PATOLOGIA CARDIACA

PATOLOGIA CARDIACA CURS 1

Cuprins • Cardiopatia ischemică acută şi cronică • Modificările cordului în hipertensiunea arterială sistemică

Cardiopatia ischemică (CI) include boli ale miocardului determinate de insuficienţa acută sau cronică a circulaţiei coronariene Clasificarea-în funcţie degradul insuficienţei coronariene: Cardiopatia ischemică cronică: fibroza ischemică a miocardului cu sau fără angină pectorală stabilă Cardiopatia ischemică acută: angină pectorală instabilă infarct miocardic acut moarte subită cornariană CIC - stenoze coronariene fixe ale ACepicardice CIA -modificari acute ale placii-placa vulnerabila Tromboza intralumenala dezvoltata pe placa ATS fisurata sau rupta Agregarea plachetara Vasospasmul CARDIOPATIA ISCHEMICA

Patogenia cardiopatiei ischemice • Cardiopatia ischemică începe cumodificări ATS ale circulaţiei coronariene: • Ateroscleroza coronariană se dezvoltă, tipic, în primii 2 cm proximali ai ramului DA-ACS, apoi în ACD şi ramul CX-ACS • Leziunipericuloase sunt si cele moderat stenotice (50-70%): • Centru ateromatos moale, bine dezvoltat si cap fibros fin • Cardiopatia ischemică severă adesea implică o reducere cu peste 75% a suprafeţei arterei coronare-plăcile cu stenoză importantă prezintă un flux sanguin redus; • Complicaţiile plăcilor aterosclerotice care pot precipita CI: • Ruptura/fisurarea plăcii + T/H • Ocluzia trombotica brusca (R pl ats)-evenimentul precipitant - IMA. • Hemoragia intraplaca • Ulcerarea plăcii

A. CARDIOPATIA ISCHEMICĂ CRONICĂ • Cardiopatia ischemică cronică este cea mai obişnuită formă clinică de boală, care este cauzată de dezvoltarea lentă a bolii ischemice. • Substratul morfologic al ischemiei cronice a miocardului este fibroza ischemică a miocardului determinată de ateroscleroza coronarelor cu caracter stenozant. • Clinic, cardiopatia ischemică cronică se manifesta cu ICCcu debut insidios, cu manifestări stângi predominante, care survine la un bolnav fără antecedente cardiace cunoscute, sau la bolnavi cu AP sau IMA în antecedente.

CIC-Etiologie • ATS • > 90% din pacienţii cu boală cardiacă ischemică au o ateroscleroză coronariană stenozanta avansata (obstacol fix) • NE-ATS • Aproximativ10% din cauzele de stenoza coronariană sunt ne-aterosclerotice • cele mai frecvente cauze sunt boli autoimune (de exemplu, lupus eritematos sistemic şi poliartrita reumatoidă), vasculită (de exemplu, boala Buerger şi boala Kawasaki), displazie fibromusculara, disecţie, spasm, şi embolie. • O proportie mica - obstrucţia arterelor coronare mici intramurale - în mai multe stari de boală, inclusiv diabet zaharat, amiloidoza, scleroză sistemică progresivă (sclerodermia), şi leziuni intimale proliferative în arterele coronare din grefele cardiace (CABG) .

Morfologie • leziunile corespund unei ateroscleroze coronariene difuze în asociere cu leziuni de fibroză difuză ventriculară stângă, şi mici cicatrici miocardice. • Macroscopie: • cordul are dimensiuni variate: • mic datorită pierderii musculare progresive • mare datorită hipertrofiei compensatorii; • cordul are aspect tigrat deoarece miocardul conţine benzi de fibroză subţiri alb-sidefii şi focare cicatriciale ce alternează cu teritorii brune de miocard normal.

Morfologie • Microscopie: • arii de miocard normal, atrofiat sau hipertrofiat • fibroză interstiţială difuză care separă fibre miocardice individuale • cicatrici fibroase mici care corespund unor arii de infarct vechi, organizat conjunctiv • Ischemia miocardica cronica severa (A) microinfarctele miocardice –boli ale arterelor intramurale mici (B) Vacuolizarea miocitelor subendocardice - indicativ al ischemiei miocardice cronice severe

B. CARDIOPATIA ISCHEMICĂ ACUTARolul modificarilor acute ale placii • modificările vasculare dinamice sunt în mare măsură responsabile de conversia anginei pectorale stabile cronice sau starii asimptomatice la un sindrom coronarian acut • cel mai frecvent o fractură a capului fibrosduce la hemoragie în placă, urmata de agregare plachetară şi tromboza • modificările placii, inSCA/CIA, cuprind o gamă largă de leziuni morfologice • ce merg de la eroziuni superficiale ale intimei fără o ruptură franca a capului fibrospana la fisuri care se extind adânc în placă. • vasospasmul, hipercolesterolemia, si hemoragia intraplaca sunt factori aditionali Indiferent de gradul leziunilor, rezultatul este alterarea fluxului sg şi expunerea sângelui lumenal la o suprafaţa trombogenică (colagen, lipide, miez necrotic), ce conduc la tromboză murala sau totala. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al: From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk management strategies. Parts 1 and II. Circulation 2003; 108:1664 and 1772. Kolodgie FD, Virmani R, Burke AP, et al: Pathologic assessment of the vulnerable human coronary plaque. Heart 2004; 90:1385

Markerii patologici ai plăcii vulnerabile-PV • Grosimea intimă-medie a arterei (IMT) şi stenoza lumenală • Eroziunea şi ulcerarea • Tromboza şi trombembolia • Hemoragia intra-placă • Calcificarea • Alţi markeri patologici: • Statusul capului fibros • Statusul miezului lipidic • Gradul inflamaţiei plăcii Rothwell, 2005

Modificari acute ale placii • Placile considerate cu tendinţă la rupere si tromboza sunt denumite placi vulnerabile • Evenimentele care determina modificări bruste in configurarea placii şi tromboza suprapusă pe placa vulnerabila includ influenţe • intrinseci ale placii (de exemplu, structura şi compozitia) • extrinsici (de exemplu, tensiunea arterială şi reactivitatea plachetara) • Astfel, leziunile cu tendinţă la rupere au - un cap fibros fin (ţesut foarte dinamic) • un strat subţire de colagen • câteva celule musculare netede (celulele care sunt responsabile pentru repararea şi mentinerea matricei collagenice; sunt o sursă vastă de macromolecule ale MEC • multe macrofage care produc metaloproteinaze ce degradează colagenul capului fibros, • un miez ateromatos • arii mari de celule spumoase şi lipide extracelulare • Inflamaţia poate contribui la tromboză coronariană prin modificarea echilibrului dîntre proprietăţile protrombotice si fibrinolitice ale endotheliului; reglează echilibrul dintre sinteza colagenului şi degradarea lui (determină stabilitatea şi progresia). Rabbani R, Topol EJ: Strategies to achieve coronary arterial plaque stabilization. Cardiovasc Res 1999; 41:402 Aikawa M, Libby P: The vulnerable atherosclerotic plaque: pathogenesis and therapeutic approach. Cardiovasc Pathol 2004; 13:125

INFARCTUL MIOCARDIC IMA =arie de necroză circumscrisă (>2,5 cm2) determinată de obstrucţia completă a circulaţiei coronariene într-un teritoriu. Cel mai frecvent, IMA implică ventriculul stâng deoarece lucrul mecanic al ventriculului stâng este mai mare decât al altor camere cardiace. Când se produce infarctul ventricular drept, el aproape întotdeauna reprezintă o extensie a unui infarct anterior.

Infarctul ventricular drept izolat • infarctul ventricular drept izolat este rar • se poate produce prin extinderea unui infarct inferoseptal • are loc în aproximativ 10% din infarctele transmurale + importante consecinţe funcţionale • insuficienţă ventriculară dreapta+ regurgitaţie tricuspida + si posibile aritmii.

FD • IMA este cauzat de: • 90% -Ateroscleroza (90%) – coronaropatie/cardiopatie coronariană • 10% - cauze ne ATS • Inflamaţia arterelor coronariene - b. Kawasaki, Sifilis, PAN • Tromb-embolii – endocarditele infecţioase la nivelul valvelor aortice • Creşterea frecvenţei cardiace – aritmii, hipertiroidism, anemii • Incapacitatea sângelui de a furniza oxigenul – intoxicaţiile cu CO • Factori de risc: • Factori predispozanţi: fumat, HTA, DZ, HCT

Clasificarea IMAîn raport cu gradul de implicare a peretelui miocardic • transmural (regional sau obstructiv) • cauza: ATS coronariană complicată cu tromboza obliterantă; • consecinţe: aria de NI este localizată în aria de distribuţie a unei AC obstruate şi interesează peste ½ din toată grosimea peretelui ventricular; • subendocardic (circumferenţial/regional sau neobstructiv) • cauza: ATS coronariană stenozantă difuză (ce depăşeşte 75% din aria lumenului) ce interesează cele 3 ramuri coronariene majore; adesea se produc în cazuri de hipoperfuzie sau şoc • consecinţe: aria de NI este limitată la 1/3 sau ½ internă a peretelui ventricular; obişnuit sunt infarcte circumferenţiale;

Tipuri de infarct: în raport cu localizarea obstrucţiei coronariene

Macroscopie Aria de infarct miocardic este neevidentămacroscopic, dar poate fi evidenţiată prin reacţii enzimatice, pentru evidenţierea a enzimelor miocitare (ex. SDH), rezultând următoarele aspecte: miocardul normal este de culoare roşie – cărămizie (păstrarea activităţii SDH) aria de infarct este necolorată (dispariţia SDH prin trecerea lor în sânge, unde sunt detectate serologic) Această reacţie enzimatică se poate face şi microscopic. Microscopie În primele 12 ore de la debutul IMA, modificările morfologice nu sunt evidente în microscopia optică; Reacţiile histochimice utilizate (ex. Reacţia Lee cu fucsină, are la bază afinitatea fibrelor miocardice hipoxice pentru fucsina - fucsinofilia): miocardul normal apare necolorat, galben-palid ariile hipoxice se colorează în roşu Morfologia infarctului miocardic 0 – 12 ore

IMA12-24 ore • MA: Aria de infarct miocardic cu aspect pestriţ; • MI:Arie de necroză ischemică; fibrele miocardice necrozate, intens eozinofile, fără striaţii şi fără nuclei dar cu limite celulare păstrate; hematii intermiocitare;

IMA 24-72 ore • MA: Arie de infarct miocardic palidă, de consistenţă scăzută; • MI:Arie de necroză ischemică în conjurată de inflamaţie de demarcaţie (congestie activă şi aflux de PMN şi Mf).

IMA 3-10 zile • MA: Arie de infarct miocardic palidă, delimitată printr-un lizereu hemoragic • MI: Arie restantă de necroză ischemică delimitată de ţesut conjunctiv vascular de neoformaţie cu rol în organizarea conjunctivă a ariei de infarct.

Morfologia infarctului miocardicsăptămâni - luni Organizarea conjunctivăa ariei de infarct • MA: Arie palidă, sidefie corespunzatoare cicatricei conjunctive • MI: Arie cicatriciala ce contine tesut fibros si rare vase de sange

Prognostic si tratament Cei mai mulţi pacienţi care dezvoltă un infarct miocardic acut au o evoluţie necomplicată. Rata mortalităţii în caz de aritmii ventriculare este de 25%. Printre pacienţii care dezvoltă şoc cardiogenic, rata mortalităţii este mai mare de 70%. Tratamentul este indicat să fie instituit în primele ore de la debutul infarctului pentru limitarea extensiei: tratamentul trombolitic precoce pare a fi o importantă modalitate de tratament. alte modalităţi potenţiale de tratament grefa bypass angioplastia coronariană transluminală percutană administrarea de medicamente pentru a reduce cererea de oxigen miocardic.

Hipertensiunea arterială sistemică • Creşterea susţinută a valorilor presionale sanguine peste valorile normale (p. diastolică > 90 mm HG, p. sistolică > 140 mm HG), cu afectarea funcţiei şi structurii vaselor de rezistenţă, artere musculare mici şi arteriole. • Clasificare evolutivă: • HTA benignă: este o HTA cronică, cu creşteri lente ale presiunii sanguine, cu valori moderate (PAD<120); nu este evidentă clinic mult timp, iar tardiv se complică cu ICC, CI şi IMA, nefroscleroză, accident vascular cerebral. • HTA malignă: este o HTA acută, cu creşteri rapide ale presiunii sanguine, cu valori mari (PAD>120), cu moarte în 1-2 ani prin ICA, uremie, hemoragii retiniene şi edem papilar, encefalopatie, etc. Este o urgenţă medicală, care se poate dezvolta de novo, sau ca o complicaţie a HTA benigne.

Hipertensiunea arterială sistemică • Clasificare etiologică : • HTA esenţială (primară) – 85% din cazuri • HTA secundară – mai multe etiologii: • Renală • Endocrină • Cardiovasculară • Neurologică

MA Hipertrofia concentrica a ventricolului stang MI Hipertrofia fibrei miocardice Morfologie

PATOLOGIA CARDIACA