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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS HOSPITALARIAS

SERVICIO DE FARMACIA. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS HOSPITALARIAS. MÓNICA FERRIT MARTÍN MIGUEL ÁNGEL CALLEJA HERNÁNDEZ 30 NOVIEMBRE, 2011. PROBLEMÁTICA. ¿PROBLEMÁTICA?. Mejorar calidad de vida Buen control de enfermedades Administrar la mejor terapia.

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS HOSPITALARIAS

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Presentation Transcript

  1. SERVICIO DE FARMACIA INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS HOSPITALARIAS MÓNICA FERRIT MARTÍNMIGUEL ÁNGEL CALLEJA HERNÁNDEZ30 NOVIEMBRE, 2011

  2. PROBLEMÁTICA ¿PROBLEMÁTICA? • Mejorar calidad de vida • Buen control de enfermedades • Administrar la mejor terapia • Administración simultanea de varios medicamentos • Pérdida de efectividad • Efecto adverso • Conocimiento y manejo de las IF • Prevenir o minimizar las riesgos

  3. PROBLEMÁTICA SOLUCIóN • Conocer si la combinación de dos fármacos puede producir un efecto inesperado: - Beneficioso, adverso o de falta de eficacia • Motivar el estudio de los mecanismos de las IF: • - Citocromo P450 y proteínas transportadoras de membrana • Establecer el riesgo potencial que otros fármacos relacionados generen IF • Permite establecer estrategias terapéuticas alternativas • Aplicar la monitorización FTP en las IF que implican mecanismos farmacocinéticos. Justificación de la MTD en algunos grupos farmacológicos • Conocer factores que pueden influir en la magnitud de la IF: • - Tiempo de administración o la dosis de los fármacos implicados ATENCIÓN FARMACÉUTICA CALIDAD ASISTENCIAL

  4. DEFICINICIÓN ¿ DEFINICIÓN? “Cualquier modificación de los efectos farmacológicos de un fármaco como consecuencia de la presencia y/o acción simultánea de otro/s fármaco/s”. Puede consistir: • Una variación de la intensidad/duración del efecto habitual (aumento o disminución). • La aparición de un efecto diferente (terapéutico o tóxico).

  5. CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN FIABILIDAD GRAVEDAD EVIDENCIA RIESGO

  6. CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN FIABILIDAD GRAVEDAD EVIDENCIA RIESGO

  7. CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN FIABILIDAD DOCUMENTACIÓN GRAVEDAD EVIDENCIA RIESGO

  8. CLASIFICACIÓN FIABILIDAD Bien documentadas • En algún Ensayo Clínico publicado o en varios casos clínicos documentados Documentadas • En la ficha técnica del medicamento o en algunos casos clínicos Escasamente documentadas • En uno o dos casos clínicos o en publicaciones en las que se ha producido con otros PA del mismo grupo faramacoterapéutico o con un mecanismo farmacocinético parecido EVIDENCIA

  9. CLASIFICACIÓN GRAVEDAD Grave • Causan un daño o lesión que comprometan la integridad del paciente y generen la necesidad de realizar una intervención quirúrgica para evitar la muerte, hospitalización o anomalías congénitas Moderada • Necesidad de realizar un seguimiento del paciente (modificación de la farmacoterapia, empleo de nuevos fármacos para tratar el PRM, la prolongación de la hospitalización del paciente) Leve • La interacción no causa daño al paciente No determinada • Se desconoce la gravedad y repercusión clínica, no se puede establecer recomendación específica de actuación

  10. CLASIFICACIÓN RIESGO Categoría A • No existen datos que demuestren la interacción a nivel farmacocinético o farmacodinámico No actuar Categoría B • IF con poca evidencia clínica, en principio no se requiere ninguna acción específica Informar Categoría C • IF con evidencia clínica en pocos pacientes  Monitorización de la terapia Categoría D • IF con elevada evidencia clínica en un número elevado de pacientes, monitorización de la terapia intensa Modificación de la terapia Categoría X • IF de riesgo grave. Contraindicadas  Evitar asociación

  11. CLASIFICACIÓN EVIDENCIA Nivel I • Riesgo muy alto. Los efectos a la hospitalización, y ocasionan lesiones irreversibles, fallo del tratamiento y en casos extremos la muerte del paciente. No deben asociarse. Nivel II • Riesgo alto. Los efectos son graves, por falta de eficacia o toxicidad. Se debe modificar la posología de los fármacos implicados y valorar los efectos adversos y/o la eficacia Nivel III • Riesgo medio. Los efectos de la IF son moderados o leves, por falta de eficacia o toxicidad. Se debe modificar la posología de algunos de los fármacos y valorar los efectosadversos y/o la eficacia Nivel IV • Riesgo bajo o leve. Los efectos de la IF se consideran tolerables. No requeriría intervención

  12. CAUSAS SITUACIONES CLÍNICAS PACIENTE FÁRMACO

  13. CAUSAS SITUACIONES CLÍNICAS FÁRMACO • C. fisicoquímicas • C. farmacocinéticas • C. farmacodinámicas • Dosis elevadas • UPP elevada • Margen terapéutico estrecho

  14. CAUSAS SITUACIONES CLÍNICAS PACIENTE • Automedicación • Edad avanzada • E. crónicas de curso inestable • E. dependen ttº farmacológico • Fcos en situaciones clínicas de alto riesgo • Insuficiencia renal y hepática grave • Aparición de enfermedades intercurrentes que requieren un ttº farmacológico nuevo sobre uno ya instaurado

  15. FISICOQUÍMICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS

  16. MECANISMOS MECANISMOS FISICO-QUÍMICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO

  17. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS MECANISMOS FISICOQUÍMICO FISICOQUÍMICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO

  18. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FISICOQUÍMICO “Incompatibilidades fisicoquímicas, producidas fuera del organismo e impiden diluir un fármaco o mezclar dos o más fármacos en la misma solución” Normas generales: • Evitar asociaciones • Mezclar completamente • Minimizar el tiempo entre la asociación y administración • Vigilar la posible aparición de la IF

  19. FARMACEUTICO BUTILESCOPOLNAMINA HALOPERIDOL FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACÉUTICOS “Incompatibilidades fisicoquímicas, producidas fuera del organismo e impiden diluir un fármaco o mezclar dos o más fármacos en la misma solución” Normas generales: Minimizar el tiempo entre la asociación y administración • Evitar asociaciones • Mezclar completamente • Minimizar el tiempo entre la asociación y administración • Vigilar ala posible aparición de la interacción

  20. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS ADME

  21. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MONITORIZACIÓN • Fármacos cuya interacción puede suponer un riesgo para el paciente (fármacos de intervalo terapéutico estrecho) • La efectividad y seguridad de los mismos puede establecerse por la determinación de los valores de concentraciones plasmáticas • Pequeñas variaciones en su Cp puede causar fallo terapéutico o toxicidad. • La monitorización terapéutica permite prever, detectar y en ocasiones evitar interacciones farmacológicas

  22. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS • Modifican la velocidad de absorción o cantidad absorbida • Fármacos de administración en dosis única • Escasa trascendencia clínica • Separando la administración de los fármacos Mecanismos: • Quelación/precipitación • Modificaciones en el pH GTI • Modificaciones en la motilidad GTI • Cambios en el metabolismo intestinal • Alteraciones en la absorción

  23. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Caso clínico: Interacción entre omeprazol y sales de hierro administradas por vía oral • Paciente de 75 años en tratamiento con warfarina para la fibrilación auricular. Presentó una elevación del INR y hematomas tras iniciar tratamiento con gel oral de miconazol para una infección bucal ¿ANTE QUE SITUACIÓN NOS ENCONTRAMOS?

  24. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Caso clínico: Interacción entre omeprazol y sales de hierro administradas por vía oral

  25. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Caso clínico: Interacción entre omeprazol y sales de hierro administradas por vía oral IF por alteración de la ABSORCIÓN con efecto a nivel metabólico • Miconazol bloquea la metabolización de warfarina (R Y S) a nivel del hígado, aumentando las Cp de Warfarina con el consecuente sangrado excesivo • Miconazol gel se ha utiliza por su acción local puede tener efectos a nivel sistémico, presenta potente actividad para bloquear los CYP3A4, CYP2C9, CYPC19 implicadas en el metabolismo de warfarina

  26. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Caso clínico: Interacción entre omeprazol y sales de hierro administradas por vía oral IF por alteración de la ABSORCIÓN con efecto a nivel metabólico SUSPENSIÓN DE WARFARINA MONITORIZACIÓN DEL INR REINICIO CON WARFARINA

  27. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Desplazamiento de la UPP • Fármacos de elevada UPP (90%) • Aumento de la fracción libre y modificaciones en la eliminación del fármaco • Interpretación en la monitorización de fármacos Limitación de la entrada del fármaco en el lugar de acción mediante transporte activo • Proteínas transportadoras (membranas celulares) • Glicoproteína P o MDR1 • Fcos inductores o inhibidores

  28. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Desplazamiento de la UPP • Fármacos de elevada UPP (90%) • Aumento de la fracción libre y modificaciones en la eliminación del fármaco DISTRIBUCIÓN • Interpretación en la monitorización de fármacos Limitación de la entrada del fármaco en el lugar de acción mediante transporte activo • Proteínas transportadoras (membranas celulares) • Glicoproteína P o MDR1 • Inductores o inhibidores

  29. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Inducción enzimática • Disminución de la concentración plasmática del fármaco • Mayor repercusión clínica • Disminución eficacia terapéutica • Fcos inductores o inhibidores de enzimas metabolizadoras • Variaciones interindividuales dependientes de la enzima afectada, dosis y duración de la exposición Inhibición enzimática • Fcos Eliminación misma ruta metabólica • Principal mecanismo implicado en la aparición de RAM • Aumento de la concentración plasmática del fármaco • Aumento eficacia terapéutica • Proceso dosis dependiente • Afecta a las isoenzimas del CYP 450

  30. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS ISOENZIMAS DEL CYP 450

  31. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Caso clínico: Interacción entre rifampicina y tacrólimus • Paciente de 50 años de edad que tras recibir un transplante de células madre hematopoyéticas alogénicas para un síndrome mieolodisplásico, presentó disminución de las concentraciones de tracrólimus tras ser tratada simultáneamente con rifampicina por una tuberculosis pulmonar

  32. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Caso clínico: Interacción entre rifampicina y tacrólimus

  33. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Caso clínico: Interacción entre rifampicina y tacrólimus IF por Inducción Enzimática • Tacrolimus se metaboliza en intestino (Gly P) y el hígado (CYP3A4). La rifampicina aumenta la metabolización de tacrolimus, produciendo pérdida de la efectividad de tacrólimus para prevenir el rechazo del trasplante hepático. En algunos casos, los efectos de tacrolimus pueden disminuir en el plazo de 2 días • Al añadir itraconazol (inhibidor del CYP3A4), fue capaz de mantener concentraciones plasmáticas dentro del rango terapéutico de tacrólimus aún en presencia de rifampicina. • Rifabutina como alternativa terapéutica en ausencia de rifampicina

  34. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Eliminación biliar • Fcos que Inhiben o inducen transportadores de la membrana del hepatocito Eliminación renal • Tres mecanismos: • COMPETICIóN POR LA SECRECION TUBULAR ACTIVA • La administración conjunta de fármacos ácidos/básicos enlentece la eliminación • CAMBIOS EN EL pH URINARIO • Fcos que alcalinizan la orina aumentan eliminación fcos ácidos • Fcos que acidifican la orina aumentan eliminación fcos básicos • CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUINEO RENAL • La inhibición de la síntesis de PGs disminuye la FG y excreción renal, por tanto aumentan las concentraciones séricas.

  35. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS Eliminación biliar • Inhibición o inducción de los transportadores de la membrana del hepatocito ELIMINACIÓN Eliminación renal • Tres mecanismos: • COMPETICIóN POR LA SECRECION TUBULAR ACTIVA • La administración conjunta de fármacos acidos/básicos endentece la eliminación • CAMBIOS EN EL pH URINARIO • Fcos que alcalinizan la orina aumentan eliminación fcos ácidos • Fcos que acidifican la orina aumentan eliminación fcos básicos • CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUINEO RENAL • La inhibición de la síntesis de PGs disminuye la FG y excreción renal, por tanto aumentan las concentraciones séricas.

  36. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACODINÁMICO “Un fármaco determinado causa una alteración en la relación concentración/efecto de otro fármaco cuando se administran conjuntamente” Traducción clínica: • Aditivo: potenciación del efecto • Antagónico: disminución del efecto Mecanismos: • I. a nivel de receptor • I. a nivel del sistema fisiológico • Alteraciones del balance hidroelectrolítico

  37. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACODINÁMICO Caso clínico: Interacción entre linezolid y mirtazapina • Paciente de 72 años de edad al que se le realizó una intervención quirúrgica de colectomía parcial por cáncer de colón, presentó complicaciones postoperatorias con fracaso de sutura y peritonitis posterior, con dolor abdominal y shock séptico, que preciso ingreso e la UCI • Al día 35 de postoperatorio presentó fiebre y se le admisnistró linezolid (600 mh/12h) y se le añadió mirtazapina (30 mg/24h) por su estado de ánimo • 24 h después de iniciar el tratamiento con el antidepresivo, presentó insomnio y confusión. • Durante los 7 días de tratamiento presentó mioclonias en lengua y labios además de taquicardia sinusal (140 lat/min)

  38. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACODINÁMICO Caso clínico: Interacción entre linezolid y mirtazapina

  39. FARMACEUTICO FARMACOCINETICO FARMACODINAMICO MECANISMOS MECANISMOS FARMACODINÁMICO Caso clínico: Interacción entre linezolid y mirtazapina IF a nivel de receptores: Síndrome serotoninérgico • Ambos fármacos dan lugar a un incremento de los niveles de serotonina por dos mecanismos diferentes: • Linezolid: inhibidor débil de la Ez MAO • Mirtazapina: inhibidor de la recaptación de serotonina • Evitar asociación, salvo que se disponga de medios para realizar monotorización del paciente (PA) • En caso de necesitar antibioticoterapia se recomienda reservar linezolid como última opción, tras la suspensión del antidepresivo (pasados 14 días) ya que el SSN puede aparecer retrasado en el tiempo TRAS LA SUSPENSIÓN DE AMBOS FÁRMACOS A LAS 72 H SE RESOLVIERON LOS SÍNTOMAS EXCEPTO LA TAQUICARDIA SINUSAL QUE SE RESOLVIÓ A LOS 14 DÍAS

  40. MECANISMOS SECUENCIA TEMPORAL Permite establecer el momento más adecuado para la monitorización de la IF • Momento de la aparición de la interacción • Momento en que presenta el máximo efecto de la interacción • Momento en el que el paciente experimenta la interacción como una RAM • Tiempo necesario para que aparezcan los efectos de la interacción Ayuda a reducir las posibilidades de la aparición de una RAM, evaluar su magnitud y controlar sus consecuencias

  41. ACTITUD TERAPÉUTICA ACTITUD TERAPÉUTICA A TOMAR • Beneficio que espera con la asociación • Gravedad y frecuencia • Características del paciente y su entorno Recomendaciones • Si existen alternativas igual de eficaces, elegir la más segura La decisión de asociar dos o mas medicamentos se basa en la evidencia disponible en el momento de la toma de decisión • Evitar la prescripción de fármacos que induzcan o inhiban significativamente los isoEz • Prescribir fármacos que se eliminen por varias vías metabólicas • Controlar las concentraciones plasmáticas del fármaco objeto de la interacción

  42. Evidencia FUENTES DE INFORMACIÓN • Bases de datos Imposibilidad de conocer todas las IF descritas: es necesario conocer de que fuentes de información disponemos y la calidad • Pirámide de Haynes

  43. Evidencia FUENTES DE INFORMACIÓN • Bases de datos

  44. Evidencia FUENTES DE INFORMACIÓN • Bases de datos

  45. Evidencia FUENTES DE INFORMACIÓN • Bases de datos

  46. Evidencia FUENTES DE INFORMACIÓN • Bases de datos

  47. Evidencia FUENTES DE INFORMACIÓN • Bases de datos

  48. Evidencia FUENTES DE INFORMACIÓN • Bases de datos

  49. Evidencia FUENTES DE INFORMACIÓN • Bases de datos

  50. SERVICIO DE FARMACIA GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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