PiCCO ... ...Simpel – Sicher – Schnell – Spezifisch

1. Philips PiCCO Modul PiCCO-Technologie PiCCO... ...Simpel – Sicher – Schnell – Spezifisch

2. Inhalt • Die PiCCO-Technologie – Was ist das?......................................................................... • Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie?............................................................ • Wie funktioniert die PiCCO-Technologie?...................................................................... • Praktische Anwendung der PiCCO-Technologie........................................................... • Welche Einmalartikel werden benötigt?......................................................................... • Literaturangaben……………..……………………………………………………………….. • 7. Kontaktadressen............................................................................................................ 3 4 6 19 22 24 25

3. -∆T -∆T t t 1. Die PiCCO-Technologie – Was ist das? • Die PiCCO Technologie ist eine einzigartige Kombination zweier Methoden zum erweiterten hämodynamischen und volumetrischen Patientenmanagement. • Bei der Mehrzahl der Patienten kann dadurch auf einen Rechtsherzkatheter verzichtet werden. a. Transpulmonale Thermodilution b. Arterielle Pulskontur-Analyse Siehe auch S. 8 Siehe auch S. 16

4. 2. Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie? Die PiCCO-Technologie misst folgende Haupt-Parameter: • Thermodilutions-Parameter: • Herzzeitvolumen HZV • Globales enddiastolisches Volumen GEDV • Intrathorakales Blutvolumen ITBV • Extravasales Lungenwasser EVLW • Kontinuierliche Pulskontur-Analyse Parameter: • Pulskontur-Herzzeitvolumen kHZV • Systemischer vaskulärer Widerstand SVR • Schlagvolumen Variation SVV

5. 2. Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie? • Geringe Invasivität - Nur zentralvenöser und arterieller Zugang erforderlich - Kein Rechtsherzkatheter notwendig - Auch bei Kleinkindern anwendbar • Geringerer Zeitaufwand - Kann innerhalb von Minuten installiert werden • Dynamische, kontinuierl. Messung - Herzzeitvolumen, Nachlast und Volumenreagibilität werden Schlag für Schlag gemessen • Kein Röntgen-Thorax- um die Position des Katheters zu überprüfen • Kostengünstig -Günstiger als die Messung mit einem pulmonalarteriellen Katheter - Arterieller PiCCO Katheter kann 10 Tage und länger liegen bleiben - Potential Intensivpflegetage und –kosten einzusparen • Spezifischere Parameter - PiCCO Parameter sind leicht zu handhaben und zu interpretieren, auch von weniger erfahrenem Personal • Extravasales Lungenwasser - Ein Lungenödem kann am Krankenbett ausgeschlossen oder quantifiziert werden

6. Zentraler Venenkatheter (z.B. für die Verabreichung von vasoaktiven Substanzen) Arterieller Katheter (genaue Messung des arteriellen Drucks, Blutgas ...) 3. Wie funktioniert die PiCCO-Technologie? • Bei den meisten hämodynamisch instabilen und/oder schwer hypoxämischen Patienten liegt bereits ein: • Für die PiCCO-Technologie benötigt man einen gewöhnlichen zentralvenösen Katheter und einen speziellen arteriellen PiCCO-Katheter mit Thermistor an der Spitze. Dieser wird anstelle des normalen arteriellen Katheters eingeführt.

7. Aufbau ZVK • Zentraler Venenkatheter(ZVK) • Thermodilutionskatheter mit Lumen zur arteriellen Druckmessung • A. axillaris (A) • A. brachialis (B) • A. femoralis (F) • A. radialis (R), langer Katheter • Arterieller Druckaufnehmer A B R F

8. a. Transpulmonale Thermodilution • Für die transpulmonale Thermodilutionsmessung ist nur eine zentralvenöse Injektion von kalter (< 8°C) oder raumtemperierter Kochsalzlösung (< 24°C) notwendig... ZV Bolus Injektion Lunge Rechtes Herz Linkes Herz PiCCO Katheter z. B. in der Femoralarterie

9. -TB Injektion t PiCCO Herzzeitvolumen aus der Thermodilution • Nach zentralvenöser Injektion des Indikators misst ein Thermistor in der Spitze des arteriellen Katheters die Temperaturveränderungen stromabwärts. • Das Herzzeitvolumen wird durch die Analyse der Thermodilutionskurve nach dem modifizierten Stewart-Hamilton Algorithmus berechnet.

10. TB Injektion Rezirkulation ln TB -1 e At DSt MTt t PiCCO Volumenparameter • Globales enddiastolisches Volumen GEDV • Intrathorakales Blutvolumen ITBV • Extravasales Lungenwasser EVLW Die Volumenparameter erhält man durch eine erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve. (Detaillierte Informationen und Formeln sind auf Anfrage erhältlich) Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve

11. Globales enddiastolisches Volumen • Das Globale enddiastolische Volumen (GEDV) ist die Summe des Blutvolumens aller 4 Herzkammern.

12. Intrathorakales Blutvolumen • Das Intrathorakale Blutvolumen (ITBV) ist die Summe der 4 Herzkammern + das in den Lungengefäßen enthaltene Blutvolumen.

13. Extravasales Lungenwasser • Das Extravasale Lungenwasser (EVLW) entspricht dem Wassergehalt in der Lunge. Damit kann der Schweregrad eines Lungenödems bettseitig quantifiziert werden.

14. PiCCO Vorlast-Indikatoren • Intrathorakales Blutvolumen, ITBV und Globales enddiastolisches Volumen, GEDV haben sich im Gegensatz zu den kardialen Füllungsdrücken ZVD + PAOD, aber auch gegenüber dem rechtsventrikulären enddiastolischen Volumen als wesentlich sensitivere und spezifischere Vorlast-Indikatoren erwiesen. 2,3,5,6,8,9,12,13,22 • Ein unschlagbarer Vorteil von ITBV und GEDV ist, daß diese unter allen Bedingungen, auch bei mechanischer Beatmung eine korrekte Aussage über den Status der Vorlast zulassen.2,3,6,7,8,9,12,13, 22

15. Extravasales Lungenwasser • Die Messung des Extravasalen Lungenwassers, EVLWmittels transpulmonaler Thermodilution wurde zum einen durch die Farbstoff-Dilution, aber auch durch die Referenzmethode Gravimetrie validiert.11,16,21,23 • Das Extravasale Lungenwasser, EVLW korreliert mit dem Schweregrad eines ARDS, der Anzahl der Beatmungs- und Intensivtage sowie der Mortalität und ist der Abschätzung eines Lungenödems mittels Röntgen-Thorax überlegen.7,8,15,20,23,24

16. -∆T -∆T t t b. Arterielle Pulskontur-Analyse • Die arterielle Pulskontur-Analyse bietet kontinuierliche Parameter, Schlag für Schlag, die aus der Form der arteriellen Druckkurve ermittelt werden. • Nachdem der Algorhythmus durch eine initiale Thermodilution kalibriert wurde, ist er in der Lage, jedes einzelne Schlagvolumen (SV) zu errechnen. Kalibrierung SV P [mm Hg] t [s]

17. Herzzeitvolumen und systemischer vaskulärer Widerstand Da die Pulskontur-Analyse kontinuierlich Schlagvolumen und arteriellen Druck misst, werden Herzzeitvolumen (HZV) und systemischer vaskulärer Widerstand (SVR)wie folgt berechnet: • HZV wird berechnet aus Schlagvolumen x Herzfrequenz • SVR wird berechnet aus (Mittlerer arterieller Druck – zentralvenöser Druck) / HZV

18. Schlagvolumen Variation (SVV) Bei mechanisch beatmeten Patienten ohne Arrhythmien, • spiegelt die SVV die Sensitivität des Herzens auf die sich zyklisch verändernde kardiale Vorlast wieder, die durch die mechanische Beatmung ausgelöst wird.1,14,17,18,19 • kann SVV vorhersagen, ob durch Volumengabe das Schlagvolumen ansteigen wird.1,14,17,18,19

19. 4. Praktische Anwendung der PiCCO-Technologie • Verbinden Sie das Injektattemperatur-Sensorgehäuse mit dem bereits vorhandenen zentralvenösen Katheter. • Legen Sie einen arteriellen PiCCO Katheter in eine große Arterie; vorzugsweise in die Femoralarterie, aber auch in die Brachial- /Axillararterie, sowie in die Radialarterie (mit langem Katheter). • Verbinden Sie den Injektattemperatur Sensor, den Thermistorstecker des arteriellen Katheters und dessen Druckleitung mit dem PiCCO Modul und dem Druckmodul Ihres Philips Monitors. • Jetzt können die ersten Messungen vorgenommen werden. • Informationen zur Bedienung Ihres Philips Monitors finden Sie in der Gebrauchsanweisung.

20. Patientensteuerung mit der PiCCO Technologie • Die Steuerung der hämodynamischen Situation eines Patienten ist mit Hilfe der unten stehenden therapeutischen Richtlinien problemlos möglich.+ • Sie wurden aus der klinischen Praxis heraus entwickelt, haben sich bei mehr als hunderttausend Patienten bewährt und beziehen sich auf folgende Normalwerte:+ Herzindex HI 3.0 – 5.0 l/min/m2 Global enddiastolischer Volumen Index GEDI 680 – 800 ml/m2 Intrathorakaler Blutvolumen Index ITBI 850 – 1000 ml/m2 Schlagvolumen Variation SVV 10 % Extravasaler Lungenwasser Index ELWI 3.0 – 7.0 ml/kg +Alle Angabenohne Gewähr

21. Entscheidungsbaum für hemodynamisches / volumetrisches Monitoring** HI (l/min/m2) <3.0 >3.0 <700 <850 <700 <850 >700 >850 GEDI (ml/m2) oder ITBI (ml/m2) >700 >850 B E F U N D <10 >10 <10 >10 <10 <10 >10 ELWI (ml/kg) >10 V+! V+ V- V+ Kat Kat V+! Kat V- T H E R A P I E 700-800 850-1000 700-800 850-1000 700-800 850-1000 >700 >850 >700 >850 700-800 850-1000 GEDI (ml/m2) oder ITBI (ml/m2) >700 >850 1. 2. <10 <10 <10 SVV (%)optimieren* <10 Z I E L <10 <10 <10 <10 >5.5 >30 >4.5 >25 >5.5 >30 CFI (1/min) oder GEF (%) >4.5 >25 OK! 10 10 10 10 ELWI (ml/kg) (langsam reagierend) V+ = Volumengabe (! = vorsichtig) V- = Volumenentzug Kat = Katecholamine / kardiovaskuläre Substanzen * SVV nur anzuwenden bei beatmeten Patienten ohne Herzrhythmusstörungen **Alle Angaben ohne Gewähr

22. 5. Welche Einmalartikel werden benötigt? • PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter • Injektattemperatur-Sensorgehäuse • Gewöhnlicher zentralvenöser Katheter • wurden speziell für das weniger invasive volumetrische, hämodynamische Monitoring entwickelt • werden über Seldinger Technik platziert • sind in mehreren Größen erhältlich, für Kinder und erwachsene Patienten • können bis zu 10 Tage und länger im Patienten verbleiben

23. Produktpalette - PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter wurden speziell für das weniger invasive volumetrische hämodynamische Monitoring mit der PiCCO Technologie entwickelt. Die Katheter werden über Seldinger Technik platziert. Es stehen Ihnen mehrere Versionen und Größen zur Verfügung. Der Katheter kann bis zu 10 Tage und länger im Patienten verbleiben. Technische Änderungen vorbehalten Die Katheter sind als komplette Kits erhältlich (z.B. PVPK2015L20-46), indem sich auch der Einmal-Druckaufnehmer und das Injektattemperatur-Sensorgehäuse befindet. Sie können die Kits optional mit einer zusätzlichen Drucklinie für die intermittierende Messung des zentralvenösen Drucks beziehen. Die Katheter wählen Sie zum einen passend zur Größe und Gewicht des Patienten und zum anderen abhängig vom Platzierungsort aus.

24. 6. Literaturangaben • 1. Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 2001 • 2. Bindels A et al., Crit Care 4, 2000 • 3. Boussat S et al., Int Care Med 2002 • 4. Brock H et al., Eur J Anaesth 19 (4), 2002 • 5. Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 2002 • 6. Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 2002 • 7. Eisenberg PR et al., Am Rev Respir Dis 136 (3), 1987 • 8. Gödje O et al., Chest 118, 2000 • 9. Gödje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 1998 • 10. Haperlin et al., Chest, 1985 • 11. Katzenelson et al., SCCM 2001, San Diego • 12. Lichtwarck-Aschoff M et al., Journal of Critical Care 11 (4), 1996 • 13. Lichtwarck-Aschoff M et al., Intensive Care Med 18, 1992 • 14. Michard F et al., Yearbook of Intensive Care Med, 2002 • 15. Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 145 (5), 1992 • 16. Neumann et al., Intensive Care Med 1999 • 17. Reuter DA et al., Crit Care Med, 2003 • 18. Reuter DA et al., Intensive Care Med, 2002 • 19. Reuter DA et al., Brit J Anaesth, 2002 • 20. Sakka SG et al., Chest 122, 2002 • 21. Sakka S et al., Intensive Care Med 2000 • 22. Sakka S et al., Journal of Critical Care 14 (2), 1999 • 23. Sturm JA, Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, 1990 • 24. Takeda A et al., J Vet Med Sci 57, 1995

25. 7. Kontaktadressen Für weitere Informationen und Bestellungen wenden Sie sich bitte an Ihren PULSION Vertriebsleiter oder direkt an das Vertriebsbüro in Deutschland: PULSION Medical Systems AG Stahlgruberring 28 D- 81829 München Deutschland Tel.: +49 (0)1805 PULSION +49 (0)89 4599140 Fax: +49 (0)89 45991418 info@pulsion.com PULSION Medical U.K., Ltd. P.O. Box 315 Arundel Road Uxbridge, Middlesex GB- UB8 2US, England England Tel.: +44 (0) 1895 455255 Fax: +44 (0) 1895 274035 info@pulsionmedical.co.uk PULSION France sarl 6, Place Jeanne d´Arc F- 13100 Aix en Provence Frankreich Tél. : +33 (0)4 42 27 67 19 Fax : +33 (0)4 42 27 44 90 info@pulsion.fr PULSION Benelux nv/sa Maaltecenter, Blok G Derbystraat 341 B- 9051 Gent (SDW) Belgien Tel. : +32 (0)9 242 99 10 Fax : +32 (0)9 242 99 11 info@pulsion.be PULSION Medical Systems Ibérica S.L. Pol. Ind. Las Nieves, C/ Puerto Canencia 21 E- 28935 Móstoles, Madrid Spanien Tel.: +34 91 665 73 12 Fax: +34 91 616 94 27 info@pulsioniberica.com Seda S.p.A. Via Tolstoi, 7/B I- 20090 Trezzano sul Naviglio (MI) Italien Tel.: +39 02 48424219 Fax: +39 02 48424290 sd@sedaitaly.it PULSION Pacific Pty. Ltd. P.O. Box 823 AUS- Randwick, NSW Australia, 2031 Australien Tel.: +61 (0) 2 9340 5525 Fax: +61 (0) 2 9340 5515 info@pulsionpacific.com.au

26. Der PiCCOplus Standalone Monitor • Die PiCCO-Technologie ist außerdem auch als Standalone Monitor zur Kombination mit allen Patientenüberwachungsanlagen verfügbar. Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an Ihren zuständigen PULSION Vertriebspartner (Seite 25) oder besuchen Sie unsere Homepage www.pulsion.com

27. Mehr Informationen finden Sie unter • www.pulsion.com • Hier können Sie sich auch über weitere revolutionäre PULSION Produkte informieren: • LiMON - nicht-invasiver bettseitiger Leberfunktionsmonitor • ICG-PULSION - Diagnostikum Indocyaningrün • VoLEF - PiCCO plus Zusatz-Monitor für kardiale Subvolumina und RVEF • IC-VIEW - Laserfluoreszenz macht Gewebedurchblutung sichtbar @ PULSION 09/2003 MPI812200