Hypernatraemiák okai és kezelése

1. Hypernatraemiák okai és kezelése Dr. Bodor Miklós egyetemi adjunktus DE OEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika

2. Dr. Bodor Miklós Hypernatraemiák okai és kezelése

3. Folyadék homeostasis • A szervezet folyadék homeostasisának fenntartásában szerepet játszó tényezők: • Szomjúságérzés (növekvő folyadékbevitel) • Antidiureticus hormon (ADH) (csökkenő folyadék excretio) • Vesék • A folyadék egyensúly megbomlása a szérum nátrium szint kóros változásával jár együtt

4. A test folyadékegyensúlyának szabályozása Szomjúság ivás Renalis vízvisszatartás VP secretio

5. A vasopressin és a szomjúságérzet kapcsolata

6. Hypernatraemia • A hypernatraemia egyben hyperozmolalitást is jelent • Oka: • A nátrium effektív osmolalitást fenntartó ion • A nátrium mozgását víz követi az intracelluláris térből az extracelluláris térbe • A celluláris dehydratio (agyi folyadékvesztés) neurológiai tünetekhez vezet

7. Hypernatraemia(Na+> 145 mmol/l) • Hypernatraemiáról beszélünk, ha a nátrium szinthez képest a víz mennyiségének relatív hiánya alakul ki • Okok: • Víz vesztés: a hypernatraemiás esetek többségéért felelős • tisztán víz vesztés • Hypotoniás folyadék vesztés • Túlzott iatrogénhypertoniás folyadék bevitel

8. Hypernatraemia okai Vízvesztés • Tisztán víz vesztés • Vissza nem pótolt insensibilis folyadékvesztés (dermális és respirartoricus) • Hypodipsia • Neurogén diabetes insipidus • Post-traumás • Tumorok, cysták, histiocytosis, tuberculosis, sarcoidosis • Idiopathiás • Aneurysmák, meningitis, encephalitis, Guillan-Barré syndroma

9. Hypernatraemia okai Vízvesztés • Tisztán víz vesztés • Congenitalisnephrogen diabetes insipidus • Szerzettnephrogen diabetes insipidus • Vesebetegség (pld. medullariscystassy.) • Hypercalcaemia, hypokalaemia • Gyógyszerek (lithium, demeclocycline, methoxyflurane, amphotericin B, Vasopressin receptor antagonisták)

10. Hypernatraemia okai • Hypotoniás folyadékvesztés • Veseeredetű okok • Kacsdiuretikumok • Osmoticus diuresis (glucose, urea, mannitol) • Postobstructív diuresis • Tubularis necrosis polyuriás fázisa • Intrinsic vesebetegség

11. Hypernatraemia okai • Gastrointestinalis okok • Hányás • Nasogastricus szonda • Enterocutánfistula • Hasmenés • Bőrelváltozások • Égések • Túlzott izzadás

12. Hypernatraemia okai Emelkedett nátrium szint • Hypertoniás Na-bicarbonat infúzió • NaCl fokozott bevitele • Tengervíz fogyasztás • NaCl tartalmú emeticumok • Hypertoniás sóoldatos beöntés • Hypertoniás dialysis • Primer hyperaldosteronismus • Cushing syndroma

13. Diabetes insipidus • 2 típus: • Centralis • Teljes vagy részleges • Nephrogén • Csökkent renális víz reabsorpció híg vizelet (3-20 l/nap) • A betegek többségénél a vízegyensúly megtartott közel-normális plasma nátriumszinttel a megfelelő szomjúság központ működés miatt • Polyuria, polydipsia

14. A vízregulációban résztvevő hypothalamikus magok

15. Centrális Diabetes insipidus • Idiopathiás – familiáris is lehet • Agyi műtétet követően • Fejtrauma • Hypoxiás / ischaemiásencephalopathia • CP arrest • Shock • Sheehan syndroma • Neoplasia • Elsődleges: pinealoma, cysta, craniopharyngioma • Metastasis: emlő, tüdő • Egyéb • Histiocytosis X • Sarcoidosis • Anorexia nervosa • Cerebralis aneurysma • Encephalitis, meningitis

16. Centrális Diabetes insipidus • Triphasisosválasz: • kezdeti polyuria • 1-5 nap • Az ADH release gátlása hypothalamikus dysfunctio miatt • Antidiureticus fázis • 6 - 11 nap • A tárolt hormon lassú kibocsátása • végleges CDI

17. Hypophysis sérülés utáni változások

18. Nephrogén diabetes insipidus • Congenitalis vagy szerzett • A hypotalamus működése és az ADH secretioja normális • Csökkent vagy hiányzó veseválasz ADH hatására

20. Nephrogén diabetes insipidus • Congenitalis • Hypercalcaemia • Hypokalaemia • Gyógyszerek: • Líthium • Sptreptozocyn • Sjögrensyndroma • Amyloidosis • Osmoticusdiuresis • Glucose, mannitol, urea • Kacsdiuretikumok • Acut és chromicus veseelégtelenség • terhesség

21. Klinikai tünetek • A központi idegrendszeri tünetek a serum Na+koncentráció nagyfokú vagy gyors növekedésének függvénye • Ambulans betegek: igen idős vagy nagyon fiatalok többségben • Gyermekeknél: hyperpnea, nyugtalanség, izomgyengeség, lethargia, coma • Idősek: általában tünetszegény Na+ > 160mmol/l alatt, tudatzavar, coma a társbetegségektől függ • Hospitalizált betegek: bármely életkorban, a tünetek kifejezettebbek már meglévő neurológiai eltérések esetén

22. Klinikai tünetek Kevésbé a tényleges plasma nátrium szinttel, mint a plazma osmolalitás növekedés következtében létrejött víz agyból történő mozgásával függ össze Csökkent agytérfogat Cerebralisérruptúra Focalisintracerebralis és subarachnoidalishemorrhagiák

23. Hypernatraemia kezelése • Az alapelváltozás kezelése: a gastrointestinalis folyadékvesztés megszüntetése, lázcsillapítás, hyperglycaemia, hypercalcaemia kezelése, lithium-indukált polyuria csökkentése • A hypernatraemia kezelése: a korrekció sebessége a hypernatraemia fennállásának iejétől függ a cerebralis oedema elkerülése érdekében

24. Centralis DI kezelése • ADH preparatumok • dDAVP nasalis spray • Lysine-vasopressin nasal spray • Vasopressin tannate (olajos) • ADH hatását potencírozó szerek • Chlorpropamide • Carbamazepine • NSAID • Vasopressin secretiót fokozó szerek • Clofibrate • ADH-tól független hatású szerek • Thiazid diureticum

25. Nephrogén DI kezelése • ADH/desmopressin – hatástalan • Thiazid diureticum • Alacsony nátrium és fehérje tartalmú diéta • Amilorid • NSAID

26. Hypernatraemia kezelése • Gyorsan, néhány óra alatt kialakult hypernatraemia esetén: • Gyors korrekció javítja a prognózist cerebralis oedema kialakulásának veszélye nélkül • Az agyban felgyülemlett elektrolitok gyors kiürüléséhez vezet • A Na+ szint 1 mmol/l/h-val történő csökkentése ajánlott

27. Hypernatraemia kezelése • Lassan, vagy ismeretlen idő alatt kialakult hypernatraemia esetén: • Lassú korrekció ajánlott • Az agy folyadék homeostasisának normális szintre való visszaállítása csak napok alatt megy végbe • A Na+ szint legtöbb 0.5 mmol/l/h-val csökkentendő • Cél: napi 10 mmol/l-el csökkenjen a Na+serum szintje

28. Hypernatraemia kezelése • Célunk, hogy a nátrium szint 145 mmol/l-re csökkenjen • Görcsök jelentkezése esetén gyors anticonvulsiv terápia és megfelelő ventillálás szükséges • A folyadékbevitel módja: oralis vagy nasogastricus szondán keresztül • Intravénás folydékpótlás súlyos esetben, ill. ha az oralis folyadékbevitel nem lehetséges • Súlyos keringési elégtelenség kivételével isotoniás sóoldat adása kerülendő • Csak hypotoniás folyadék adható: tiszta víz, 5% dextrose, 0.2% sóoldat • Minél hypotoniásabb a beadandó folyadék, annál lassabban kell alkalmazni

29. Hypernatraemia kezelése • víz deficit = CBW x ((plasma Na/cél Na szint)-1) • CBW = current body water : 50% a testsúlynak férfiakban és 40% nőknél • Példa: • 60 kg–os nő 168 mmol/L Na szinttel • Cél: 140 mEq/L elérése

30. Hypernatraemia kezelése • víz deficit = 0.4 x 60 ([168/140]-1) = 4.8 L • Milyen gyorsan kell csökkenteni? • A Na szint ne csökkenjen többel, mint 12 mmol/l-el 24 óra alatt • Mit jelent ez a betegünk esetében: • A 4.8 liter kiszámolt mennyiség, mely 28 mmol/l-el csökkenti a nátrium szintet, 56-60 óra alatt adandó be, 75-80 ml/óra sebességgel

31. Hypernatraemia • Kórosan emelkedett Na szint számos betegséghez, állapothoz társul • Alapvető fontosságú az alapbetegség kezelése • A hyperozmolalitás – hypernatraemia megszüntetése lassan, de megfelelő ütemben történjen a fenyegető agyoedema és esetenként visszafordíthatatlan neurológiai eltérések elkerülése céljából

32. Köszönöm a figyelmet!