La Prise en Charge PURIDISCIPLINAIRE de l’Insuffisance Cardiaque

1. La Prise en Charge PURIDISCIPLINAIRE del’Insuffisance Cardiaque Jean-Brieuc Bouhour - Nantes Beyrouth, décembre 2003

2. BUT Développer l’efficience d’une prise en charge personnalisée en: • coordonnant les actions des médecins pour optimiser le traitement • alliant la « ville et l’hôpital » pour éviter les hospitalisations • Éduquant le patient à auto-gérer sa maladie avec l’infirmière et la diététicienne

3. Etude Française randomiséeNantes, Lorient, La Roche sur Yon J-N Trochu, H Lambert , H Guibert, S Baleynaud, M-P Tréguier, C Guillaume, G Mialet, F Chaigne, L, C Caillaud, L Campion, C Thomas, P Lombrail, O Stora P.H.R.C. 1998 + ASTRAZENECA

4. Population : critères d’inclusion • Insuffisants cardiaques selon les critères de Framingham, • âgés de 65 ans ou plus, • hospitalisés consécutivement pour, au moins une 2ème poussée d’insuffisance cardiaque, • dont le 1er symptôme date de + de 6 mois, • dont le lieu de vie est dans un rayon de 40 kms, • qui n’ont pas de co-morbidité sévère, • qui n’ont pas de cardiopathie susceptible de régresser ou d’être opérée.

5. Méthodologie IConsentement éclairé et randomisation • Groupe « Témoin » : pris en charge traditionnelle par le cardiologue et le généraliste. • Groupe « Réseau » : chaque patient a 4 séances d’éducation personnalisée de 45 mn • Insuffisance cardiaque • Diététique • Traitement • Activités et suivi …

6. Méthodologie II • Groupe «Réseau » : chaque patient • dispose d’un cahier de surveillance • Plan thérapeutique • Pesée journalière • à la visite de l’infirmière coordinatrice à J + 15 • à un appel téléphonique mensuel • Les médecins se réunissent chaque semestre pour échanged’informations et formation.

7. Population: 195 ptsPas de différence entre centres

8. I. C. avant randomisation

9. I.C. systolique ou diastolique

10. Critères de jugement • Critère principal : Hospitalisations : délai, nombre et durée pour l’insuffisance cardiaque et toutes causes confondues • Critères secondaires : • Mortalité • Qualité de vie • Optimisation du traitement • Acceptabilité • Coûts médicaux directs

11. Critère principalHospitalisations à 1 an pour I.C.

12. Hospitalisations,toutes causes à 1 an

13. Critère secondaireMortalité à 1 an (%)

14. Qualité de vie à 1 an Pas de différence au bilan initial

15. N.Y.H.A. et Comorbidité à 1 an (%)

16. Traitement Béta-bloquant (%) à 1 an, si F.E. < 45%

17. Perception du rôle de l’I.D.E. et du réseau par les médecinSCotation sur 10

18. Coût médical de l’I.C. sur 1 anCoût moyen/patient en euros

19. Coût médical global sur 1 ancoût moyen/patient en euros

20. CONCLUSIONSaprès 1 an de suivi La prise en charge multidisciplinaire en réseau de soins avec éducation thérapeutique et coordination des soins : • diminue les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, • améliore la qualité de vie, • augmente la prescription des béta-bloquants • tend à diminuer les coûts médicaux directs de l’insuffisance cardiaque.

21. Respecti-Coeur Création d’ une association « Ville-Hôpital » Dotation Réseaux - appel à projets 2003 Médecin Généraliste Cardiologue PATIENT ± sa famille Diététicienne Infirmière libérale Kinésithérapeute Infirmière éducatrice et Cardiologue Coordinateurs du réseau

22. RespecticoeurAssociation loi 1901 • Assemblée constitutive le 6 mai 2003 • C.A. élu à parité « ville- hôpital : 18 • Comité de pilotage : 6 • Avis favorable en octobre 2003 • Budget 1ère année : 252.700 euros 3ème année : 480.000 euros • Evaluation annuelle

23. Respecticoeur • Coordination : 1 cardio; 2 IDE, 2,5 diét., 1 secrét., 1 kiné., 0,5 psycho., 0,5 ASH. • Fonctionnement : Généralistes : 4C inclusion; 5C suivi/an Cardiologues : 2CS inclusion IDE : Forfait: 50 €/pt/an + AMI 4 surv. Diététiciennes : 50 € 1h/éducation Frais déplacement : 0,35 €/km/si +10kms

24. « RESPECTICOEUR » Le réseau « Ville-Hôpital » débute le 1er janvier 2004

27. EDUCATION THERAPEUTIQUE Basée sur un diagnostic éducatif Initiale, mais limitée par . Fatigue du patient . Degré d’acceptation de sa maladie . Complexité des connaissances à acquérir Continue, mais à la carte . Rôle du généraliste, infirmière, diététicienne, kinésithérapeute . Séances d’éducation par groupe

28. PERMANENCE D’UNE AIDE TÉLÉPHONIQUE . Appels du patient : information, gestion de l’inquiétude, conseils d’hygiène de vie, aide à des choix . Urgence : améliorer le circuit de prise en charge

29. EVALUATION du RESEAU. INDICATEURS MESURABLES Questionnaire de qualité de vie du patient, Questionnaire des services renduspar le réseau Optimisation du traitement ethospitalisations Auto-prise en charge par l’éducation Coûts médicaux directs

30. FORMATION à l’ÉDUCATION et à la PRISE en CHARGE de L’IC . Séminaires de formation pluridisciplinaire à l’IC . DIU de prise en charge de l’IC . DU d’éducation de la Santé ...

31. En bref, RETENIR Construire sur l’existant des réseaux « spontanés » Être très pragmatique Chercher l’intérêt de chacun Penser à l’évaluation

32. 0 « Il n ’y a aucun intérêt dans ma pratique, des coups de téléphone aux patients, des signatures à apposer… » 0 « Apporte sûrement une aide mais je ne m’en suis pas aperçu. » 1,32 « Son action n ’est pas inutile mais il n ’y a pas eu de problème à gérer pendant cette année de suivi. Bien entouré par sa famille. » 1,88 « Aucun, infirmière charmante, dévouée, compétente, sérieuse. Patient attentif. »

33. 7,58 « Soutien moral du patient et de son épouse. Encouragement et « x» explications pour faire adhérer et accepter le régime sans sel au quotidien. Les actions m ’ont semblé importantes pour mon patient. » 7,6 « Excellente acceptation du patient avec sensation sécuritaire.Totalement satisfait. » 8,7 « Bilan positif. » 8,83 « La présence auprès de ce malade a été très bien perçue, conviviale, très humaine. » 9 « Satisfaction maximale. »

34. 3,4 « Avis de réconfort confondu avec objectif médical. Confort psychologique. Seule l ’infirmière est écoutée car une relation téléphonique n’a jamais été un élément objectif de soin médical. » 3,4 « Je me demande : 1) si une intensification de la formation continue des médecins généralistes ne produirait pas des effets positifs en matière de prise en charge ; 2) si l ’édition d ’un document remis par les cardiologues à leurs patients ne serait pas également un moyen d’aide à leur propre prise en charge. »

35. 8 « Bilan globalement positif. » 8,8 « Le rôle de l ’infirmière a été très important et la malade en est reconnaissante. » 9 « Je pense qu ’il faudrait impliquer les médecins traitants un peu plus. » 9,3 « La coopération a été très fructueuse à tout point de vue. » 10 « L ’infirmière spécialisée a effectivement joué à la perfection son rôle d’éducation et surtout de coordination. »

36. EXPERIENCES en COURS Etude “avant-après”: RESICARD à Paris Education : Amiens, Toulouse … Unitésd’I.C. : Pontoise, Nice … Réseaux : Lorient, Grenoble...

37. INCLUSIONS / CAUSES D ’EXCLUSIONS 202 patients sur 624 patients consécutifs (32 %) Risque vital < 1 an ou path. invalidante Confusion - Démence Refus Infarctus < 6 mois Eloignement géographique Logistique Prothèses valvulaires Inclus autres études 112 80 74 50 38 16 14 31

38. Traitement diurétique à 1 an si F.E.< 45% :

39. Traitement par I.E.C. à 1 an si F.E. – de 45 %

40. ETUDES RANDOMISEES USA Rich : 282/1036 pts, 79 ans, résultats + à 3 mois N. Engl. J. Med. 1995, 333, 1190 AUSTRALIE Stewart : 97/760 pts, 75 ans, résultats + à 6 mois Arch. Int. Med. 1998, 158, 1067 SUÈDE Cline et Erhardt : 135 pts, 76 ans, résultats + à 1 an Heart 1998, 80, 442 HOLLANDE Jaarsma : 179/644 pts, 73 ans, résultats ± à 9 mois Eur. Heart J. 1999, 20, 673 ECOSSE Blue : 165/801 pts, 75 ans, résultats + à 1 an Br. Med. J. 2001, 323, 715 USA Jasper : 200/976 pts, 63,5 ans, résultats + à 6 mois JACC 2002, 39, 471

41. Hospitalisation pour I.C. avant randomisation

42. Comorbidité non exclusive (%)