Società Triveneta di Chirurgia La Calcolosi della VBP Oggi Grado, 19 Settembre 2009 La Clinica

1. University of VeronaDepartment of Surgical and Anesthesiological Sciences, Pancreatobiliary service Società Triveneta di Chirurgia La Calcolosi della VBP Oggi Grado, 19 Settembre 2009La Clinica Giuseppe MalleoChirurgia Generale BPoliclinico G.B. RossiUniversità di Veronagiuseppe.malleo@medicina.univr.it

2. University of Verona Pancreatobiliary service In Occidente, patologia secondaria alla calcolosi della colecisti (Origine in colecisti  migrazione: 90-95% dei casi)- CVBP Concomitante in soggetti con colelitiasi sintomatica:15-20%- CVBP Concomitante in soggetti con colelitiasi asintomatica: 5%- CVBP Residua (diagnosi entro 2 anni dalla colecistectomia): 2.5%E il restante 5%?- CVBP Ricorrente (diagnosi dopo 2 anni dalla colecistectomia, stenosi iatrogena della VBP?)- CVBP associata ad altre condizioni (colangite sclerosante, cisti del coledoco, disfunzione dello sfintere di Oddi)Età media soggetti con CVBP: 67 aa. (media colelitiasi 56 aa.)Ratio M:F = 1:0.89 (colelitiasi 1:1.22) Calcolosi della VBP: una fotografia

3. University of Verona Pancreatobiliary service My talk:- La clinica… quando presente!- I segni, i sintomi e la diagnosi differenziale- Un po’ di EBM

4. University of Verona Pancreatobiliary service La clinica… quando presente! Sino al 50% dei pazienti con CVBP è asintomatico- Diagnosi incidentale (colangiografia intraoperatoria, esami di imaging eseguiti per altri motivi) - Storia naturale più “benigna” rispetto alle CVBP sintomatiche nel long term follow-up (>3 anni) - Minore incidenza di complicanze severe (colangite, pancreatite acuta) Johnson AG, Hosking SW. Appraisal of the management of bile duct stones. Br J Surg 1987;74:555-560. Murison MS, Gartell PC, McGinn FP. Does selective perioperative cholangiography result in missed common bile duct stones? J R Coll Surg 1993;38:220-224. Caddy GR, Tham TC. Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:1085-1101.

5. University of Verona Pancreatobiliary service I segni, i sintomi e la diagnosi differenzialeLa colica biliare (senza segni ostruttivi)- Dolore (ipocondrio destro/mesogastrio/area coledocico-pancreatica)- Non responsiva ai cambiamenti di posizione- Durata da 30 minuti a diverse ore- Non in stretto rapporto con i pasti- Nausea, vomitoDiagnosi Differenziale- Colecistite acuta- Disfunzione dello sfintere di Oddi- Pancreatite acuta- IMA inferiore

6. University of Verona Pancreatobiliary service I segni, i sintomi e la diagnosi differenzialeL’ittero ostruttivo- Calcoli impattati in papilla - Valori di bilirubinemia in rapporto a ostruzione completa/incompleta- Alterazione degli indici di colestasi (Innalzamento valori di ALP e GGT frequente nella CVBP sintomatica)Diagnosi differenziale- Stenosi della VBP benigne - Stenosi della VBP maligne- Infezioni parassitarie VBP- Cirrosi biliare primitiva- Colangite sclerosante Legge Courvoisier-Terrier

7. University of Verona Pancreatobiliary service I segni, i sintomi e la diagnosi differenzialeLa colangite acuta batterica- CVBP  aumento pressione intraduttale (>18 cm H20)  proliferazione batterica e infezione biliare (E.Coli, Klebsiella, Bacteroides, Enterococchi)- Emocolture positive in 1/5 dei casi- Leucocitosi, alterazioni degli indici di colestasi e citolisi- Ampio spettro di presentazione clinica - Dolore (12%) - Febbre con brivido (10%) - Triade di Charcot (75%) - Pentalogia di Reynolds (3%)

8. University of Verona Pancreatobiliary service Diagnosi differenziali colangite acuta batterica- Stenosi benigne/maligne VBP/papilla di Vater- Cisti coledoco/coledococele- Se assenza di ittero: colecistite acuta, altre cause di addome acutoLe complicanze- Multi Organ Failure- Ascessualizzazione epatica- Cirrosi Biliare Secondaria (a lungo termine, > 5 anni)Leung JW, Ling TK, Chan RC, et al. Antibiotics, biliary sepsis and bile duct stones.Gastrointest Endosc 1994;40:716-721

9. University of Verona Pancreatobiliary service Numero di calcoli e diametro VBP Determinanti del pattern di presentazione clinica? (Colica Biliare vs. Ittero senza dolore vs. Colangite Acuta)- Da 1 a 3 calcoli  colica biliare, colangite, ittero severo- 4 o più calcoli  ittero senza dolore- Calcoli con diametro < 8mm maggiore probabilità di espulsioneShemesh E, Czerniak A, Bar-El J et al. Choledocholithiasis: a comparison between the clinical presentation of multiple and solitary stones in the common bile duct. Am J Gastroenterol 1989;84:1055-1059.Frossard JL, Hadengue A, Amouyal G et al. Choledocholithiasis: a prospective study of spontaneous common bile duct stone migration. Gastrointest Endosc 2000;51:175-179.

10. University of Verona Pancreatobiliary service I segni, i sintomi e la diagnosi differenzialeLa pancreatite acuta- Complicanza della CVBP nel 4-6% dei casi- Spesso la prima manifestazione della CVBP - Più probabile per migrazione di calcoli di piccole dimensioni non espulsi- “Fast crystallization” (colesterolo) e “preseved gallbladder motility”- Lieve/Severa sec. Atlanta- Mortalità 2-17%- Dolore pancreatico tipico- Distensione addominale- Nausea, vomito- Iperamilasemia > 3x ULNVenneman NG, Renooj W, Rehfeld JF et al. Small gallstones, preserved gallbladder motility, and fast crystallization are associated with pancreatitis. Hepatology 2005;41:738-746.Venneman NG, Buskens E, Besselink MG et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol 2005;100:2540-2550.

11. University of Verona Pancreatobiliary service Diagnosi differenziali pancreatite acuta biliare- Pancreatite acuta alcolica- Pancreatite acuta da farmaci- Pancreatite acuta da ipertrigliceridemia- Pancreatite acuta da ipercalcemia- Pancreatite acuta da neoplasia (e.g. neoplasie mucinose, TNE)- Pancreatite acuta in Pancreas divisum- Disfunzione sfintere di Oddi- Pancreatite acuta idiopatica

12. University of Verona Pancreatobiliary service Un po’ di EBM

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16. University of Verona Pancreatobiliary service Grazie per l’attenzione!