MÉTODO

1. MÉTODO CIENTIFICOAMOSTRACONCLUSÃO SOBRE A POPULAÇÃO(ASSOCIAÇÃO)CONCLUSÃO APOIADA POR UMA TEORIA CIENTÍFICACAUSA

2. MÉTODO O MÉTODO EM QUALQUER DISCIPLINA CIENTÍFICA INCLUI: MODO DE RACIOCINAR CONJUNTO DE ESTRATÉGIA DE INVESTIGAÇÃO. REPERTÓRIO DE TÉCNICAS DE ANÁLISE ADEQUADAS AO OBJETO DA PESQUISA.

3. CONHECIMENTO CIENTÍFICO EPISTEMOLOGIA INDUÇÃO:Teorias gerais elaboradas a partir da observação DEDUÇÃO:Elaboração de teorias gerais ou partindo destas testá-las a partir da observação CAUSALIDADE CAUSA-EFEITO = DOENÇA POSTULADOS DE KOCH R. KOCH – (1.890) (Inf. Bacterianas)

4. POSTULADOS DE KOCH • Presença do agente em todos os casos de doença • Ausência de achados circunstânciais (Agente sempre patógeno) • Isolamento do agente em cultura pura a partir de um caso • Persistência da patogenicidade depois de múltiplos repicagens • (Reprodutibilidade da doença)

5. POSTULADOS DE KOCH • LIMITAÇÕES (1948) • Não são aplicáveis a toda as bactérias • Não são aplicáveis a virus, fungos e parasitas • Não atendem as noções de portador assintomático, espectro biológico da doença, princípios epidemiológicos de uma relação casual, prova imunológica, prevenção por apressão do fator, causas múltiplas (rede de causas) rede de consequências, reativação de agentes lentos, causas de determinadas doenças imunológicos com causas.

6. CAUSAS DEL CÓLERA Efeitos das toxinas do bacilo da colera nas celulas da parede Exposição a água contaminada Fatores genéticos Desnutrição AUMENTO DA SUSCEPTIBILIDADE INGESTÃO DO VIBRIÃO COLERA COLERA Confinamento Pobreza Fatores de risco para a cólera Mecanismo da cólera

7. CAUSAS DE LA TUBERCULOSE Invasão dos tecidos Exposição a bactéria Fatores genéticos Desnutrição HOSPEDEIRO SUSCEPTÍVEL INFECÇÃO TUBERCULOSE Confinamento Pobreza Fatores de risco para a tuberculose Mecanismo da tuberculose

8. Natural Selection of metabolic adaption to staarvation Social pressures Industrial society Hereditary factory Obesity Personaly and emotional stress Cigarette smoking Lack of exercise Dietary excesses in Saturated tat, cholesterol, calories, salt Thrombolic tendency Coronary artery distribuition Diabetes of carbohydrate intolerance Hypenipidemia Hupertensor Increased catecholamines Significat coronary atherosclerosis Myocardial susceptibily Deficiency in Collateral cirulation Coronary y occlusion Myocardial Infarction

9. POSTULADOS DE EVANS (1976) • A prevalência da doença deve ser significativamente mais alta nos expostos a causa hipotética que nos controles não expostos. • A exposição a causa suspeita deve ser mais freqüente entre aqueles com a doença que entre os controles sem a doença • A incidência da doença dever ter significativamente mais alta nos expostos que nos não expostos, e possível de ser demonstrada em estudos prospectivos. • A doença deve ter ocorrido após a exposição ao hipotético agente causal com período de incubação compatível com a manifestação da doença

10. Postulados de Evans • O aspecto de resposta dão hospedeiro após a exposição deve seguir um gradiente biológico do leve para o severo. • A resposta mensurável do hospedeiro a causa hipotética deve ter alta probabilidade de não ocorrer sem exposição a esta ou aumenta significativamente com esta exposição, e o padrão de resposta não deve ser comum em pessoas não exposta. • Na produção experimental doença em animais ou humanos aproximadamente expostos deve ocorrer mais freqüentemente nestes que nos controles não expostos. Considerando que esta experiência pode ser feita com voluntários, produzida em laboratório ou apresentar-se como ocorrência natural de exposição.

11. Postulados de Evans • Eliminando a causa hipotética deve ocorrer um declínio na incidência da doença. • Prevenção ou diminuição da exposição do hospedeiro a suposta causa deve diminuir ou eliminar a doença. • A relação causa; efeito deve ter sentido biológico e epidemiológico.

12. RISCO É a probabilidade dos membros de uma determinada população desenvolverem uma dada doença ou evento relacionado à saúde em um período de tempo. FATOR DE RISCO Atributo de um grupo que apresenta maior incidência de uma dada patologia, em comparação com outros grupos populacionais, definidos pela ausência ou menor dosagem de tal característica. MARCADOR DE RISCO Atributos inevitáveis

13. 1 DELIMITAÇÃO DO PROBLEMA 2 FORMULAÇÃO DA HIPOTESE Etapas de uma investigação 3 VERIFICAÇÃO DA HIPOTESE APLICAÇÃO PRATICA

14. FORMULAÇÃO DA HIPÓTESE • Hipótese são conjeturas com as quais se procura explicar, por tentativa, fenômenos ocorridos ou ocorrentes,devem: • 1 - Afirmar relações entre variáveis • 2 - Ser abertas a validação

15. Modos de suspeitar de relação causal entre dois eventos e auxiliar a formulação de hipóteses • 1. Comparações entre subgrupos da população • 2. Comparações geográficas • 3. Comparações de séries temporais • 4. Investigação de casos • 5. Achados laboratoriais • 6. Lógica dedutiva • 7. Descobertas ao acaso

16. Elementos de uma Hipótese 1. A população - ou seja, as características das pessoas às quais a hipótese se aplica 2. A exposição (a causa hipotética) 3. A doença ( ou outro efeito) 4. A relação dose-resposta, isto é, o tanto de causa necessário para produzir o efeito. 5. A relação tempo-resposta, ou seja, o período entre exposição e aparecimento da doença

17. PRINCÍPIOS DE MILLS PARA FORMULAÇÃO DA HIPÓTESES • Diferença • Semelhança • Concomitância • Resíduo • Analogia

18. RACIOCÍNIO EPIDEMIOLÓGICO • MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO • ETAPAS DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO • 1 – Descrição • 2 - Formulação de hipótese • 3 - Comprovação da Hipótese • 4 - Interpretação dos Resultados

19. Etapas do métodoEpidemiológico • Iª Etapa: Descrição Descrição da distribuição em termos de freqüências, das condições de saúde e da ocorrência da doença em diferentes populações ou em diferente grupos, de uma mesma população, ou em tempos diferentes para uma mesma população.

20. Etapas do métodoEpidemiológico II Etapa: Formulação de Hipótese • Método da diferença • Método da concordância • Método da variação concomitante • Método do resíduo • Método da analogia

21. Etapas do métodoEpidemiológico • III Etapa: Comprovação da Hipótese • Estudos experimentais • Ensaios Clínicos • Estudos de Intervenção (Quase experimentais) • Estudos observacionais • Caso controle • Corte

22. Etapas do métodoEpidemiológico • III Etapa: Comprovação da Hipótese • Estudos experimentais • Ensaios Clínicos • Pesquisas Clínicas • Estudos observacionais Caso controle Coorte

23. Etapas do métodoEpidemiológico • IV Etapa: Interpretação dos Resultados • Devem demonstrar a consciência que o pesquisador tem os limites e alcance do seu trabalho, especialmente na relação do contexto em que se produz a pesquisa.

24. TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS • Estudos Observacionais • Observação científica de eventos e mudanças na população, cuja ocorrência está fora de controle. • Estudos de Intervenção • Estudos nos quais ocorre a manipulação da população mediante a introdução ou supressão de fatores e subseqüente medida dos resultados decorrentes

25. TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS • Estudos Transversais • Estudos epidemiológicos no qual o fator e o efeito são observados no mesmo momento histórico. • Transversais, Seccionais, Prevalência • Medem a ação do suposto determinante e o respectivo efeito no mesmo momento.

26. ESTUDOS TRANSVERSAIS • MÉTODO: • Inquérito Epidemiológico • Levantamento Epidemiológico • ANÁLISE • Medidas de Ocorrência: Prevalência • Medidas de Associação Proporcionalidade: Razão de prevalência • Diferença de prevalência • Medidas Significância Estatística: • Teste de diferença de proporções

27. TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS • Estudos Observacionais Longitudinais • Estudos nos quais causa e efeito são considerados em momentos históricos sucessivos. • Estudos de Coorte • Estabelecem-se grupos de expostos e não expostos, acompanhados, compara-se a ocorrência do agravo entre eles. • Estudos de Caso e Controle • Compara-se a presença do fator em estudo, entre grupos atingidos e não atingidos.

28. O Delineamento de Estudos de Coorte SI M E X P O S T O S PESSOAS EM RISCO NAO T E M P O SIM Não Expostos NÃO

29. MEDIDAS DE EFEITO • EXPRESSÃO DEFINIÇÃO Risco Atribuível (Diferença de risco) RA = Ie – Ine Risco Relativo (Razão de risco) RR = I E Ine Risco Atribuível na população Rap = RA x P Fap = Rap I t Fração Atribuível na população

30. CLASSIFICAÇÃO DA INTENSIDADE DO RISCO EM RELAÇÃO AO COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA CRITÉRIO DE JICK RISCO INCIDÊNCIA POPULAÇÃO EXPOSTA Alto 1/200 Médio 1/10.000 Baixo Risco menor que 1/10.000 JICK, H. ADVERSE DRUG REACTIONS SPRING VERLAGG NEW YORK, 1986

31. Controlled study of inhaled Pentamidine for prumary Controlled study of inhaled Pentamidine for prumary prevention of pneumoonia Pneumocystis Carinili prevention of pneumoonia Pneumocystis Carinili PPC Inalação de pentamitidina Atingidos Não atingidos Total Expostos 8 85 93 Não 23 62 85 expostos Total 31 147 178 Fonte: Hurwitz, Barret, Bregman, et al., 1987 8 = 0,086%, isto é, 8,6% dos expostos contraíram PPC. I = e 93 23 = 0,271%, isto é, 27,1% dos não expostos contraíram PPC. I = o 85 RR = - I I = 0,086 – 0,271 = -0,185 = -18,5%, isto é, a PPC seria evitada em 18,5 de e o cada 100 pessoas/ano se fosse realizada a inalação. [0,151; 0,677] IC = rr

32. O Delineamento de Estudos de Caso Controle Exposição A Fator de Risco Doença Sim Sim: Casos Não Sim Não: Controles Não Tempo Coleta de Dados

33. Public health service study of Reye´s syndrome and medication: Report of the main study Síndrome de Reye Uso de Salicilato Caso Controle Total Usou 26 53 79 Não usou 1 87 88 Total 27 140 167 Fonte: Hurwitz, Barret, Bregman, et al., 1987 RR = = = 42,68 26 x 87 2662 1 x 53 53 [7,956;228,957] ICRR =

34. Vantagens e desvantagens dos estudos analíticos epidemiológicos TIPO DE ESTUDO VANTAGENS DESVANTAGENS Retrospectiva Fácil execução; Curta duração; Baixo custo; Aplicável a doenças raras de baixa incidência; Permite a varre de muitos fatores Reprodutibilidade; Dificuldade na seleção dos controles; As informações originadas são incompletas Má memória das informações Os casos não são escolhidos aleatoriamente; eles se impõem Prospectivo Permite o cálculo dos coeficientes de incidência e do risco relativo O estudo pode ser bem planejado; Pode evidenciar associações contra doenças Custo elevado; Extensa duração Elevado número de indivíduos acompanhados; Modificações na composição dos grupos selecionados; Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho; Perda do acompanhamento, com modificação na composição do grupos iniciais Menor risco de conclusões falsas ou inexatas

35. TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS • Estudos de Intervenção • Estudos nos quais ocorre a manipulação da população mediante a introdução ou supressão de fatores e subsequente medida dos resultados decorrentes. • Experimentais • Estudo em que todas as condições estão sob controle do pesquisador. • Estudos quase experimentais • Não há aleatoriedade na distribuição dos indivíduos. Porém as circunstâncias do desenvolvimento dos fenômeno permitem a análise como se fora experimental.

36. Interpretação de Resultados Estudos epidemiológicos Ausente Associação Estatistica Não associação Presente Presente Viés (bias) Associação Espuria Ausente Não satisfeito Critérios de Causalidade Associação não Causal Satisfeito Associação Causal

37. QUE É CONFUNDIMENTO (INTERVENIÊNCIA) • É uma situação em que a associação entre um fator e o resultado está distorcido pela presença de uma outra variável. • VARIÁVEL DE CONFUNDIMENTO • Ligada ao fator de risco • Ligada à exposição ou característica • Não representar elo na cadeia causal

38. Estratégias para Controle de Variáveis Intervenientes • 1. No desenho • Restrição • Pareamento • Alocação Aleatória • 2. Na análise • Estratificação • Ajuste • Univariado • Multivariado

39. INFERÊNCIA CAUSAL - CRITÉRIOS DE HILL • (Hill - 1965) • Força: Razão entre as incidências em expostos e não expostos. • Consistência: Observação repetida de uma mesma associação em diversos estudos. • Especificidade: Uma causa produz um único efeito.

40. INFERÊNCIA CAUSAL CRITÉRIOS DE HILL • Seqüência Temporal: A causa tem que proceder o efeito. • Gradiente Biológico: Refere-se a presença de uma curva dose-resposta. • Plausibilidade: Existência de concordância com conhecimento biológicos anteriores.

41. INFERÊNCIA CAUSAL CRITÉRIOS DE HILL • Coerência: Uma interpretação de causa e efeito para uma associação não deve entrar em conflito com o que se sabe da história natural e da biologia da doença. • Evidência Experimental: Poucas vezes pode-se obter em populações humanas. • Analogia: Se um fármaco pode causar malformações congênitas, possivelmente outro também poderá fazê-lo.

42. Principais Métodos para Determinação de Causalidade de RAM 1. JULGAMENTO GLOBAL Kramer, MS: Assessing Causality of adverse reactions: Global instrpséction and its limitation Drug Info 1/20:433, 1996. Lane, DA: A probabilistic View of Causality Assesment. Drug Inf 1/18:323, 1984.

43. Principais Métodos para Determinação de Causalidade de RAM • 2. ALGORITMOS COM JULGAMENTOS VERBAIS • Karseh, FE, Lasagna, L: Toward the operational identification of adverse reation, Int. J. Clin, Pharmacol 24:559, 1989. • Irey, NS: Diagnostic problems in drug-induced diseases. Vol.4, Elsevier Sciense publishers, Amsterdam, 1972.

44. Principais Métodos para Determinação de Causalidade de RAM • 3.ALGORITMOS COM JULGAMENTOS TRANSFORMADOS EM SCORES • Venulet, et al - Up Dating of a method of causality assement of drug reaction. Academic press London, 1982. • Begaud, B, et al. Unexpected or toxic drug reaction assesment ( imputation) Actualization of method used in France. Therapie. 40:111. 1985 • Kremer et al. Na algarithm for the operation assesment of adverse drug raction. Backgrounde, desoription, and instruction for vsc. JAMA 242-623, 1979

45. Sumário das categorias de informação no método de Kramer et al determinação de causalidade de RAM Eixos Categorias de Informação Nº de Questões Conteúdos Gerais I Experiência prévia com a droga 4 Literatura ou Informação registrada suportando associação II Etiologia alternativas 9 Caráter, freqüência do evento, doença X droga III Cronologia dos eventos 4 Cronologia consistente IV Níveis da droga, evidência de overdose 6 Níveis sanguíneos, outros resultados relevantes V Descontinuidade 23 Todos aspectos da cronologia, resultados VI Reintrodução 10 Todos os eventos da resposta 6 a 7 Definida 0/não relacionada

46. MÉTODOS PROBABILÍSTICOS • FUNDAMENTADOS NO TEOREMAS DA BAYES • Probabilidade de um evento ocorrer na presença da droga • X • Probabilidade do evento ocorrer na ausência da droga • A probabilidade é estimada através do exame dos componentes do caso: • História • Cronologia • Características • Descontinuidade e seus componentes ligados ao tempo • Reintrodução • Caso/Controle • Coortes

47. Evolução dos Métodos de Determinações de Causalidade • Número significativo de notificação • Avaliação global por especialistas • Escala qualitativa de probabilidade (definida, provável, possível, duvidosa, não relacionada). • Tábuas de decisão ou algoritmos. • Métodos probabilísticos.

48. “Todo trabalho científico é incompleto - seja observacional ou experimental. Todo trabalho científico é susceptível de ser invalidado ou modificado pelo avanço do conhecimento. Ele não nos confere a liberdade de ignorar o conhecimento que já temos ou deixar de agir com base nesse. (Hill - 1965)

49. EXERCÍCIO -1 Um estudo de coorte prospectivo foi realizado para verificar a relação entre uso de vitamina A em idosos e quedas noturnas. Foram estudadas 400 pessoas, com 65 anos ou mais, usando vitamina A,comparadas com 400 pessoas da mesma idade que não faziam uso de vitamina A. Após um ano de acompanhamento,20 usuários de Vitamina A e 80 não usuários sofreram quedas no período noturno . O risco atribuível, foi: A-0,05 B-0,10 C-0,15 R=C 0,15 ou15% D-0,20 E-0,50

50. Num estudo de vigilância pós-comercialização para avaliar o risco de erupção cutânea em usuários de um novo antibiótico, foram identificados no cadastro de uma instituição de saúde 2194 usuários do novo antibiótico e 12.161 não usuários. Entre os usuários ocorreram 28 casos e entre os não usuários 53 casos. Faça o cálculo do ODDS RATIO e diga se existe e qual é a chance de um usuário do novo antibiótico desenvolver uma erupção cutânea? .