VACINAÇÃO NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE

1. VACINAÇÃO NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE Dra. Nivia Maria Rodrigues Arrais

2. VACINAÇÃO - HISTÓRICO • 1973 - OBJETIVO GERAL • PROMOVER O CONTROLE DO SARAMPO, DA TUBERCULOSE, DA DIFTERIA, DA COQUELUCHE E DA POLIOMIELITE; • MANTER ERRADICADA A VARÍOLA NO PAÍS

3. VACINAÇÃO - HISTÓRICO • 1980 • Dias nacionais de vacinação contra pólio • 1986 • Campanhas Nacionais de Multivacinação • 1994 • O país recebe o Certificado de Erradicação da Poliomielite. • 1999 • Primeira Campanha de Vacinação de Idosos contra Gripe, Tétano e Difteria.

5. 1973 BCG Oral BCG Intradérmica Antipólio Oral (SABIN) Anti-Sarampo DTP Toxóide Tetânico Anti-variólica 2006 BCG INTRADÉRMICA POLIO ORAL/SALK DPT/DPTa CONTRA SARAMPO CONTRA HEPATITE B e A TRÍPLICE VIRAL/DUPLA CONTRA ROTAVÍRUS CONTRA H. INFLUENZAE B CONTRA INFLUENZA CONTRA VARICELA DUPLA ADULTO CONTRA RUBÉOLA CONTRA FEBRE AMARELA PNEUMOCOCO CONJUGADA MENINGOCOCO CONJUGADA HPV FEBRE TIFÓIDE EVOLUÇÃO DO CALENDÁRIO VACINAL

6. EVOLUÇÃO DO CALENDÁRIO VACINAL • FUTURO “BREVE” • CONTRA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B • CONTRA HERPES ZOSTER • CONTRA MALÁRIA • CONTRA DENGUE • CONTRA HIV • OUTRAS

7. IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS • Vacina contra Pneumococo • Vacina pólio inativada • Vacina contra a raiva-célula diplóide humana • Vacina contra hepatite A • Vacina contra varicela • Vacina contra influenza • DTP acelular • Imunoglobulina humana anti-hepatite B • Imunoglobulina humana anti-rábica • Imunoglobulina humana anti-tetânica • Imunoglobulina humana anti-varicela ou zoster

8. PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES - PNI • O Brasil tem 185 milhões de habitantes • 15 milhões < 15 anos • 18 milhões de idosos • Contraste geográfico, econômico e social • Fronteira com 10 dos 12 países da América do Sul • Intenso fluxo de passageiros internacionais, inclusive da África • Fluxo interno intenso • Boa credibilidade do Programa Nacional de Imunizações • 25.000 salas de vacinação • 1942 – último caso de febre amarela urbana • 1971 – último caso de varíola • 1989 – último caso de poliomielite por vírus selvagem • 2000 – último caso autóctone de sarampo

9. PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES - PNI • Problemas a resolver • Coberturas vacinais heterogêneas, com ameaça constante de reintrodução de doenças como a poliomielite e o sarampo; • Baixa cobertura de vacinações em adolescentes, populações em risco especial e maternidades; • Deficiência de investigação e análise dos eventos adversos pós-vacinais; • Carência de recursos humanos, inclusive a nível central; • Carência de recursos financeiros, inclusive de diminuição de orçamento no ano de 2008; • Incorporação tardia de novas vacinas no calendário vacinal (exceção para rotavírus).

10. VACINAÇÃO • A vacinação é considerada a mais eficaz intervenção médica. • Grande sucesso na erradicação e controle de doenças infecciosas. • Princípios de Pasteur : isolar, inativar e injetar o microorganismo. • Papel importante no aumento da expectativa de vida da população – grande impacto

11. CONCEITOS BÁSICOS EM IMUNIZAÇÕES • IMUNIDADE • NATURAL (INESPECÍFICA) • ADQUIRIDA (ESPECÍFICA) • IMUNIZAÇÃO • ATIVA – VACINAS • PASSIVA – IMUNOGLOBULINA HUMANA - SOROS • VACINA ATUA ESTIMULANDO A IMUNIDADE ESPECÍFICA (LINFÓCITOS E ANTICORPOS)

12. VACINAS X IMUNOGLOBULINAS

13. VACINAÇÃO • VACINAS VIVAS (atenuados)– Promovem proteção mais completa e duradora, porém tem risco de provocar a doença em indivíduos imunocomprometidos graves • VACINAS NÃO VIVAS – Microorganismos inativados (coqueluche), toxinas inativadas (difteria, tétano), subunidades (influenza), componentes purificados (coqueluche acelular), engenharia genética (hepatite B), polissacárides conjugados à proteínas (pneumococo, menigococo e H. influenzae B)

14. Calendário Básico de Vacinação

15. Calendário Básico de Vacinação

16. Calendário Básico de Vacinação • ROTAVÍRUS – 2 e 4 MESES • Eficácia • Gastroenterite aguda – 68,5% - 90% • Hospitalização – 65,4% - 93% • Uso simultâneo com outras vacinas

18. CALENDÁRIO RECOMENDADO SBIm 2009

20. HEPATITE B • Vacina – iniciar de preferência nas primeiras 12 h de vida • Se mãe for HBsAg positiva, aplicar simultaneamente, em local diferente, a imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B

21. CONTRA H. INFLUENZAE B • Impacto na redução da doença • Imunidade de rebanho • Primeira vacina conjugada – conjugação de um polissacáride com um elemento protéico formando um antígeno mais completo com grande poder imunogênico já a partir de 2 meses de idade • Necessidade de dose de reforço

22. 1998 1999 2000 2001 TOTAL ETIOLOGIA Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Meningocócica 6.060 41,7 5.231 41,7 4.584 50,6 2.867 50,0 18.742 44,77 Hemófilus 1.979 13,6 1.615 12,9 569 6,3 257 4,5 4.420 10,56 Pneumococo 1.360 9,4 1.408 11,2 1.151 12,7 786 13,7 4.705 11,24 Tuberculosa 485 3,3 376 3,0 345 3,8 226 3,9 1.432 3,42 Não Especificada 4.637 31,9 3.914 31,2 2.419 26,7 1.593 27,8 12.563 30,01 TOTAL 14.521 100 12.544 100 9.068 100 5.729 100 41.862 100 Classificação dos Casos de MeningiteBrasil, 1998 – 2001*

23. DPT • Ressurgimento da coqueluche • Possíveis mudanças genéticas na B. pertussis • Vacinas com potência diminuída • Perda progressiva da imunidade • Melhor diagnóstico

24. VARICELA • Vacinação pós-exposição • 72 horas / 120 horas • Idade de aplicação • Reforço ?

25. VACINAÇÃO E HIV • BCG – aplicar o mais precoce possível. Se a criança chegar ao serviço não vacinada, aplicar a BCG nos casos assintomáticos e sem imunodepressão. Não se recomenda revacinar. • Hepatite B – fazer uma quarta dose de 6 a 12 meses após a terceira. Criança sintomática pode-se usar o dobro da dose. • DPTa – usar sempre que possível • Polio – preferir a vacina inativada (VIP - Salk) e nas sintomáticas usar a inativa • Hib – usar a quarta dose com 12 meses

26. VACINAÇÃO E HIV • Tríplice viral – não usar em crianças com sintomatologia grave ou imunodepressão (sarampo e caxumba – vírus atenuados) • Vacina contra pneumococo, meningococo, hepatite A e influenza (inativo) – devem receber • Varicela – usar até nas categorias N1 e A1.

27. EFEITOS ADVERSOS • EVENTOS ADVERSOS PÓS-IMUNIZAÇÃO • As vacinas são constituídas por diversos componentes biológicos e químicos que, ainda hoje, apesar de aprimorados processos de produção e purificação, podem produzir efeitos indesejáveis. A incidência desses eventos varia conforme características do produto, da pessoa a ser vacinada e do modo de administração. • Algumas manifestações são esperadas após o emprego de determinadas vacinas e, geralmente benignas, correspondem a distúrbios passageiros e a leve desconforto, com evolução autolimitada (exemplo: febre após vacinação contra o sarampo). Raramente, porém, podem ocorrer formas mais graves, levando a comprometimento, temporário ou permanente, de função local, neurológica ou sistêmica, capaz de motivar seqüelas e até mesmo óbito. Convém referir que nem sempre os mecanismos fisiopatológicos de tais acontecimentos são conhecidos. • Havendo associação temporal entre a aplicação da vacina e a ocorrência de determinadas manifestações, considera-se possível a existência de vínculo causal entre esses dois fatos. Cabe lembrar, no entanto, que esta associação pode decorrer apenas de uma coincidência.

28. DPwT Dor 50% Módulo 40,7% Eritema 37,4% Febre > 38°C 46,9% Irritabilidade 53,4% Sonolência 31,5% Choro persistente 3,1% Síndrome HHR 0,06% Convulsão 0,06% DPaT Dor 5% Eritema 5% Febre > 38°C 4% Irritabilidade 18% Choro persistente excepcional Síndrome HHR excepcional Convulsãoexcepcional EFEITOS ADVERSOS

29. CONTRA-INDICAÇÕES • As vacinas de bactérias atenuadas ou vírus vivos atenuados, em princípio, não devem ser administradas a pessoas: • COM IMUNODEFICIÊNCIA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA; • ACOMETIDAS DE NEOPLASIA MALIGNA; • EM TRATAMENTO COM CORTICOSTERÓIDES EM DOSE ALTA (EQUIVALENTE A PREDNISONA NA DOSE DE 2 MG/KG/DIA OU MAIS, PARA CRIANÇAS, OU DE 20 MG/DIA OU MAIS, PARA ADULTOS, POR MAIS DE DUAS SEMANAS) OU SUBMETIDAS A OUTRAS TERAPÊUTICAS IMUNODEPRESSORAS (QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA, RADIOTERAPIA ETC.); • GRÁVIDAS (SALVO SITUAÇÕES DE ALTO RISCO DE EXPOSIÇÃO A ALGUMAS DOENÇAS VIRAIS IMUNOPREVENÍVEIS, COMO, POR EXEMPLO, FEBRE AMARELA). RESSALTE-SE QUE, MESMO EM PAÍSES ONDE O ABORTAMENTO POR POSSÍVEL INFECÇÃO DO FETO CONTA COM RESPALDO LEGAL, A VACINAÇÃO INADVERTIDA DURANTE A GRAVIDEZ NÃO CONSTITUI INDICAÇÃO PARA A SUA INTERRUPÇÃO.

30. CONTRA-INDICAÇÕES • Situações em que se recomenda o adiamento da vacinação • ATÉ TRÊS MESES APÓS O TRATAMENTO COM IMUNODEPRESSORES OU COM CORTICOSTERÓIDES EM DOSE ALTA. ESTA RECOMENDAÇÃO É VÁLIDA INCLUSIVE PARA VACINAS DE COMPONENTES E DE ORGANISMOS MORTOS OU INATIVADOS, PELA POSSÍVEL INADEQUAÇÃO DA RESPOSTA. • ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOGLOBULINA OU DE SANGUE E DERIVADOS, DEVIDO À POSSIBILIDADE DE QUE OS ANTICORPOS PRESENTES NESSES PRODUTOS NEUTRALIZEM O VÍRUS VACINAL. ESTA RECOMENDAÇÃO É VÁLIDA PARA AS VACINAS CONTRA O SARAMPO, A CAXUMBA E A RUBÉOLA. AS VACINAS CONTRA A CAXUMBA E A RUBÉOLA NÃO DEVEM SER ADMINISTRADAS NAS DUAS SEMANAS QUE ANTECEDEM OU ATÉ TRÊS MESES APÓS O USO DE IMUNOGLOBULINA OU DE SANGUE E DERIVADOS. QUANTO À VACINA CONTRA O SARAMPO, A INTERFERÊNCIA COM A RESPOSTA SOROLÓGICA PODE SER MAIS PROLONGADA. • DURANTE A EVOLUÇÃO DE DOENÇAS AGUDAS FEBRIS GRAVES, SOBRETUDO PARA QUE SEUS SINAIS E SINTOMAS NÃO SEJAM ATRIBUÍDOS OU CONFUNDIDOS COM POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS DAS VACINAS.

31. FALSAS CONTRA-INDICAÇÕES • AFECÇÕES COMUNS, COMO DOENÇAS INFECCIOSAS OU ALÉRGICAS DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR COM TOSSE E/OU CORIZA; DIARRÉIA LEVE OU MODERADA; DOENÇAS DA PELE (LESÕES IMPETIGINOSAS ESPARSAS; ESCABIOSE). • HISTÓRIA E/OU DIAGNÓSTICO CLÍNICO PREGRESSOS DE TUBERCULOSE, HEPATITE B, COQUELUCHE, DIFTERIA, TÉTANO, POLIOMIELITE, SARAMPO, CAXUMBA, RUBÉOLA E FEBRE AMARELA, NO QUE DIZ RESPEITO À APLICAÇÃO DAS RESPECTIVAS VACINAS. • DESNUTRIÇÃO. • USO DE QUALQUER TIPO DE ANTIMICROBIANO. • VACINAÇÃO CONTRA A RAIVA. • DOENÇA NEUROLÓGICA ESTÁVEL (EXEMPLO: CONVULSÃO CONTROLADA) OU PREGRESSA, COM SEQÜELA PRESENTE. • ANTECEDENTE FAMILIAR DE CONVULSÃO.

32. FALSAS CONTRA-INDICAÇÕES • TRATAMENTO SISTÊMICO COM CORTICOSTERÓIDES NAS SEGUINTES SITUAÇÕES: CURTA DURAÇÃO (INFERIOR A DUAS SEMANAS), INDEPENDENTEMENTE DA DOSE; DOSES BAIXAS OU MODERADAS, INDEPENDENTEMENTE DO TEMPO; TRATAMENTO PROLONGADO, EM DIAS ALTERNADOS, COM CORTICOSTERÓIDES DE AÇÃO CURTA; DOSES DE MANUTENÇÃO FISIOLÓGICA. • ALERGIAS (EXCETO AS RELACIONADAS COM OS COMPONENTES DAS VACINAS). • PREMATURIDADE OU BAIXO PESO AO NASCIMENTO. NESTES CASOS NÃO SE DEVE ADIAR O INÍCIO DA VACINAÇÃO (EXCEÇÃO: VACINA BCG. • INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ESTA É UMA ÓTIMA OPORTUNIDADE PARA ATUALIZAR O ESQUEMA DE VACINAÇÕES, DESDE QUE NÃO HAJA CONTRA-INDICAÇÃO FORMAL.

33. PROFILAXIA DO TÉTANO • Profilaxia do Tétano após Ferimento • 1. Limpeza do ferimento com água e sabão e debridamento profundo, se necessário, o mais rápido possível. • 2. Não há indicação para o emprego de penicilina benzatina; o uso de outros antibióticos não tem valor comprovado. • 3. A necessidade de vacinação contra o tétano, com ou sem imunização passiva, depende do tipo e condições do ferimento, assim como da história de imunização prévia. • Imunização passiva: com soro antitetânico e teste prévio, na dose de 5.000 unidades, pela via intramuscular, ou preferentemente com imunoglobulina humana antitetânica, na dose de 250 unidades, pela via intramuscular; utilizar local diferente daquele no qual foi aplicada a vacina. • * Aproveitar a oportunidade para indicar a complementação do esquema de vacinação.

35. OBRIGADA O leite materno está relacionado à melhor imunidade, digestão e absorção de nutrientes, função gastrintestinal, desenvolvimento neurológico e vínculo afetivo mãe-filho.

36. REFERÊNCIAS • Ministério da Saúde • www.portal.saude.gov.br/saude/ • Sociedade Brasileira de Pediatria • www.sbp.com.br • Sociedade Brasileira de Imunizações • www.sbim.org.br/institucional.htm • Academia Americana de Pediatria (ACIP) • www.cdc.gov • Tratado de Pediatria – SBP – 2007 Ed. Manole