L’ ERREUR MEDICAMENTEUSE

1. R.B.N.S.Q. L’ ERREUR MEDICAMENTEUSE ET SI ON EN PARLAIT ? Diaporama présenté par le référent erreur médicamenteuse de l’établissement à destination des I.D.E. Réseau Bas-Normand Santé Qualité

2. R.B.N.S.Q. Définition de l’erreur médicamenteuse (1/2) • D’après le Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse (SFPC 2006) • Ecart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. • Omission ou réalisation non intentionnelles d’un acte relatif à un médicament, à l’origine • D’un risque • Ou d’un événement indésirable pour le patient • Par définition, l’EM est évitable • Ellepeut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament et implique tousles professionnels de santé Réseau Bas-Normand Santé Qualité

3. Définition de l’erreur médicamenteuse (2/2) • N’est pas le fait d’un individu • Mais résulte d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. • Peut survenir à toutes les étapes du circuit du médicament et implique tous les professionnels de santé • Est évitable

4. Déclaration établissement Double déclaration Déclaration CRPV ERREUR MEDICAMENTEUSE = évitable EVENEMENT INDESIRABLE MEDICAMENTEUX Non évitable

5. R.B.N.S.Q. CIRCUIT DU SIGNALEMENT • Interne: de l’IDE au référent souvent le pharmacien : décrire le circuit dans l’établissement • Externe: par le pharmacien Retour synthétique et ANONYMISE à l’OMEDIT Basse Normandie + vigilances nationales réglementaires par le pharmacien (CRPV,matériovigilance, guichet erreur médicamenteuse Afssaps…) Réseau Bas-Normand Santé Qualité

6. R.B.N.S.Q. DEVOIR DE SIGNALEMENT Déclarer L’erreur avérée ET L’erreur potentielle : tout professionnel interpellé par un risque d’erreur ou par une erreur qu’il a évité doit le signaler Réseau Bas-Normand Santé Qualité

7. R.B.N.S.Q. POURQUOI SIGNALER UNE EM? • Pour un bénéfice collectif • Pour éviter que l’EM ne se reproduise • Pour faire évoluer le circuit du médicament vers une organisation optimale • Pour améliorer les connaissances et les pratiques, au-delà de son établissement de santé Réseau Bas-Normand Santé Qualité

8. EXEMPLES: CAS N°1 UNE ERREUR POTENTIELLE • une IDE a remarqué un étiquetage à risque sur les ampoule d’OXYNORM 20mg/2ml injectable La concentration 10mg/ml apparaît bien visible, l’IDE peut croire injecter 10 mg alors qu’elle administre 20mg = RISQUE POTENTIEL DE SURDOSAGE Ce risque potentiel a été déclaré à la pharmacie. Le pharmacien a déclaré le risque à l’Afssaps et au laboratoire qui ont proposé un conditionnement plus clair.

9. R.B.N.S.Q. EXEMPLES: CAS N°2 (une petite histoire…) • Chez une parturiente, dans le cadre d’une césarienne en urgence, l’IADE va chercher le plateau d’urgence dans la salle de réveil pour réaliser l’anesthésie péridurale : croit administrer 10UI de syntocynon, avec 2 ampoules : en réalité, 5 UI de syntocynon et 5 mg de néosynéphrine • Perturbation des signes cliniques : augmentation de la TA et ralentissement de la fréquence cardiaque. (Habituellement l'injection de Syntocinon s'accompagne d'une baisse modérée de la tension artérielle et d'une tachycardie) 10 minutes plus tard, réinjection de 5 UI de syntocynon • Etat général altéré : tremblement , signe d’éclampsie sans perte de connaissance, HTA à 21/17, pouls à 50 et nombreuses extrasystoles • Le Médecin AR évoque avec l’IADE une erreur d’injection par de la néosynéphrine, 1 gramme de sulfate de Magnésium est administré en IV lente. • État général revient à la normal. La fin de l'intervention se déroule sans problème • Après recherche avec l'IADE des ampoules vides dans le container à aiguille = une ampoule de néosynéphrine vide confirme l'erreur d'administration • Dès la fin de la césarienne, la parturiente et son mari ont été informés par le médecin AR de l'erreur d'administration sans conséquence. (en présence de l'IADE). • Déclaration de l’événement Réseau Bas-Normand Santé Qualité

10. EXEMPLES: CAS N°2 (une petite histoire…) • Dysfonctionnements : • Absence de lecture de l’ampoule au moment de la préparation de la seringue • Défaut de lecture du plateau d’urgence • Défaut de préparation du plateau d’urgence • Identification des causes racines : • Facteurs liés au patient : Etat de santé complexe (césarienne en urgence) - prise en charge en urgence (césarienne en urgence) • Facteurs liés aux soignants (individuel) : Fatigue, stress +++ (10 accouchements en 12h) • Facteurs liés aux tâches : Protocole inexistant pour la préparation du plateau d’urgence • Facteurs liés à l’environnement (matériel, conditions de travail) : harmonisation des ampoules - ampoule non préparée dans le plateau - interruption lors de la préparation du plateau d’urgence - prise en charge en urgence (césarienne en urgence • Actions correctives : • Formaliser la préparation du plateau d’urgence en collaboration avec l’ensemble des IADE ; définir notamment ce qui doit être préparée et ce qui doit rester en ampoule • Voir comment remonter les anomalies rencontrées suite à l’harmonisation de l’étiquetage des ampoules au niveau régional pour avoir un poids plus important dans la remontée des informations au niveau national Document de travail 23/06/2010 Réseau Bas-Normand Santé Qualité 10

11. R.B.N.S.Q. EXEMPLES: CAS N°3 Réseau Bas-Normand Santé Qualité

12. R.B.N.S.Q. EXEMPLES: CAS N°3 • Exemple d’une erreur de dispensation par la Pharmacie à Usage Intérieur Validation d’un nouveau protocolede chimiothérapieavec 50 mg/kg de cyclophosphamide Prescription médicale pour un patient de 70kg: Prescription informatisée avec calcul automatique erroné plafonné à 1200 mg au lieu de 3500mg Dose dispensée 1200 mg Dose administrée1200 mg Erreur Instauration double validation pharmaceutique et validation médicale Erreur reproduite pour 5 patientsjusqu’à…. Origine de l’erreur: Modification fiche produit avec dose maximale fixée à 1200 mg impactant tous les protocoles de l’outil de prescription informatisé Détection de l’erreur: médecin lors de la rédaction du courrier de sortie du 1er patient Réseau Bas-Normand Santé Qualité

13. R.B.N.S.Q. EXEMPLES: CAS N°5 • Exemple d’une erreur de dispensation par la pharmacie à usage interne : • Prescription de Colimycine IV 1MU/8h • Produit non référencé commandé au grossiste • Réception Colimycine 1 MU inhalation • Erreur non détecté, produit délivré au service • 2 injections ont eu lieu avant que le pharmacien détecte l’erreur en contrôlant le bon de livraison Réseau Bas-Normand Santé Qualité

14. EXEMPLES: CAS N°5 • Exemple d’une erreur de dispensation par la pharmacie à usage interne • Mesures prises au niveau de la pharmacie : • Double contrôle pour les médicaments inhabituels • Information du grossiste puis changement • Fiche signalement envoyée à l’AFSSAPS • Laboratoire contacté

15. EXEMPLES: CAS N°5 • Exemple d’une erreur de dispensation par la pharmacie à usage interne • Mesures prises au niveau du service : • Discussion en équipe (journée chargée)

16. R.B.N.S.Q. EXEMPLES: CAS N°6 • Exemple d’une erreur médiatisée: • Hôpital Saint Vincent de Paul (AP-HP) • La veille de Noël (fin 2008) • Décès d’un enfant de 3 ans, suite à une perfusion de chlorure de magnésium à la place d’un sérum glucosé • Conclusion de l’enquête IGAS (juillet 2009) • Erreur 1: à la pharmacie centrale, un carton contenant du chlorure de magnésium a été placé et livré dans un lot de sérum • Erreur 2: pas de vérification à réception par le cadre de santé • Erreur 3: L’IDE n’a pas lu l’étiquette du produit perfusé Réseau Bas-Normand Santé Qualité

17. R.B.N.S.Q. EXEMPLES: CAS N°7 Réseau Bas-Normand Santé Qualité

18. R.B.N.S.Q. CONCLUSION • Tout le monde peut commettre une erreur (errare humanum est…) mais personne ne fait volontairement mal son travail. • Signaler c’est contribuer à ce que l’EM ne se reproduise plus (…Perseverare diabolucum) Réseau Bas-Normand Santé Qualité