con un calo ponderale del 5-10% riduce il volume del fegato e il grasso viscerale • La riduzione del lobo SX rende più facile la visualizzazione dello stomaco, giunzione esofagogastrica e zona retro-esofagea. • La riduzione della steatosi rende il fegato meno friabile e facile a sanguinare

6. Steatosi epatica non alcolica ed epatomegalia • É la causa più comune di conversione dell’intervento da laparoscopia a laparotomia • La perdita di peso è la principale arma nella gestione della steatosi epatica non alcolica nei pazienti obesi. • Una modesta (~10%) riduzione del peso corporeo e dell’adiposità viscerale, determina un significativo miglioramento dei parametri della sindrome metabolica ed il quadro biochimico ed istologico a livello epatico. REFERENZE: • Reid AE et al., 2001 “Non alcoholic steatohepatitis”, Gastroenterology 2001; 121: 710-23 • Malnick et al., 2003 “Non alcoholic fatty liver: a common manifestation of a metabolic disorder.” QJM; 96: 699-709 • W.Ageno et al, 2008 “Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis” • F.X. Pi-Sunyear , 1996 “A review of long-term studies evaluating the efficacy of weight loss in ameliorating disorders associated with obesity.

7. Calo ponderale e ipertensione La perdita di peso promuove favorevoli cambi emodinamici contrastando gli effetti negativi dell’ipertensione : • Agisce sul rimodellamento cardiaco • Regressione dell’ipertrofia ventricolare sx. Una riduzione del peso di 5.1 Kg determina riduzione la pressione arteriosa sistolica di 4.44 mmHg e la pressione arteriosa diastolica di 3.57 mmHg. REFERENZE: • M. Lakhani and S. Fein, 2011, “Effects of obesity and subsequent weight reduction on left ventricular function”, Cardiology in Review Vol 19, no, pp.1-4 • J.E.Neter et al., Hypertension, 2003, AHA Journals, 42 (5), 878

8. Calo ponderale e apnee notturne ostruttive (OSAS) • Soggetti con BMI>40 mostrano una significativa riduzione nel grasso nel collo e significativa diminuzione delle AHI dopo una perdita del 10% del peso. • I risultati sono maggiormente evidenti nei soggetti con OSA severa (AHI >30) e BMI elevato • Una circonferenza collo > 44 cm si associa ad una intubazione difficoltosa REFERENZE • Hernandez et al., 2009 “Effects of maintained weight loss on sleep dynamics and neck morphology in severly obese adults, Obesity: 17 (1): 84-91. • LamB et al.; 2007 “Randomized study of three non- surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea, Thorax: 62(4): 354-9 • Perioperative risk factors in obese patients for bariatric surgery: a Singapore experience. Iyer et al. Singapore Med J 2011; 52(2) : 94

9. Calo ponderale e miglioramento del controllo glicemico • Numerosi studi hanno dimostrato la significativa correlazione tra una perdita di peso anche modesta (5%) ed il miglioramento della sensibilità insulinica e del controllo glicemico • REFERENZE: • SE Khan et al., 2006, “Mechanism linking obesity to insulin resistance and type II diabetes”, Nature Vol 444: 841 • Rena R et al., 1994, “ Caloric Restriction per se is a Significant factor in improvements in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese niddm patients”, Diabetes Care, Vol.17 no.1 30-36

10. TUTTI I PAZIENTI DOVREBBERO ESSERE INCORAGGIATI A PERDERE PESO PRIMA DELL’INTERVENTO • Una riduzione del 10% del peso corporeo si traduce immediatamente in una riduzione del grasso viscerale, miglioramento dei rischi cardiovascolari e troemboembolici , una riduzione dello stato cronico pro-infiammatorio e un miglioramento nella meccanica respiratoria. • Riduzione del volume epatico, dell’ omento e della parete addominale . REFERENZE • Tarnoff M. et al., 2008 “An evidence-based assessment of preoperative weight loss in bariatric surgery”, Obesity Surgery 2008; 18: 1059-1061 • Fris R. et al., 2004 “Preoperative low energy diet disminished liver size”, Obesity Surgery 2004; 14:1165-1170

11. Strumenti del dietista • DIETA A BASSO CONTENUTO CALORICO (LOW CALORIE DIET) • DIETA FORTEMENTE IPOCALORICA (VERY LOW CALORIE DIET) • PALLONE INTRAGASTRICO ASSOCIATO A DIETOTERAPIA

12. Low calorie diet • Apporto calorico : dalle 800 alle 1500 kcal • Riduzione dell’apporto di grassi e carboidrati • PRO: basso costo per utilizzo di alimenti naturali • CONTRO: durata del trattamento e insoddisfacente calo ponderale in tempo breve

13. Velocità del calo ponderale: confronto tra LCD e VLCD REFERENZE: Toubro at al, 1997 Randomised comparison of diets for maintaining obese subjects' weight after major weight loss: ad lib, low fat, high carbohydrate dietv fixed energy intake

14. Very low calorie diet • Apporto calorico dalle 450 alle 800 kcal • Ipoglucidica , ipolipidica • Alto contenuto proteico (1-1,5 gr per kg di peso ideale) • Supplementazione di vitamine e minerali • PRO: Risultati in termini di calo ponderale 10% del peso iniziale in tempi brevi • CONTRO: monitorare la funzionalità epatica e renale, costo superiore rispetto alle LCD, utilizzo di prepararti.

15. Controindicazioni della VLCD • Insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl) • Insufficienza epatica grave • Diabete di tipo 1 insulino-dipendente • Blocco atrio ventricolare, fibrillazione atriale, aritmie maggiori • Ipokaliemia non equilibrata e diuretici non risparmiatori di potassio (idroclorotiazide-furosamide) • Insufficienza cardiaca • Infarto ed incidente cerebrovascolare< 12 mesi • Disturbi psichiatrici gravi • Neoplasie evolutive • Ragazzi, anziani, Gravidanza e allattamento • Terapia con corticosteroidi prolungata

16. BIB associato a dietoterapia PRO: Perdita di peso superiore al 10% del peso iniziale nella maggior parte dei pazienti trattati, il periodo di sei mesi può essere utile per correggere errate abitudini alimentari consolidate . CONTRO: durata del trattamento, complicazioni che accadono nel 10% dei casi: vomito, migrazione del pallone, desufflazione, non è sempre applicabile

17. Controindicazioni al posizionamento del BIB • Pregressa chirurgia gastrica • Coagulopatia • Ernia iatale > 5 cm • MRGE con esofagite di II grado • Ulcera gastroduodenale attiva • Terapia cronica con FANS o anticoagulanti • Grave epatopatia • Controindicazioni alla gastroscopia • Lesioni gastriche potenzialmente emorragiche • Bulimia nervosa • Vomito psicogeno

18. Numerosi studi sul calo ponderale con BIB

19. Italian experience (G.I.L.B) Calo ponderale ( n = 2471) BMI Dopo sei mesi 35,4 BMI: (range:24-73) 44,4 Da Maggio 2000 a settembre 2004 , 2515 pazienti con posizionamento BIB 35,4 mesi

20. Comorbilità al momento della rimozione del BIB

21. Criteri di risoluzione delle comorbilità

22. Risultati del posizionamento del BIB • Ruolo nel trattamento preoperatorio di pazienti obesi candidati a chirurgia bariatrica , riducendo il rischio di mortalità e morbilità • Riduzione del rischio di conversione dell’intervento in laparotomia e del rischio di complicazioni intraoperatorie. REFERENZE: M.Adrianzen Vargas et al., 2011, “Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? Nutricion Hospitalaria, 26(6): 1227-12300

23. Qual è il miglior metodo per ottenere un calo ponderale pre-operatorio nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica ? M.Adrianzen Vargas et al., 2011, “Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? Nutricion Hospitalaria, 26(6): 1227-1230 REFERENZE:

24. Inquadramento pre-operatorio • Per stabilire il protocollo di dieta pre- operatoria da seguire è necessaria una valutazione multidimensionale del paziente • che tenga conto delle : • comorbilità, • caratteristiche psicologiche comportamentali del paziente, • abitudini alimentari. PAZIENTE

25. Conclusioni • La presa in carico dietetico-nutrizionale deve avvenire il prima possibile • Non è possibile definire preventivamente la durata della dietoterapia pre- intervento, che dipende da: • soggetto (età, grado di obesità…) • comorbilita’ • Compliance al trattamento proposto • Può essere utile una strategia terapeutica sequenziale : • educazione alimentare , dieta a basso contenuto calorico con o senza palloncino intragastrico, dieta a contenuto calorico molto ridotto.

26. Grazie a tutti voi per l’Attenzione! Laura Scappaticci