La préparation de la sortie du patient âgé : 24 équipes réunies pour améliorer leurs pratiques

1. Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25 etmardi 26 novembre 2013 Séance découverte n° 1 Financement du parcours de soins par l'assurance maladie La préparation de la sortie du patient âgé : 24 équipes réunies pour améliorer leurs pratiques DOMECQ Sandrine, Chargée de projet EPP, CCECQA – Pessac sandrine.domecq@ccecqa.asso.fr, 05-57-65-61-35

2. Contexte • Patients âgés • Fragilité des personnes âgés • Retour à domicile : une des étapes délicates • Multifactorielle, pluriprofessionnelle, participation du patient et de son entourage • Objectif • Améliorer le processus de préparation de la sortie après une hospitalisation en service de SSR • Expérience • Expérience d’une préparation individualisée et pluridisciplinaire de la sortie du patient, en unité de soins de suite et de réadaptation (SSR) gériatrique – Hôpital Xavier Arnozan

3. Un projet régional « regards croisés » 6 HAD et 18 services de SSR 7 publics, 11 privés, 6 HAD 24 réunions sur site 176 professionnels 20 enquêtes 472 patients 33 plans d’actions 170 actions rédigées 37 indicateurs de suivi

4. Enquête Patient

5. Axe d’amélioration ACCUEIL PROJET INDIVIDUALISE 10 plans staff - outils de traçabilité circulation de l’information patients isolés 5 plans recueil de données informations à délivrer PATIENT – AIDANT 3 plans médicament - information démarches sociales 3 plans en amont – maintien à domicile convention – fiches de liaison sociale et psychologique 9 plans information – dossier de sortie - délai d’attente LIEN AVEC PERSONNE RELAIS MOMENT DE LA SORTIE

6. Des outils déployés check-list de sortie formation macrocible logiciels entretien logiciels carte de visite génosociogramme

7. Enseignements (1) ACCUEIL PROJET INDIVIDUALISE communication et pluridisciplinarité recueil de données complet PATIENT – AIDANT date anticipée délivrance de l’information formalisation de la continuité des soins LIEN AVEC PERSONNE RELAIS MOMENT DE LA SORTIE

8. Enseignements (2) • Des attentes différentes selon le point de vue des patients et des professionnels • Problématique organisationnelle vs dysfonctionnements du quotidien • Une priorité partagée : améliorer la continuité des soins • Des évolutions « spontanées » d’échanges inter-structures • Pour les HAD, préoccupations par rapport à l’admission • Parcours de santé

9. Projet PACSA Programme d’Amélioration de la Continuité des soins du Sujet AgéPour en savoir plus…www.ccecqa.asso.frDossier spécial du bulletin n°31 – 07/2013 Merci de votre attention

10. HL Belvès  Clinique de soins de suite L'Aquitania Maison de santé Marie Galène  Sante-Service Bayonne et Région  CH Mont de Marsan  CH Agen  HAD 47  Clinique Pierre de Brantome  Service santé Dax  Clinique Esquirol-Saint Hilaire  CSSR La Nive  Saint Vincent La Concha Centre de Pneumologie les Terrasses  Maison Saint Louis Buglose Institut Hélio Marin centre de gérontologie  La Rose des Sables  HAD Haut Béarn et Soule  CH Robert Boulin  CH Jean Leclaire CH Bazas  HAD Marsan Adour  CSSR Les Glamots CH Oloron Sainte-Marie  CH Sud-Gironde – HAD de langon

11. Place aux questions/réponses • Eléments en annexes

12. Phase 1 : Etat des lieuxmai – juillet 2012 • Auto-évaluation, rédaction du plan d’actions • Réunion sur site • Méthode de résolution de problème • Recueil au préalable • Compte-rendu avec plan d’actions • Enquête Patient • Patients sortants de plus de 75 ans • Entretien téléphonique à distance • Saisie et résultats sur e-Forap

13. Phases 2 & 3 : Action et Suivijuillet 2012 – mai 2013 • Mise en œuvre des plans d’actions • Partage d’expériences : rencontre du 13 novembre 2012 • Mise à jour des plans d’actions, notamment à partir des résultats de l’enquête Patient • Etat d’avancement de la mise en œuvre • Entretiens téléphoniques en avril 2013 • Réédition de l’enquête Patient • Mesure d’indicateurs de suivi

14. ACCUEIL PROJET INDIVIDUALISE PATIENT – AIDANT LIEN AVEC PERSONNE RELAIS MOMENT DE LA SORTIE

15. Constats (1) • Un projet fondé sur le retour d’expériences • Grâce au soutien d’un professionnel de terrain, cadre de santé en SSR • Une volonté d’impliquer l’usager dans la démarche évaluative • Témoignages de Mme Poupard – France Parkinson CISSA • Une forte mobilisation des professionnels de santé • Mise en commun d’informations propres au service • Une dynamique projet impulsée par l’accompagnement du CCECQA • Durée sur 1 an, de l’évaluation des pratiques au suivi des actions