Le risque infectieux en Ehpad et MAS

1. Le risque infectieux en Ehpad et MAS Véronique Bussy-Malgrange Jean-Claude Réveil Resclin-Champagne-Ardenne 2008 resclin@chu-reims.fr

2. Le problème Ecologie microbienne du corps humain le corps humain = 60 000 milliards de cellules et 100 000 milliards de bactéries et ??? milliards de virus Les bactéries vivent avec nous au sein deflores commensales constituant desécosystèmes

3. Mais où sont les microbes ?

4. Peau :1012 T. Digestif :1014 Air/m3:chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400 Eau/ml: < 10 Cellules du corps : 1013 Xf<s

5. Principales espèces microbiennes résidentes et transitoires

6. Les voies de contamination

7. Les voies de contamination Protection non stérile

8. Les voies de contamination Protection stérile

9. Bacilles au microscope électronique

10. Bacilles gram - genre entérobactérie

11. Empreinte de main sur boite de Pétri

12. L’infection • Conflit entre un microorganisme et un hôte (animal, végétal, autre microorganisme) ………..aux dépends de hôte!!! • Symptômes: • Boutons, ulcérations, douleur, pus…. • Fièvre, fatigue Déshydratation, dénutrition • ….

13. Principales infections en Ehpad et microorganismes en cause • Infection urinaire: • E. coli (colibacille), P. aeruginosa • Infection de plaie, infection cutanée: • S. aureus, P. aeruginosa • Infection respiratoire: • virus de la grippe • Diarrhée: • norovirus, rotavirus, C. difficile • Conjonctivite: • virus

14. La colonisation par les BMR (bactéries multirésistantes aux antibiotiques) • Simple portage • Aucun symptôme d’infection • Mais risques: • pour la collectivité (diffusion du microorganisme) • pour le patient si microorganisme en en situation de pathogénicité Microorganismes les plus fréquents: • S. aureus résistant à la méticilline (SARM) • Entérobactéries secrétant une béta-lactamase à spectre étendu (EBLSE)

15. Les spécificités du risque en Ehpad Le risque « patient » Le risque « structure » Le risque « prévention »

16. Patient Dynamique de survenue d ’un « événement indésirable » Soignant Equipe Tâches Accident Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel

17. St. socio- économique Capacités adaptation Age >85 ans Dépression Milieu de vie Troubles cognitifs Réseau social Système de santé Les déterminants de la Fragilité FRAGILITE Diapositive: Pr JL Novella, CHU, Reims

18. La structure • Charge, conditions de travail des agents Taux interventions et manipulations/patientNb soignants ETP/1000 JH et /lit (SAE 2005): • Long séjour : 1,5 ‰ JH 0,56 /lit • Court Séj (méd) : 3,6 ‰ JH 1,29 /lit • Ehpad : <0,30 /lit • Une architecture parfois mal adaptée

19. Coordonner le parcours des soins !!! La structure: lieu de vie « chez soi » • L’organisation des soins: • Les soignants de la structure • le médecin coordinateur ou responsable • Les IDE, AS, AMP, animateurs, … • Les filières de soin • Les soignants « de famille » • Le médecin généraliste • Les IDE, AS libérales • Le laboratoire « du patient » • L’habitude d’un établissement de soin

20. Domaines concernés par la prévention • Les individus • patient • soignant • Les matériels • L’environnement du patient • L’environnement (air, eau)

21. En cas d’épidémie (ou de risque…) • L’identifier le plus tôt possible : nb résidents, germes, sites infectés • précautions adaptées : Contact Gouttelettes Air • Traitement adapté • Signaler: événement rare, grave, évitable  Ddass  Resclin  CClin Est  Cire Est  InVS

22. L’information du résident • Intégrer le résident (ses proches autorisés) dans le choix de sa prise en charge • l’informer • Information comprise Dans le respect de la confidentialité !!

23. Et en plus • Surveiller les infections dans l’établissement • Auditer et évaluer ses pratiques • Etudier ses échecs (culture positive de l’échec) • Travailler en réseau • Au sein de son propre établissement • Avec d’autres établissements

24. La prévention : ses difficultés • La formation des intervenants: • Prévention des infections • Bon usage des antibiotiques • Investigation, Surveillance: • Organisation balbutiante • Spécifité non prise en compte • Dépistage • Mais coût et déficit en soignants !!!

25. La prévention : ses difficultés • Vie en collectivité : Risque transmission croisée +++ • Règles de prévention strictes du sanitaire inadaptées  Risque « social » • Mener une réflexion sur la cohérence des stratégies de prise en charge

26. Le cas des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) • Portage sain : colonisation (présence) d’un site anatomique, sans signe clinique d’infection • Présence au niveau d’un site anatomique lésé ou infecté, correctement isolé de l’environnement Le risque de dissémination est très bas.

27. Simple portage ou infection (± BMR) correctement isolée de l’environnement • Le résident peut quitter sa chambre • Vêtements non souillés • Le résident peut se rendre dans les lieux de vie en collectivité • Ses mains sont désinfectées (lavage, SHA) • Avant de manger • Avant de quitter sa chambre • Après tout contact contaminant • Provisoirement, il ne côtoiera pas un résident sous antibiotiques Attention aux entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)  Diffusion +++ Désinfection environnement du résident +++

28. Simple portage ou infection (± BMR) correctement isolée de l’environnement • La signalisation sur la porte • Un plus • Mais à proscrire si mal vécue • Évaluer : • la nécessité de sa mise en place • les alternatives à l’information des professionnels extérieurs à l’établissement (ambulanciers, visites,…) • Sont indispensables: • La signalisation dans le dossier, sur le planning mural infirmier • La transmission d’information

29. Qualité de vie ? Isolement = Contraintes Psychologiques •  quantitative et qualitative des contacts sociaux : • personnel soignant • famille • autres pensionnaires • Dépersonnalisation de l’acte de soins • Une situation iatrogène en puissance • incompréhension, plaintes, tristesse, colère • dépression  glissement  perte d’autonomie

30. Optimiser les précautions « standard » « Précautions contact » Repenser le concept d’isolement Stratégie pour la maîtrisede la diffusion des BMR en LS/EhpadEquilibre précaire Isoler le germe et non le patient

31. Le risque communautaire • Les infections virales • Les diarrhées à rotavirus, à norovirus,… • Les conjonctivites à adénovirus • La grippe • ……. • Les infections respiratoires aigues: • Le pneumocoque • Les virus Potentialisation par la collectivité

32. Le cas du patient déambulant Le massage des mains du résident par tout soignant* est réalisé « sans compter », lors de chaque rencontre…. Avec une dose de SHA!!! Le flacon de SHA est en permanence dans la poche des soignants!!! * Soignants = médecin, IDE, AS, AMP,psy, stagiaires,…

33. Echanges ES Ehpad Famille • Ne pas retarder ou refuser le retour du patient • Transparence de l’information entre l’ES et l’Ehpad • Assurance-Qualité : • Audits adaptés • Faciliter l’accueil dans les familles (visites, fêtes, …) • Informer correctement les familles •  Formation +++ des soignants en Ehpad

34. Perte de chance médicale ou affective = NON

35. La prévention des infections liées aux soins chez les soignants • Les règles de bon usage à suivre • Le rôle du médecin « santé au travail » • Les précautions « standard » +++ • Le respect des protocoles • Les vaccinations : • Obligatoires (anti hépatite B) • Recommandées (grippe +++) • …..

36. Tout cela avec des personnels en nombre « contraint »!!

37. Les ouvrages • Infections chez le sujet âgé • P. Veyssier, Editions Lamarre • Maîtriser les infections nosocomiales en gériatrie • B. Cassou, M. Rothan-Tondeur, Editions Ellipses

38. Les recommandations, avis, circulaires (Cf Nosobase) Générales: • Bonnes pratiques de soins en Ehpad • DGS, 2004 • Hygiène et prévention des infections dans les Ehpad • CClin Ouest, 2002 • Bonnes pratiques de soins en Ehpad • Ministère de la santé, Société Française de Gériatrie et de Gérontologie, 2007 Spécifiques: • C difficile, circ 2006 • Pneumocoque, avis CSHP 2005