1 / 30

A r ezisztens hypertonia okai , gyógyszeres kezelése

A r ezisztens hypertonia okai , gyógyszeres kezelése. Dr. Páll Dénes. egyetemi docens. DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika. A REZISZTENS HYPERTONIA OKAI, GYÓGYSZERES KEZELÉSE. Dr. Páll Dénes. Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika.

ursa
Download Presentation

A r ezisztens hypertonia okai , gyógyszeres kezelése

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. A rezisztenshypertonia okai, gyógyszereskezelése Dr. Páll Dénes egyetemi docens DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika

  2. A REZISZTENS HYPERTONIA OKAI, GYÓGYSZERES KEZELÉSE Dr. Páll Dénes Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Debrecen, 2012. május 31.

  3. TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA • DEFINÍCIÓ • GYAKORISÁG • PROGNOSZTIKAI JELENTŐSÉG • OKAI • DIAGNOSZTIKAI PROBLÉMÁK • KEZELÉS

  4. A REZISZTENS HYPERTONIA DEFINÍCIÓJA • Kezelt, célértéket (RR <140/90 Hgmm), diabetes és krónikus vesebetegség esetén (RR<130/80 Hgmm) el nem érő magasvérnyomás-beteg. • Legalább három, különböző hatástani csoportba tartozó antihipertenzívum alkalmazása, optimális dózisban, melyből az egyik diuretikum. Calhoun DA et al. Hypertension. 2008;51: 1403-1419 Chobanian AV et al. Hypertension, 2003;42:1206-1252.

  5. PREVALENCIA • Változó, nehezen meghatározható. Értéke függ a: • Vizsgálati helytől • Definíciótól • Vérnyomás mérés módjától - 5 % az átlag népességben - 3 % munkahelyi felmérésekben - 10-30 % specialis centrumokban

  6. A TRH JELENTŐSÉGECÉLSZERVKÁROSODÁSOK GYAKORISÁGA Cuspidi et al. J Hypertension 2001, 19:2063-2070

  7. TRH-BAN SZENVEDŐ BETEGEK JELLEMZŐI • Magas kiindulási vérnyomás • Idős életkor (>75 év) • Elhízás (>30Kg/m2) • Túlzott konyhasó fogyasztás • Krónikus vesebetegség • Diabetes mellitus • Bal kamra hypertrophia • Női nem • Fekete rassz Calhoun DA, atal. Hypertension. 2008;51: 1403-1419

  8. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudo-rezisztencia Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

  9. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Fehérköpeny jelenség 20% Non-compliance 10-50% Mérési hiba 10-20% Pszeudo-rezisztencia Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

  10. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Fehérköpeny jelenség 20% Non-compliance 10-50% Mérési hiba 10-20% Pszeudo-rezisztencia Szekunder hipertónia 20-25% Gyógyszer-interakció 10-20% Kísérőbetegség 10-50% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

  11. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Fehérköpeny jelenség 20% Non-compliance 10-50% Mérési hiba 10-20% Pszeudo-rezisztencia Szekunder hipertónia 20-25% Gyógyszer-interakció 10-20% Kísérőbetegség 10-50% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés Elégtelen kezelés 40-50%

  12. PSZEUDO-REZISZTENCIA • “Fehérköpeny hatás” • 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés) • Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége.

  13. PSZEUDO-REZISZTENCIA • “Fehérköpeny hatás” • 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés) • Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége. • Méréstechnikai problémák • Keskeny , vagy rövid mandzsetta (felfújható résznek át kell érni a felkar körfogatának 80%-át, szélessége > körfogat 40%-a) • Pihenő idő elmulasztása, hát és felkar megtámasztása, beszéd.

  14. PSZEUDO-REZISZTENCIA • “Fehérköpeny hatás” • 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés) • Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége. • “Non-compliance” (beteg és orvos) • 15-50% gyakoriság, kortól nemtől, iskolázottságtól, társadalmi helyzettől független. • Bonyolult gyógyszerszedés, mellékhatás, hatástalanság érzete. • Gyanújelek: dohányzás, alkohol, a nem gyógyszeres kezelés elhanyagolása • Klinikai „tétlenség”, tájékoztatás elmulasztása, szakmai nagyvonalúság. • Méréstechnikai problémák • Keskeny , vagy rövid mandzsetta (felfújható résznek át kell érni a felkar körfogatának 80%-át, szélessége > körfogat 40%-a) • Pihenő idő elmulasztása, hát és felkar megtámasztása, beszéd.

  15. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudo-rezisztencia Szekunder hipertónia 20-25% Gyógyszer-interakció 10-20% Kísérőbetegség 10-50% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

  16. SZEKUNDER HYPERTONIÁK GYANÚJELEI • A hypertonia kezdete 30 éves kor előtt, vagy 50 éves kor után • Kezdeti vérnyomás >170/110 mmHg • Hypokalemia • Gyorsan akcelerálódóhypertonia • Szekunder hypertonia jelei (Cushing, Graves, acromegalia, stb)

  17. SZEKUNDER HYPERTONIÁK • Gyakori • Primer aldosteronismus • Renovascularishypertoniák • Renoparenchymáshypertoniák • Ritkábbak • Phaeochromocytoma • Cushing szindróma • Coarctatioaortae • Carcinoid szindróma • Acromegalia • Hypo- és hyperthyreosis • Porphyria • CNS tumor

  18. PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS PREVALENCIÁJA TRH-BAN Prevalencia(%) Gallay BJ, et al. Am J Kidney Dis. 2001;37:699-705. Calhoun DA, et al. Hypertension. 2002;40:892-896. Eide IK, et al. J Hypertens. 2004;22:2217-2226. Strauch B, et al. J Hum Hypertens. 2003;17:349-352.

  19. SPIRONOLACTON ALKALMAZÁSA TRH-BANASCOT VIZSGÁLAT Chapman N et al. Hypertension 2007; 49(4):839-845

  20. SZEKUNDER HYPERTONIÁK DIAGNOSZTIKÁJA • Nagy Ald/renin arány • CTA, Dinamikus renographia • Creatclearance<30 ml/min • 6P, 24 órás metanephrin ürítés • Klinikai tünetek • Vérnyomáskülönbség a fvt-on • Klinikai és lab vizsgálat 5-HIAA • Klinikai tünet, GH szint • Hormonvizsgálatok • Gyakori • Primer aldosteronismus • Renovascularishypertoniák • Renoparenchymáshypertoniák • Ritkábbak • Phaeochromocytoma • Cushing szindróma • Coarctatioaortae • Carcinoid szindróma • Acromegalia • Hypo- és hyperthyreosis

  21. KEDVEZŐTLEN INTERAKCIÓK • fájdalomcsillapítók • aspirin • NSAID-ok (cox-2 is, de paracetamol kevésbé) • antidepresszánsok (triciklikusok, MAOi) • kortikoszteroidok • oraliscontraceptívumok • erythropoetin, cyclosporin

  22. TÁRSBETEGSÉGEK • Metabolikus szindróma / diabetes / nephropathia • Szigorúbb célérték • Multiplex gyógyszerelés • Artériás stiffness • Alvási apnoe • Alkohol abúzus • Krónikus fájdalom • Pánik rohamok • Alvási apnoe

  23. OSAS JELENTŐSÉGE A TRH-BAN • hypertoniásokban: 20-60%, a leggyakoribb társbetegség • RHT-ban elérheti a 60-80%-ot is • szívelégtelenségben 10-40% • aluldiagnosztizált: 85% ismeretlen • férfiaknál kétszer gyakoribb • gyakran elhízás nélkül is

  24. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudo-rezisztencia Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés Elégtelen kezelés 40-50%

  25. KEZELÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ OKOK • Hypervolaemia, a diuretikum nem megfelelő alkalmazása • Nem megfelelő típus, vagy kombináció • Túlzott sóbevitel (24 órás vizelet gyűjtés, Na>200 mmol/nap) • Tiazid < chlorthalidon • indapamid • GFR<30-45 ml/min esetén a HCTZ hatékonyság csökken. • Napi 2-3x adagolt furosemid-del kell kombinálni.

  26. KEZELÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ OKOK • Hypervolaemia, a diuretikum nem megfelelő alkalmazása • Nem megfelelő típus, vagy kombináció • Túlzott sóbevitel (24 órás vizelet gyüjtés, Na>200 mmol/nap) • Tiazid < chlorthalidon • indapamid • GFR<30-45 ml/min esetén a HCTZ hatékonyság csökken. • Napi 2-3x adagolt furosemid-del kell kombinálni. • Nem megfelelő típusú és dózisú kombináció • Ellenregulációs mechanizmusok • Aldosteronantagonista alkalmazásának hiánya (verospiron, amilorid, epleron) • Kronoterápia elmulasztása (ASA reggel adagolva vérnyomásemelő, este adagolva csökkentő)

  27. A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA KEZELÉSÉNEK OPTIMALIZÁLÁSA • Szubklinikushypervolaemia kezelése • Konyhasóbevitel csökkentése (cél<100 mmol/nap Na ürítés) • HCTZ alkalmazása (chlorthalidon jobb) • Csúcshatású kacsdiuretikum alkalmazása, naponta többször 45 ml/min alatti GFR esetén. • Hatékony kombináció • Direkt vasodilatátorok, centrális szerek, hosszú hatású nitrát • Reggeli és esti adagolás, 24 órás hatás biztosítása • Hatékony kombináció • Direkt vasodilatátorok, centrális szerek, hosszú hatású nitrát • Reggeli és esti adagolás, 24 órás hatás biztosítása • Aldosteronantagonista adása, (obezitás és OSAS)

  28. 2007 ESH/ESC Guidelines2009 ESH Update Combinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs Thiazide diuretics Thiazide diuretics ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET TRANSCEND AT1-receptor antagonists ß-blockers AT1-receptor antagonists Calcium antagonists Calcium antagonists α-blockers BBL ACE inhibitors ACE inhibitors • Pronounced antihypertensive effect • CV protection • Optimal tolerability ModifiedfromMancia,G. et al. GUIDELINES ON HYPERTENSION MANAGEMENT: REAPPRAISAL OF CURRENT EVIDENCE.A EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH) DOCUMENT . J. Hypertens. 2009 november

More Related