Prendere in carico La MG tra nosografia e bisogni

1. CSeRMEG XXI Congresso 23-24 ottobre 2009 Costermano del Garda (VR) Prendere in caricoLa MG tra nosografia e bisogni Massimo Tombesi

2. Il percorso della MG • La MG italiana ha migliorato molto, nell’arco di 30 anni, la sua capacità di utilizzare le conoscenze scientifiche e leggerle criticamente • Ma non ha prodotto molti riferimenti fondati sulla sua esperienza originale • (ci sono però 12 anni di “storie” su Occhio Clinico, uniche ed originali, poco categorizzabili, come è sempre la cura degli individui) • Nella pratica, dalla divaricazione tra conoscenza e performance, emerge il Medico di Medicina Generale come “uno che crede di fare un altro lavoro” XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

3. Conoscenza e performance • Il gap tra teoria (le conoscenze, l’EBM, le linee guida, ecc.) e la pratica ha prodotto nella MG: • una sensazione di “caduta”: le performance non sono mai quelle attese o che si pensa siano dovute; la gestione delle patologie non è mai sistematica, come da linee guida • il tentativo di adeguarsi, che si rivela poco fruttuoso (i gap persistono) e a volte rende difficile il rapporto con i pazienti, che si aspettano altro • modelli professionali (percorsi diagnostico-terapeutici, valutazioni di qualità, incentivi) centrati sulle patologie • Molta (troppa?) “formazione” pure centrata sulle patologie, le linee guida, i percorsi, “il ruolo del MMG su …” XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

4. La specializzazione • La specializzazione nasce, sul piano della conoscenza, come necessità di approfondimento, e sul piano della pratica come risposta all’alto rischio, al paziente difficile, complicato • L’approccio specialistico alle patologie croniche è sistematico e “verticale” (esclude tutto il resto, semmai demandato ad un altro specialista) • Lo specialista è necessario quando centrarsi sulla patologia è prioritario (criticità, difficoltà diagnostica o terapeutica) • Una corrente di pensiero attribuisce agli infermieri, in ospedale, la gestione degli aspetti extra-clinici e della relazione “umana” col paziente (la complessità si risolve come somma di “semplicità”) XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

5. Le linee guida • Un prodotto dell’approccio specialistico “verticale” e sistematico sono le linee-guida sulle patologie o su condizioni di rischio (diabete, ipertensione, BPCO) • E’ necessario (e possibile) seguirle per ogni paziente affetto dalla patologia? Quanto sono fondate? Quanto sono rappresentativi dei nostri pazienti gli studi su cui si basano? • I criteri diagnostici delle patologie sono sempre più estesi (abbassamento delle soglie diagnostiche), le prevalenze si dilatano e aumentano i “malati che non sanno di esserlo” (!) • Gli interventi (diagnosi, terapie, monitoraggi) si dilatano per coprire fasi precoci delle patologie che non sempre evolvono verso malattie (“prevenire è meglio che curare”, ma quali NNT sono accettabili?) XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

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8. Gli esempi più facili da fare • Ipertensione • Ci sono ben pochi dati sull’ipertensione lieve nei soggetti giovani, fascia importante di “preoccupati sani” • Le linee guida indicano numerosi accertamenti da praticare, ma un set ridotto è equivalente • Diabete • l’emoglobina glicata è diventato l’indicatore principale di adeguatezza del trattamento, ma la sua riduzione ha meno importanza al crescere dell’età • Il controllo glicemico “ottimale” ha mostrato rischi maggiori dei benefici e non riduce gli eventi cardiovascolari • Con l’abbassamento della soglia diagnostica a 126 mg% abbiamo molti diabetici ben controllati senza terapia (ma da monitorare sempre strettamente) XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

9. Gli esempi più facili da fare • BPCO • prevalenze fino al 16% (rilevate con spirometria); molti stadi “lieve” e “moderato”, in soggetti anziani (la maggioranza), sono diagnosi irrilevanti e senza indicazioni terapeutiche specifiche • Depressione • Una epidemia di diagnosi: riportate prevalenze enormi, incluse le depressioni minori e “sottosoglia” • L’effetto dei farmaci sulle forma minori è incerto (abbiamo una ricerca in corso) • La depressione come realtà “biologica” è divenuta sinonimo di “oggetto di terapia farmacologica” (la parola, il supporto, le psicoterapie, non sono biologia?) XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

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11. Disease-mongering • Gli interessi commerciali sottostanti al “disease-mongering” sono sinergici alla medicina difensiva, ma la promuovono anche • Entrambi sono alla base dello stesso fenomeno di medicalizzazione di massa • La difesa del paziente da interventi inutili o dannosi fa parte della presa in carico che solo la MG (alcuni MMG…) si ostinano a praticare • Ma sempre più spesso, paradossalmente, sono i pazienti a non essere più “orientati a se stessi” • la perdita della capacità di autodefinirsi porta alla ricerca di “diagnosi” che definiscano • il MMG orientato alle persone rischia di proporre un “prodotto” che non va più di moda XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

12. La nosografia • Anche in ambito strettamente clinico, la definizione nosografica (diagnosi) spesso non identifica categorie omogenee di pazienti, venendo meno alla sua prima ragione • Pazienti con la medesima condizione necessitano di interventi diversi o non ne hanno affatto bisogno • La classificazione in “stadi” amplia le popolazioni ritenute a rischio, da trattare, sorvegliare, delegare • L’abbassamento delle soglie diagnostiche per le condizioni di rischio ha aggravato le disomogeneità • Quanti trattamenti e monitoraggi sono davvero necessari? XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

13. I PDT orientati alle patologie • Diversi percorsi diagnostico-terapeutici sviluppati localmente per i MMG propongono i medesimi indicatori per tutti, con poche eccezioni • Questo orienta pesantemente l’attività del MMG e le sue limitate risorse verso compiti e modalità assistenziali centrate sulla patologia (ospedalizzazione del territorio) • Non vi sono indicatori di qualità coerenti con le specificità assistenziali della MG (informazione, provvedimenti non farmacologici, istruzione, non-compliance, diseguaglianze e molto altro) • In UK, a 6 anni dal New Contract non abbiamo ancora dati sugli esiti (sarà interessante vederli), ma intanto gli indicatori sono divenuti obiettivi nella pratica (si parla di aumentarli) XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

14. Indicatori di qualità fondati sulla nosografia • Gli indicatori di qualità fondati sulla nosografia e sulle linee guida (più o meno EBM) rappresentano • La resa della qualità alla (presunta) EBM (in questo caso, uno dei due concetti è superfluo) • La rinuncia della MG ad affermare le sue specificità professionali (dove sono “indicatori” prodotti dalla MG?) • La messa in ombra delle differenze XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

15. Definizioni • La definizione nosografica del paziente è di certo un indicatore importante dei suoi bisogni, tuttavia: • risulta in molti casi collegata a raccomandazioni medicalizzanti ed eccessive, di efficacia incerta, poco praticabili e che conducono alla delega • i bisogni – di competenza pertinente alla MG – non sono identificati dalla sola diagnosi • piani e percorsi diagnostico-terapeutici centrati sulla diagnosi rischiano di mettere in ombra la presa in carico a più ampio raggio che i MMG effettuano (“un altro lavoro”) XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

16. Il paziente si autodefinisce • Il paziente viene definito come tale con criteri nosografici • classificato come affetto da una patologia, e con ciò si affermano due identità: il medico che definisce e il paziente che viene definito • A sua volta, la patologia definisce automaticamente il trattamento • Tuttavia il paziente (l’unico che può avere una vera visione “olistica”) si autodefinisce nel descrivere la sua infermità • i suoi bisogni (inclusi quelli non espressi) possono essere identificati e descritti, anche al di fuori della nosografia • Con ciò anche il medico, nel suo ruolo, viene ridefinito XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

17. L’autodefinizione del paziente, oppure la descrizione dei suoi bisogni derivati da condizioni sociali, mentali, psicologiche, o di orientamento e supporto, fanno della “presa in carico” il piano di lavoro del MMG, più che non la sua appartenenza ad una condizione nosografica • Ammettere la legittimità di autodefinizione da parte del paziente, riporta al centro la sua unicità • Tutto ciò è una presa d’atto, non implica un disvalore della nosografia, che rimane strumento essenziale per la cura XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

18. Nosografia e bisogni • Nosografia (la patologie) • Bisogni (espressi o meno, ma reali: le necessità dei pazienti, i modi in cui il MMG se ne fa carico, la sua responsabilità, ma anche i limiti) • Non una contrapposizione(i bisogni sono anche correlati alle patologie), • ma diversi punti di vista (è normale quando si parla di Medicina Generale) XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

19. Cosa sono i “bisogni”? • Concetto non ben definibile in astratto e in modo preciso, ma ben percepibile ed esercitato dalla MG • Tutto ciò che è correlato alla salute ma non trova completo riscontro nella definizione della patologia e nella sua terapia (fattori di “contesto”) • gli effetti che la patologia produce nel paziente, che interferiscono con la sua vita e che richiedono interventi a margine della terapia • L’incertezza rilevante (o le domande emergenti dalle conoscenze attuali) che rimandano alla ricerca come setting assistenziale (altrimenti non si potrebbe parlare di presa in carico) • L’oggetto di intervento del MMG in quanto interfaccia tra la scienza e le persone: • il MMG che “parla due linguaggi”, • ma anche che “agisce” diversi ruoli • Più facile da descrivere in forma di storie che da definire XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

20. Il MMG si occupa di aspetti non solo clinici dei problemi presentati dai pazienti • Aspetti psicologici, sociali, diseguaglianze, fragilità, comorbidità, che influiscono sempre sulla gestione clinica del paziente, e perciò bisogna tenerne conto • Il MG viene consultato anche da persone sane • a rischio o meno; per informazioni, consigli, per ricomporre la frammentazione di altri interventi … • La presa in carico del paziente (e dell’assistito) è quindi ad ampio spettro • L’incertezza, i bisogni inevasi, rimandano invece alla ricerca (un altro modo di presa in carico!) XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

21. i bisogni • Fattori psicologici, sociali, familiari, condizioni di svantaggio economico o culturale, logistico, che creano ostacolo o complicano la cura • Necessità assistenziali dei pazienti che richiedono azioni da parte del MMG o di altri per rendere effettivo il percorso diagnostico, terapeutico e di follow up (coordinamento, gestione, contatti, informazioni …) • Condizioni non ben definibili in termini di patologia: “fragilità” nell’anziano, condizioni di disagio complesse con motivazioni anche extra-cliniche, ecc. • Bisogni di informazione e orientamento sull’uso di servizi, consulenze, terapie • Le necessità del paziente di stabilire un buon equilibrio ed adattamento a seguito della malattia: rassicurazione, reazioni di ansia o depressione, bisogno di “affidarsi”, di coping XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

22. La presa in carico • Nell’insieme, e accanto alla gestione clinica, lavorare sui bisogni – oggettivi e soggettivi – identifica la “presa in carico” del paziente • Un aspetto poco esplicitato del lavoro del MMG • Il tessuto connettivo delle cure mediche • Qualcosa che la ospedalizzazione del territorio metterebbe in ombra • Con la ricerca, la presa in carico va oltre il singolo paziente • Anche l’organizzazione e suddivisione del lavoro è un modo di facilitare la presa in carico collettiva, purché non sia una inutile frammentazione assistenziale XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

23. Le ragioni della Medicina Generale sono anche (o soprattutto?) nella distanza tra la definizione nosografica del paziente e i suoi bisogni nella vita reale • La continuità assistenziale garantita dal MMG è l’espressione principale di questa distanza, in quanto riempie i gap tra gli interventi medici/sanitari • Gli interventi “si fanno”, il MMG “c’è” XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

24. La popolazione assistita: uno sguardo non nosografico • La popolazione assistita si può anche descrivere in termini di bisogno di presa in carico (con ciò che ne consegue in termini di impegno, risorse, priorità): • la routine quotidiana, il “banale”, ciò che può nascondere ad uno sguardo non attento • l’informazione, la persona disorientata/preoccupata • i pazienti a rischio: basso, medio, alto (prevenzione secondaria, fasi di scompenso/instabilità di patologie croniche) • i “non attenders”, i “non complianti”, le diseguaglianze • la sofferenza attuale (dolore, invalidità, depressione …) • le comorbidità, la fragilità (anziani, ma non solo) • il paziente terminale XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

25. Ci sono pericoli? Foto M. Tombesi, 2009 Autoreferenzialità? Retorica? Stereotipi romantici? XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

26. “Il modello biopsicosociale della medicina solleva il problema dello status professionale dei medici. Allo stato attuale, poiché i medici ricevono un’educazione adeguata soltanto al trattamento dei problemi di natura fisiologica e biochimica, un problema dovrebbe prima essere identificato come di natura fisiologica e biochimica e poi essere assegnato a coloro che appartengono alla corporazione dei medici.” Azzone GF. Bioetica, anno X n°1 XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

27. Che fondamenti ha per un medico l’intervento su aspetti che travalicano i fondamenti scientifici della professione a cui è stato formato ed abilitato (cioè giuridicamente legittimato ad operare)? • Dove sta scritto che la nosografia è insufficiente a descrivere l’agenda di un medico? XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

28. La sofferenza XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

29. Sin dalle più antiche origini, l’oggetto della medicina è sempre stato la sofferenza, non le patologie • Lo sviluppo scientifico successivo ha portato ad identificare, descrivere e classificare patologie, sulla base di quel mandato • Non si può quindi sostenere ora che l’oggetto della professione medica sia divenuto qualcosa di diverso XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

30. Il paziente si autodescrive • Nel momento in cui si riconoscono una descrizione di sintomi e l’evidenza di segni riconducendoli ad una entità nosografica (processo diagnostico) si compie un’operazione scientifica • Nel momento in cui si riconosce al paziente non solo la capacità, ma anche la pertinenza e legittimità di autodescriversi - in un contesto professionale con fondamenti scientifici - ci si trova di fronte ad una sfida: • fare di questo riconoscimento di capacità e legittimità non solo una azione di "tolleranza“, “empatia” o buona educazione nei confronti della persona malata, ma la base di una prassi fondata (anche) sull’autodefinizione e il riconoscimento di bisogni XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

31. Verso altri ambiti da esplorare: • La MG centrata sul paziente in un’epoca in cui le persone sono progressivamente sempre più centrate sulle patologie • Il MMG “fuori mercato”, e l’industria della salute: un prodotto non più di moda? • Lo sguardo generalista in una cultura dello specialismo • L’informazione: necessaria, fuorviante, impossibile XXI Congresso CSeRMEG 23-24 ottobre 2009

32. Buona pandemia a tutti!