A r ezisztens hypertonia okai , gyógyszeres kezelése

1. A rezisztenshypertonia okai, gyógyszereskezelése Dr. Páll Dénes egyetemi docens DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika

2. A REZISZTENS HYPERTONIA OKAI, GYÓGYSZERES KEZELÉSE Dr. Páll Dénes Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Debrecen, 2012. május 31.

3. TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA • DEFINÍCIÓ • GYAKORISÁG • PROGNOSZTIKAI JELENTŐSÉG • OKAI • DIAGNOSZTIKAI PROBLÉMÁK • KEZELÉS

4. A REZISZTENS HYPERTONIA DEFINÍCIÓJA • Kezelt, célértéket (RR <140/90 Hgmm), diabetes és krónikus vesebetegség esetén (RR<130/80 Hgmm) el nem érő magasvérnyomás-beteg. • Legalább három, különböző hatástani csoportba tartozó antihipertenzívum alkalmazása, optimális dózisban, melyből az egyik diuretikum. Calhoun DA et al. Hypertension. 2008;51: 1403-1419 Chobanian AV et al. Hypertension, 2003;42:1206-1252.

5. PREVALENCIA • Változó, nehezen meghatározható. Értéke függ a: • Vizsgálati helytől • Definíciótól • Vérnyomás mérés módjától - 5 % az átlag népességben - 3 % munkahelyi felmérésekben - 10-30 % specialis centrumokban

6. A TRH JELENTŐSÉGECÉLSZERVKÁROSODÁSOK GYAKORISÁGA Cuspidi et al. J Hypertension 2001, 19:2063-2070

7. TRH-BAN SZENVEDŐ BETEGEK JELLEMZŐI • Magas kiindulási vérnyomás • Idős életkor (>75 év) • Elhízás (>30Kg/m2) • Túlzott konyhasó fogyasztás • Krónikus vesebetegség • Diabetes mellitus • Bal kamra hypertrophia • Női nem • Fekete rassz Calhoun DA, atal. Hypertension. 2008;51: 1403-1419

8. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudo-rezisztencia Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

9. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Fehérköpeny jelenség 20% Non-compliance 10-50% Mérési hiba 10-20% Pszeudo-rezisztencia Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

10. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Fehérköpeny jelenség 20% Non-compliance 10-50% Mérési hiba 10-20% Pszeudo-rezisztencia Szekunder hipertónia 20-25% Gyógyszer-interakció 10-20% Kísérőbetegség 10-50% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

11. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Fehérköpeny jelenség 20% Non-compliance 10-50% Mérési hiba 10-20% Pszeudo-rezisztencia Szekunder hipertónia 20-25% Gyógyszer-interakció 10-20% Kísérőbetegség 10-50% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés Elégtelen kezelés 40-50%

12. PSZEUDO-REZISZTENCIA • “Fehérköpeny hatás” • 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés) • Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége.

13. PSZEUDO-REZISZTENCIA • “Fehérköpeny hatás” • 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés) • Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége. • Méréstechnikai problémák • Keskeny , vagy rövid mandzsetta (felfújható résznek át kell érni a felkar körfogatának 80%-át, szélessége > körfogat 40%-a) • Pihenő idő elmulasztása, hát és felkar megtámasztása, beszéd.

14. PSZEUDO-REZISZTENCIA • “Fehérköpeny hatás” • 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés) • Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége. • “Non-compliance” (beteg és orvos) • 15-50% gyakoriság, kortól nemtől, iskolázottságtól, társadalmi helyzettől független. • Bonyolult gyógyszerszedés, mellékhatás, hatástalanság érzete. • Gyanújelek: dohányzás, alkohol, a nem gyógyszeres kezelés elhanyagolása • Klinikai „tétlenség”, tájékoztatás elmulasztása, szakmai nagyvonalúság. • Méréstechnikai problémák • Keskeny , vagy rövid mandzsetta (felfújható résznek át kell érni a felkar körfogatának 80%-át, szélessége > körfogat 40%-a) • Pihenő idő elmulasztása, hát és felkar megtámasztása, beszéd.

15. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudo-rezisztencia Szekunder hipertónia 20-25% Gyógyszer-interakció 10-20% Kísérőbetegség 10-50% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

16. SZEKUNDER HYPERTONIÁK GYANÚJELEI • A hypertonia kezdete 30 éves kor előtt, vagy 50 éves kor után • Kezdeti vérnyomás >170/110 mmHg • Hypokalemia • Gyorsan akcelerálódóhypertonia • Szekunder hypertonia jelei (Cushing, Graves, acromegalia, stb)

17. SZEKUNDER HYPERTONIÁK • Gyakori • Primer aldosteronismus • Renovascularishypertoniák • Renoparenchymáshypertoniák • Ritkábbak • Phaeochromocytoma • Cushing szindróma • Coarctatioaortae • Carcinoid szindróma • Acromegalia • Hypo- és hyperthyreosis • Porphyria • CNS tumor

18. PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS PREVALENCIÁJA TRH-BAN Prevalencia(%) Gallay BJ, et al. Am J Kidney Dis. 2001;37:699-705. Calhoun DA, et al. Hypertension. 2002;40:892-896. Eide IK, et al. J Hypertens. 2004;22:2217-2226. Strauch B, et al. J Hum Hypertens. 2003;17:349-352.

19. SPIRONOLACTON ALKALMAZÁSA TRH-BANASCOT VIZSGÁLAT Chapman N et al. Hypertension 2007; 49(4):839-845

20. SZEKUNDER HYPERTONIÁK DIAGNOSZTIKÁJA • Nagy Ald/renin arány • CTA, Dinamikus renographia • Creatclearance<30 ml/min • 6P, 24 órás metanephrin ürítés • Klinikai tünetek • Vérnyomáskülönbség a fvt-on • Klinikai és lab vizsgálat 5-HIAA • Klinikai tünet, GH szint • Hormonvizsgálatok • Gyakori • Primer aldosteronismus • Renovascularishypertoniák • Renoparenchymáshypertoniák • Ritkábbak • Phaeochromocytoma • Cushing szindróma • Coarctatioaortae • Carcinoid szindróma • Acromegalia • Hypo- és hyperthyreosis

21. KEDVEZŐTLEN INTERAKCIÓK • fájdalomcsillapítók • aspirin • NSAID-ok (cox-2 is, de paracetamol kevésbé) • antidepresszánsok (triciklikusok, MAOi) • kortikoszteroidok • oraliscontraceptívumok • erythropoetin, cyclosporin

22. TÁRSBETEGSÉGEK • Metabolikus szindróma / diabetes / nephropathia • Szigorúbb célérték • Multiplex gyógyszerelés • Artériás stiffness • Alvási apnoe • Alkohol abúzus • Krónikus fájdalom • Pánik rohamok • Alvási apnoe

23. OSAS JELENTŐSÉGE A TRH-BAN • hypertoniásokban: 20-60%, a leggyakoribb társbetegség • RHT-ban elérheti a 60-80%-ot is • szívelégtelenségben 10-40% • aluldiagnosztizált: 85% ismeretlen • férfiaknál kétszer gyakoribb • gyakran elhízás nélkül is

24. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudo-rezisztencia Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés Elégtelen kezelés 40-50%

25. KEZELÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ OKOK • Hypervolaemia, a diuretikum nem megfelelő alkalmazása • Nem megfelelő típus, vagy kombináció • Túlzott sóbevitel (24 órás vizelet gyűjtés, Na>200 mmol/nap) • Tiazid < chlorthalidon • indapamid • GFR<30-45 ml/min esetén a HCTZ hatékonyság csökken. • Napi 2-3x adagolt furosemid-del kell kombinálni.

26. KEZELÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ OKOK • Hypervolaemia, a diuretikum nem megfelelő alkalmazása • Nem megfelelő típus, vagy kombináció • Túlzott sóbevitel (24 órás vizelet gyüjtés, Na>200 mmol/nap) • Tiazid < chlorthalidon • indapamid • GFR<30-45 ml/min esetén a HCTZ hatékonyság csökken. • Napi 2-3x adagolt furosemid-del kell kombinálni. • Nem megfelelő típusú és dózisú kombináció • Ellenregulációs mechanizmusok • Aldosteronantagonista alkalmazásának hiánya (verospiron, amilorid, epleron) • Kronoterápia elmulasztása (ASA reggel adagolva vérnyomásemelő, este adagolva csökkentő)

27. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA KEZELÉSÉNEK OPTIMALIZÁLÁSA • Szubklinikushypervolaemia kezelése • Konyhasóbevitel csökkentése (cél<100 mmol/nap Na ürítés) • HCTZ alkalmazása (chlorthalidon jobb) • Csúcshatású kacsdiuretikum alkalmazása, naponta többször 45 ml/min alatti GFR esetén. • Hatékony kombináció • Direkt vasodilatátorok, centrális szerek, hosszú hatású nitrát • Reggeli és esti adagolás, 24 órás hatás biztosítása • Hatékony kombináció • Direkt vasodilatátorok, centrális szerek, hosszú hatású nitrát • Reggeli és esti adagolás, 24 órás hatás biztosítása • Aldosteronantagonista adása, (obezitás és OSAS)

29. 2007 ESH/ESC Guidelines2009 ESH Update Combinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs Thiazide diuretics Thiazide diuretics ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET TRANSCEND AT1-receptor antagonists ß-blockers AT1-receptor antagonists Calcium antagonists Calcium antagonists α-blockers BBL ACE inhibitors ACE inhibitors • Pronounced antihypertensive effect • CV protection • Optimal tolerability ModifiedfromMancia,G. et al. GUIDELINES ON HYPERTENSION MANAGEMENT: REAPPRAISAL OF CURRENT EVIDENCE.A EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH) DOCUMENT . J. Hypertens. 2009 november