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PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES

PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES. Cours DES anesth-Réa. EPIDEMIOLOGIE - I -. Incidence - USA : 4 Millions/an 258 cas/100 000 Hbts 962 cas/100 000 Hbts > 65 ans 600 000 hospitalisations/an - France : 300 à 800 000 cas/an 130 000 à pneumocoque.

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PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES

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  1. PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES Cours DES anesth-Réa

  2. EPIDEMIOLOGIE - I - • Incidence • - USA : 4 Millions/an • 258 cas/100 000 Hbts • 962 cas/100 000 Hbts > 65 ans • 600 000 hospitalisations/an • - France : 300 à 800 000 cas/an • 130 000 à pneumocoque

  3. EPIDEMIOLOGIE - II - • Mortalité : • Première cause de décès par infection • < 1% patients non hospitalisés • 14% (2 à 30%) patients hospitalisés • 28% en réanimation

  4. Mortality rates • Hospitalized CAP: 5 - 25% • CAP requiring ICU admission: 22 - 50% Torres, Intensive Care Med 1996

  5. Mortalité/microorganismes n Mortalité Pneumocoques 4432 12.3% Hemophilus 833 7.4% Mycoplasma 507 1.4% Legionella 272 14.7% Autres IC 214 0.5% P. aeruginosa 18 61.1% K. pneumoniae 56 35.7% E coli 17 35.3% S aureus 157 31.8% Inconnu 11229 12.8% Fine JAMA 1995; 275:134

  6. Facteurs pronostiques Analyse multivariée - Choc septique - SAPS > 13 - S. pneumoniae - Enterobactérie Moine, Chest 1994

  7. Galagher Thorax 2003

  8. Mortalité Hc + / Hc -Enquête pneumonies pneumococciques

  9. Le diagnostic étiologique des pneumonies communautaires ne modifie pas le pronostic Germes S. pneumoniae Haemophilus L pneumophila M pneumoniae S. aureus Enterobactéries Autres total Non déterminé total n 82 27 22 9 15 27 46 228 96 324 n DCD 24 6 3 0 6 16 13 68 12 80 % DCD 29 22 23 0 40 59 28 30 13 25 Collectif PN de réanimation: Moine 94, Torres 91, Pachon 90, Baziz 95

  10. MICROBIOLOGIE - I - • Identification 40 à 60% • Plurimicrobienne 2 à 5% • Streptococcus pneumoniae50 à 66% • 75% des pneumopathies bactériémiques • 14% sensibilité diminuée à la Péni 8% résistantes à la Péni (CMI > 2 mg/L) • 20 à 40% résistance aux macrolides

  11. MICROBIOLOGIE - II - • Mycoplasma pneumoniae 5 à 30% • Chlamydia pneumoniae 5 à 15% • Legionella pneumophila 8 à 15%

  12. MICROBIOLOGIE - III - • BPCO • Moraxella catarrhalis • Haemophillus influenzae • SIDA • pneumocystis carinii • Patient âgé • Staphylocoque aureus • entérobactéries

  13. CRITERES DE SEVERITE • ATS 1993 • FR > 30 • PaO2/FiO2 < 250 • Ventilation mécanique • Plurilobaire ou bilatérale ou extensive • Choc • Vasopresseurs Oligo-anurie, Insuffisance rénale aiguë

  14. CRITERES DE SEVERITE –II- • British Thoracic Society • 2 critères • FR > 30 • PA diastolique ≤ 60 mmHg • Urée sanguine > 7 mmol/L • Mortalité x 20 • VPP faible (21/108)

  15. Age > 50 ans Oui Non Oui Antécédents ou Pathologies associées Maladie néoplasique Insuffisance cardiaque AVC Maladie Rénale Maladie hépatique Patients à classer dans les classes II à V suivant le scoring System Non Anomalies cliniques Troubles de conscience Pouls > 125 / min Fréquence respiratoire ≥ 30 /min Oui Non Patients à risque de classe I CRITERES DE SEVERITE ET ORIENTATION

  16. CRITERES DE SEVERITE ET ORIENTATION

  17. CRITERES DE SEVERITE ET ORIENTATION ATTENTION Conditions psychosociales Immunodépression, neuromusculaire Conviction du médecin supérieure à l’orientation donnée

  18. DIAGNOSTIC • Diagnostic étiologique de la PC : • clinique Signes pulmonaires • Signes Extrapulmonaires • biologie Polynucléose • Natrémie • CPK • radiologie Foyer alvéolaire systématisée

  19. DIAGNOSTIC • TERRAIN • S. Pneumoniae : • Age • BPCO • Pathologie cardio-vasculaire • Asplénie • Déficit en immunoglobulines • Hémopathie • HIV

  20. « Severe Community-acquired Pneumococcal Pneumonia » 4 symptoms: 21% of the 43 pneumococcal infection 3 symptoms: 49% of the 43 pneumococcal infection Moine, Scand J Infect Dis 1995

  21. DIAGNOSTIC • TERRAIN • M. pneumoniae : • Enfants, adultes jeunes • L. Pneumophila : • patients transplantés • Insuffisant rénal • Pathologie pulmonaire chronique

  22. DIAGNOSTIC • Manifestations cliniques • Perturbations biologiques • L’aspect radiologique • ne permettent pas de prédire la nature du germe

  23. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS • Sanguins : • Hémocultures Agglutinines froides Sérologie : M. Pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila HIV • Antigène: • S. Pneumoniae sang (45 à 80%) expectoration (40%) urines (50 à 65%) • Legionella pneumophila urines : • sens 60% / spéc 74% positive un an

  24. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS • Prélèvements Microbiologiques • Expectoration • Gram + Culture : • pyogène et légionelle • Requis: • C. épithéliales < 10 PNN > 25 / champ • Crachat induit: • Pneumocystis carinii • (Aérosol au sérum salé à 3%) • Sens 63 à 70% / VPN 64% • Aspi trachéale post-iot: identique au LBA

  25. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : PRELEVEMENTS • Aspiration percutanée • à l’aiguille fine • Peu pratiquée en France • mains entraînées • Sens 43%, spéc 90% • Brosse et/ou LBA, PDP • Mycobactéries • P. carinii • Virus • Particularité pour la Légionelle • Immunofluorescence • Sensibilité: • Expectoration 31% Aspi endotrachéale 50% • Prélèvements bronchiques • 3 à 9 jours • Sensibilité 60 à 80% • Spécificité de 100%

  26. PRELEVEMENTS : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • TOUS LES PATIENTS : • Prélèvements sanguins • Hémocultures • Agglutinines froides • Antigène pneumocoque • Sérologie • M. Pneumoniae • C. pneumoniae • L. pneumophila • HIV • Prélèvements urinaires Antigènes pneumocoque légionelle • Prélèvements microbiologiques • Ponction pleurale si pleurésie

  27. PRELEVEMENTS : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • INTUBE : • Aspiration trachéale post intubation immédiate ou PDP Pyogènes IF Légionelle • Brosse / LBA pyogènes • Pneumocystis (HIV+) Mycobactérie • Légionelle • Virus • NON INTUBE : • Expectoration • Direct et culture • Antigène Pneumo • IF légionelle • Crachat induit (HIV+)

  28. LBA et pathologie pulmonaire pouvant mimer une pneumopathie bactérienne Cardiopathies G Pneumopathies aigues sévères toxiques, médicaments, infections Angeïtes (Wegener) Collagénoses, Goodpasture HIA Hypersensibilité Collagenoses BK ++ LBA lymphocytaires et réa éosinophiles Pn. à éosinophiles

  29. Approche thérapeutique des pneumopathies communautaires sévères admises en réanimation

  30. L'efficacité du traitement initial conditionne le pronostic des pneumonies communautaires admises en réanimation. Facteurs de risque de mortalité en réanimation OR 3.09 2.85 2.63 4.71 10.7 p 0.0007 0.017 0.019 0.0001 0.0001 Mac Cabe 2 et 3 Choc Bactériémie Complications non liées à la Pn Antibiothérapie initiale inefficace Leroy O et al Intens Care Med 1995;21:24-31

  31. 137 pneumocoques (27%) Monothérapien = 56 amox 15 amox-ac clav 14 CIIG 11 Uréido 6 quinolone 6 Carbapenem 4 Bithérapien = 68 péni-aminoside 28 CIIG-aminoside 17 péni-quinolone 12 quinolone-aminoside 5 Carbapenem-aminoside 2 CIIIG-quinolone 2 CIIIG-fosfomycine 2 Trithérapien = 9 0.01 < CMI ≤ 1 mg/l Période 87-92: 1/87 (1%) Période 93-95 : 4/50 (8%) Mortalité Choc septique Complications de réa Complications du sepsis Leucocytes < 3500/mm3 Age > 65 ans Traitement inadéquat Georges, Intensive Care Med 1999

  32. Concentrations critiques de l’AMX vis-à-vis du pneumocoque

  33. 50 48 43 36 32 25 25 20 17 12 7 5 4 1.1 0.7 0.5 0 8485 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 S. pneumoniae résistant à la pénicilline Evolution de 1984 à 1997 41 195 souches isolées en France Centre National de référence des pneumocoques. Geslin 1997

  34. 100 0.125 Š CMI Š1 mg/l CMI  2 mg/l 75 50 25 0 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 S. pneumoniae de sensibilité diminuée À la pénicilline (CMI ≥ 0.125 mg/l) Centre National de référence des pneumocoques. Geslin 1997

  35. Pneumonies à pneumocoques • n=137 • Peni • 5/137 Peni I (3.6%) • 0/137 Peni R (0) • C3G • 0/137 C3G I ou R • Macrolides • 12/137 ery R (8.7%) Georges H et al - Intens Care Med 1999

  36. CMI au cefotaxime  1 mg/l (%) 100 75 50 25 0 p éni-S péni-I péni-R S. pneumoniae résistant aux CIIIG Geslin, Méd Hyg 1995

  37. Activité des autres antibiotiques • Sur l ’ensemble des pneumocoques (n=465)

  38. Activité des autres antibiotiques • Sur les pneumocoques Péni S (n=263)

  39. Activité des autres antibiotiques • Sur les pneumocoques Péni (I+R) (n=202)

  40. Autres antibiotiques avec activité anti-pneumococcique: résistance in vitro? - Synergistines, glycopeptides : 0% - Rifampicine : < 0,5% - Levofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine :<1% - Kétolides : < 1% - Oxazolidinone (linézolid) : ??

  41. Factors associated with reduced susceptibility to fluoroquinolones in isolates of S. pneumoniae(Chen, NEJM 1999) - Age ≥ 65 yr 1.6 < 0.001 - Geographic area Ontario 4.6 < 0.001 Western Canada 1.2 0.71 Atlantic Canada 1.0 - Source of isolate Blood and other sterile fluid 1.0 Respiratory tract 2.7 < 0.001 Other 1.4 0.56 - Degree of resistance to penicillin Susceptible 1.0 Intermediate 1.3 0.55 Resistant 3.7 < 0.001

  42. Facteurs de risque d’une pneumonie à pneumocoque Georges et al., Intensive Care Med 1999 Coefficient p Choc septique + 0,50 0,0001 Sexe masculin + 0,48 0,01 Inhalation - 0,42 0,01 ATB antérieure - 0,54 0,0001

  43. Facteurs de risque d’une pneumonie à pneumocoque résistant à la pénicilline Pallares et al., NEJM 1987; Campbell et al., CID 1998 1) Une pneumonie au cours de la dernière année 2) Bétalactamine au cours des 3 derniers mois 3) Une hospitalisation au cours des 3 derniers mois 4) Un état critique initial ou un terrain débilité 5) Une infection nosocomiale à pneumocoque 6) Ages extrêmes 7) Institutionnalisation 8) Immunosuppression et HIV

  44. Mortalité vs sensibilité à la Péni GEnquête pneumonies pneumococciques(malades de réanimation n=143)

  45. Il n'existe aucun cas d'échec bactériologiquement documenté de l'amoxicilline à dose correcte sur une pneumonie à pneumocoque

  46. Traitement de première intention des pneumopathies communautaires sévères • Urgence thérapeutique - traitement empirique IV • 6 principales bactéries (90% des cas documentés) • S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, • L. pneumophila, Chlamydiae spp, virus influenza A • Toujours efficace sur Streptococcus pneumoniae • Place importante des Entérobactéries • Place de S. aureus, P. aeruginosa ? • Toujours réévaluer à 48 – 72 heures • Profil de résistance de S. pneumoniae • Multiples options • amoxicillin - fluoroquinolone • amoxicillin-acide clavulanique – macrolide ou fluoroquinolone • CIIIG – macrolide

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