Vacunas en pacientes con infección HIV

1. Vacunas en pacientes con infección HIV Dra. Rosa Bologna Hospital de Pediatría Dr. J P Garrahan

2. Características particulares de los pacientes con infección HIV • En ausencia de tratamiento efectivo hay disminución progresiva de CD4, disminución de respuestas protectoras a los estímulos antigénicos y pérdida de la inmunidad • Alta vulnerabilidad a infecciones • Alto impacto en términos de morbimortalidad por enfermedades inmunoprevenibles • Exposición innecesaria por: - esquemas incompletos - falta de determinación del grado de protección alcanzado (respuestas subóptimas, pérdida temprana de anticuerpos) • Uso insuficiente de vacunas disponibles

3. Inmunizaciones en el paciente HIV Una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, cuál es?: 1. La respuesta a las vacunas se correlaciona con el nivel de inmunosupresión (< en CD4 <200/mm3 o <15%) 2. Existe desaparición más rápida de anticuerpos: sarampión, tétanos, hepatitis B 3. El tratamiento antirretroviral de alta eficacia normaliza la respuesta a las vacunas 4. Se ha documentado elevación de la carga viral para HIV con la aplicación de las vacunas Plotkin S. Vaccines 2012.

4. Inmunizaciones en el paciente HIV 1. La respuesta a las vacunas se correlaciona con el nivel de inmunosupresión (< en CD4 <200/mm3 o <15%) 2. Existe desaparición más rápida de anticuerpos: sarampión, tétanos, hepatitis B 3. El tratamiento antirretroviral de alta eficacia normaliza la respuesta a las vacunas 4. Se ha documentado elevación de la carga viral para HIV con la aplicación de las vacunas La vacunación en general es segura y eficaz La seguridad y la eficacia de las vacunas varía con la edad y el estado inmunológico Plotkin S. Vaccines 2012.

5. Respuesta comparativa a las vacunas en niños con infección HIV y controles Menor R que no infectados Menor R en los que no reciben TAAE Lancet Infect Dis 2010; 10: 630 - 42 Mejor R en los que reciben TAAE temprano

6. Infección HIV Caso Nº1 Recibe un niño hijo de mamá HIV de 2 meses de edad con una dosis de vacuna contra hepatitis B. Qué vacunas le indicaría? • Vacuna BCG, cuadruple, Salk, hepatitis B y neumococcica • Vacuna cuádruple, Sabin, hepatitis B y neumococcica • Vacuna cuadruple, Salk, hepatitis B y neumococcica • Espera los resultados de PCR para HIV para indicar las vacunas que corresponden

7. Infección HIV Caso Nº1 Recibe un niño hijo de mamá HIV de 2 meses de edad con una dosis de vacuna contra hepatitis B. Qué vacunas le indicaría? • Vacuna BCG, cuadruple, Salk, hepatitis B y neumococcica • Vacuna cuádruple, Sabin, hepatitis B y neumococcica • Vacuna cuadruple, Salk, hepatitis B y neumococcica • Espera los resultados de PCR para HIV para indicar las vacunas que corresponden

8. Vacuna BCG: Protección contra TBC no demostrada en estos pacientes Riesgo de BCGítis diseminada aumentado Recomendaciones de OMS 2007: -no utilizar en niños con infección HIV documentada -en lugares con posibilidades de diagnóstico temprano de HIV esperar descartar la infección para indicar la BCG Annele C. Vaccine 2007, 25:14-18 Plotkin S. Vaccines WHO Bulletin May 2007 No se recomienda esperar los resultados de HIV para realizar las inmunizaciones de rutina de DPT-Hib - VPI - Neumococcica Red Book 2006

9. Vacunas para poliomielitis Vacuna Sabin Inmunogenicidad: 97% pero títulos más bajos que los no infectados Riesgo de parálisis asociada muy bajo: No hay casos descriptos en EEUU 2 casos de PAV en niños con infección HIV: 1 en Rumania -1 en Zimbabwe Contraindicada en infección HIV Vacuna poliomielítica inactivada Segura y eficaz Moss W. Red Book 2009

10. Vacuna de Rotavirus Rotateq (MSD) Rotarix (GSK) Virus: Cepa bovina recombinada Cepa Humana con 5 rotavirus humanos Valencia: Pentavalente Monovalente Vía: Oral Oral Dosis: 3 2 Edad: 2-4-6 meses 2-4 meses Eficacia: Global: 74% 72%(G1 92%) Episodios Graves: 98% 92% (G3-G4-G9 87%) Excreción baja Excretada (50%) Los virus contenidos en las vacunas se atenúan considerablemente. Por lo tanto, no debería ser contraindicada en los niños en riesgo de infección VIH si se realiza inmunización universal en la población. Hasta tanto exista mayor información, no administrar a lactantes infectados con inmunosupresión grave. No existe riesgo de vacunación en los contactos

11. Infección HIV Caso Nº2 Paciente de 11 meses con infección documentada que recibe tratamiento de alta eficacia. Tiene buena respuesta al tratamiento y se encuentra asintomático. Una de las siguientes opciones es la correcta para indicar las vacunas de los 12 meses: • Corresponde la vacuna neumocóccica, triple viral, hepatitis A y varicela • Necesita información del resultado de CD4 para indicar la vacuna triple viral y varicela • Las vacunas a virus vivos atenuados están contraindicadas • Ninguna es correcta

12. Infección HIV Caso Nº2 Paciente de 11 meses con infección documentada que recibe tratamiento de alta eficacia. Tiene buena respuesta al tratamiento y se encuentra asintomático. Una de las siguientes opciones es la correcta para indicar las vacunas de los 12 meses: • Corresponde la vacuna neumocóccica, triple viral, hepatitis A y varicela • Necesita información del resultado de CD4 para indicar la vacuna triple viral y varicela • Las vacunas a virus vivos atenuados están contraindicadas • Ninguna es correcta

13. Vacunas a virus vivos atenuados Sarampión paperas rubeóla Aurpilbul L. Clin Infect Dis 2007 Red Book 2009

14. Objetivo: Determinar la tasa de persistencia de anticuerpos protectores para Sarampión, paperas y rubeola, 3 años después de un refuerzo con vacuna triple viral en niños con infección VIH • Métodos: Estudio de seguimiento • En 2005 administró un refuerzo con Triple Viral a 51 niños con infección VIH en TAAE con CD4 ≥15% por ≥3 meses • Se estudiaron los valores de anticuerpos protectores a 1 y 6 meses • 38 de estos niños fueron reevaluados en este estudio para medir valores de anticuerpos protectores a los 40 meses post-refuerzo Clinical Infectious Diseases 2010;50(10):1415-18

15. Resultados

16. Conclusiones • El estudio demuestra la persistencia de la protección 3 años post vacunación • Los niños de este estudio presentaban recuperación inmunológica y se encontraban bajo TAAE • Estaría indicado un refuerzo de vacuna triple viral en los niños con infección VIH luego de lograr una recuperación inmunológica con el TAAE • El % de niños con Ac protectores para Rubeola disminuyó de 90 a 79% en 3 años, por lo que habría que plantear un refuerzo de Rubeola en los pacientes adolescentes

17. Vacunas a virus vivos atenuados Varicela MMWR 2007 Red Book 2012

18. JID 2010; 201:1806-10 • Objetivo: Determinar la efectividad de la vacuna Varicela en la prevención de Varicela y Herpes Zoster en niños con infección VIH • Métodos: Estudio de corte longitudinal retrospectivo • Se revisaron las HC de 164 niños con infección VIH perinatal entre 1989-2007 • Se determino si habían recibido y cuando la vacuna para Varicela • Se evaluó la aparición de varicela y Zoster en estos pacientes

19. Resultados La tasa de ataque disminuyó en 63% (p=<0.001) La efectividad de la vacuna fue de 82% (95%IC 24-99%, p=0.01) La mediana de tiempo entre Varicela y Zoster fue 4.1 vs 4.8 años Pre y post TAAE Efectividad 100% (95%IC 67-100; p=<0.001) seguimiento 4.4 años post vacunación

20. Conclusiones • La tasa de ataque de varicela en niños con infección VIH disminuyó 63% con la aparición de la vacuna, probablemente por la menor circulación del virus • La efectividad 82% de la vacuna para varicela • La recuperación inmunológica con el TAAE disminuye la incidencia de Zoster, pero aun así la vacuna demostró alta efectividad

21. Vacunas con toxoides y fragmentos Difteria, Pertussis y Tétanos Ching N.Eur J Pediatr 2007-Rosenblatt HM J Allergy Clin Immunology 2005

22. Vacunas conjugadas Haemophilus influenzae tipo b Peters VB PIDJ 1997 Gibb D. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

23. Infección HIV Caso Nº3 Paciente de 4 años en estadío C3 que concurre a control, recibe AZT,3TC y efavirenz. Antecedentes de inmunosupresión grave en el 1er año, ahora tiene CV <50 copias y CD4 18% (inmunosupresión moderada). Tiene las vacunas habituales (excepto Sabin). Qué vacunas le indicaría? • Vacuna neumocóccica, meningocóccica, varicela y antigripal • Sólo vacuna neumocóccica y meningocóccica por la inmunosupresión • No necesita vacunas adicionales • Ninguna es correcta

24. Infección HIV Caso Nº3 Paciente de 4 años en estadío C3 que concurre a control, recibe AZT,3TC y efavirenz. Antecedentes de inmunosupresión grave en el 1er año, ahora tiene CV <50 copias y CD4 18% (inmunosupresión moderada). Tiene las vacunas habituales (excepto Sabin). Qué vacunas le indicaría? • Vacuna neumocóccica, varicela y antigripal • Sólo vacuna neumocóccica por la inmunosupresión • No necesita vacunas adicionales • Ninguna es correcta

25. Pacientes con infección HIV Red Book. 29°Ed. 2012 Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2012 Vaccines. 5°Ed. 2008

26. Inmunosupresión X23-48 Abuso alcohol X11 Enfermedad pulmonar o cardíaca crónica X6 Diabetes X3 JID 2005 1;192(3):377-86

27. Vacunas de polisacáridos o conjugadasNeumococo Abzug MJ PIDJ 2006 Nachman S. Pediatrics 2003 Madhi S. Vaccine 2007

28. Esquemas de vacunación contra neumococo en Huéspedes Especiales MMWR June 28,2013

29. Esquemas VCN-13 en huéspedes especiales entre 2-59 m

30. Vacunas a virus inactivados Influenza Glicoproteinas de superficie • Sitio de unión a las células • Anticuerpos a HA son protectores

31. Infección HIV Caso Nº3 Paciente de 12 años de edad en estadio C3 que concurre por un episodio febril que ya cedió. Tiene vacunas habituales completas, 3 dosis de hepatitis B y 1 dosis de vacuna neumococcica de hace 6 años. Qué vacunas le indicaría? • Refuerzo de vacuna neumococcica, vacuna triple acelular de adultos y vacuna de HPV • Dado que presenta una inmunosupresión grave no agrego estas vacunas • Solicito anticuerpos para hepatitis A y B • 1 y 3 son correctas

32. Infección HIV Caso Nº3 Paciente de 12 años de edad en estadio C3 que concurre por un episodio febril que ya cedió. Tiene vacunas habituales completas, 3 dosis de hepatitis B y 1 dosis de vacuna neumococcica de hace 6 años. Qué vacunas le indicaría? • Refuerzo de vacuna neumococcica, vacuna triple acelular de adultos y vacuna de HPV • Dado que presenta una inmunosupresión grave no agrego estas vacunas • Solicito anticuerpos para hepatitis A y B • 1 y 3 son correctas

33. Vacunas a virus inactivados Hepatitis B

34. Virus de papiloma humano (HPV) • Virus DNA • Patógeno más frecuente de transmisión sexual • Existen más de 100 tipos basados en la secuencia genética de L1 • HPV y enfermedad: Mucosa/genital (40 tipos) Epitelial (60 tipos) 1,2,3,4,10 Verrugas de manos y pies Epidermodisplasia verruciforme Ca de piel

35. 16 18 6 11 16 18

36. Safety and Immunogenicity of a Quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16, and 18) Vaccine in HIV-Infected Children 7 to 12 Years Old Obj: Evaluar la seguridad e inmunogenicidad de vacuna HPV en niños con HIV Material y métodos: Doble ciego placebo control (1:3) -n=126. Niños y niñas de 7-12 años HIV CD4 >15% en tratamiento antirretroviral estable y enfermedad controlada Resultados : la vacuna HPV tetravalente no alteraba recuento de CD4 ni HIV RNA en plasma. Seroconversión a los 4 antígenos fue >96% recibieron vacuna tetravalente y no en grupo placebo CCONCLUSIÓN: Vacuna HPV tetravalente fue segura e inmunogénica en pacientes con infección HIV. Comparados con estudio en preadolescentes sanos los títulos fueron altos pero 30 a 50% menores en los pacientes con HIV J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 October 1; 55(2): 197–204

37. Pacientes con infección HIV Red Book. 29°Ed. 2012 Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2012 Vaccines. 5°Ed. 2008

38. Infección HIV Caso Nº5 El hermanito del paciente anterior que tiene 3 años y no tiene infección HIV concurre con CVAS. Tiene dadas las vacunas de calendario. Le falta el refuerzo de los 18 meses. Qué vacunas le indicaría? • Cuádruple, Sabin y antigripal • Cuádruple, Sabin y varicela • Cuádruple, Salk, antigripal y varicela • Cuádruple, Salk, antigripal sin varicela porque si presenta brote puede transmitir la varicela a su hermano con infección HIV

39. Infección HIV Caso Nº5 El hermanito del paciente anterior que tiene 3 años y no tiene infección HIV concurre con CVAS. Tiene dadas las vacunas de calendario. Le falta el refuerzo de los 18 meses. Qué vacunas le indicaría? • Cuádruple, Sabin y antigripal • Cuádruple, Sabin y varicela • Cuádruple, Salk, antigripal y varicela • Cuádruple, Salk, antigripal sin varicela porque si presenta brote puede transmitir la varicela a su hermano con infección HIV

40. Vacunas recomendadas a los convivientes

41. Inmunizaciones en el paciente inmunosuprimido: conclusiones Obtener una inmunización adecuada es un desafío El objetivo es ofrecer la mayor protección con las vacunas más seguras y más inmunogénicas Recordar la vacunación de los convivientes que puede compensar en parte la respuesta regular en nuestros pacientes Muchas gracias!!!!

42. Vacunas especiales, gratuitas, con orden médica: - VCN-13, VPN-23 - antimeningocócica conjugada tetravalente (ACYW135) - anti- Haemophilusinfluenzae tipo B (monovalente) - contra varicela - séxtuple acelular (DPTa- Hib- HBV- IPV) - antipoliomielítica inactivada (IPV) - HAV, HBV - antigripal - VPH • Gammaglobulina específica: - contra Varicela- zóster

43. LancetInfectDis 2010; 10: 630 - 42

44. Vacunas • El lactante expuesto al VIH perinatal • debe recibir las vacunas inactivadas según corresponda a la edad: Cuádruple bacteriana, HBV, • Debe recibir antipoliomielítica inactivada (Salk) • Puede recibir la vacuna rotavirus • El niño con infección VIH • Debe recibir anualmente la vacuna para Influenza • Debe recibir las vacunas inactivadas para neumococo y meningococo • Puede recibir las vacunas a virus vivos atenuados (Triple viral y Varicela) cuando alcance CD4 ≥15% por ≥3 meses Red Book 2012