ASFIXIA NEONATAL SE PUEDE PREVENIR…?

1. ASFIXIA NEONATALSE PUEDE PREVENIR…? Dr. Abelardo Donayre Vidal Dpto. Ginecología Obstetricia Hospital Nacional Guillermo Almenara Abril 2006

2. … es también la del obstetra tarea llena de angustia y responsabilidad. Se le confía, no una existencia amenazada que se quiere que salve, como a los otros médicos, sino dos vidas luminosas, dos seres rodeados, no del temor a la muerte, sino de la esperanza de la vida. El éxito es, pues, esperado y el fracaso imperdonable Carlos Alberto Seguin

3. Tecnología utilizada para la vigilancia fetal Intraparto • Amnioscopia • Amniotomia • Auscultación Intermitente de la FCF • Monitoreo electrónico fetal • Perfil biofísico ecográfico • Oximetría fetal • Equilibrio ácido – básico fetal (cuero cabelludo) • Velocimetria doppler • Stan (relación de la onda T con el complejo QRS del ECGF) • Espectroscopia casi infrarroja

5. DILEMA CLÍNICO :¿CUÁNDO DEBE PRODUCIRSE EL PARTO? Muerte Intrauterina Prematuridad Compromiso Fetal

6. Amnioscopia • Util para visualizar el líquido amniótico si está teñido con meconio; se hará una vigilancia mas estricta del feto durante el trabajo de parto. • No existe evidencia que compruebe su utilidad en VFI.

7. Amniotomia • No ha demostrado ser útil ni para el feto ni para la madre. • Acorta el trabajo de parto en 60 – 120 min. • Metaanálisis, muestran un leve incremento de la operación cesárea. La asociación entre Amniotomia temprana y cesárea por SF no ha sido demostrada. • Conclusión: Amniotomia temprana se reserva sólo para mujeres con progreso anormal de trabajo de parto. Se disminuye el uso de oxitocina y hay menor incidencia de distocias. • Cochrane Library – 1999 Issue 1.

9. Auscultación Intermitente de la FCF • Es equivalente a la MEF para detectar hipoxia fetal intraparto en embarazos de bajo riesgo perinatal.

10. Monitoreo electrónico fetal • Se usa ampliamente en embarazos de bajo y alto riesgo obstétrico, para detectar anomalías de la frecuencia cardiaca fetal y ésta a su vez como predictor de resultado perinatal adverso. • Para el diagnostico de acidemia fetal: Sensibilidad 85 – 93% Especificidad 40 – 50%

12. CARDIOTOCOGRAFÍA • DIP I : Fisiológico • DIP II : Insuficiencia Placentaria • DIP III : Distocia Funicular

13. DIP I

14. DIP II

15. DIP III

16. CARDIOTOCOGRAFÍA Reactividad cardiaca normal Variabilidad cardiaca disminuída Patrón sinusoidal

17. CARDIOTOCOGRAFÍASERVICIO DE OBSTETRICIA – HNGAI ESSALUD • Sensibilidad NST 35 – 50 % CST 50 % • Especificidad NST 84 – 96.8 % CST 84 – 99.6 %

18. MEF y SF • El diagnóstico de SF basado en los patrones de la FCF muestra un alto índice de error. • Los patrones representan un reflejo de la fisiología más que de la patología fetal. • El trabajo de parto normal es un proceso de acidemia creciente, donde se produce episodios hipóxicos fetales repetitivos que inevitablemente conducen a alteración de la FCF. • Si la asfixia se define como una hipoxia que conduce a la acidemia, el parto normal es un proceso asfixiante para el feto. • Roger y Co., 1998 Evaluación Intraparto • Williams Obstetricia 21 edición

19. Patrones de FCF y lesión cerebral • Shields y Schifrin 1998 y 1994 (1) • Describieron un patrón de FCF que consistía en: FCF basal normal, con una perdida persistente de variabilidad y desaceleraciones variables leves (NST no reactivo); correspondía a una compresión crónica intermitente del cordón umbilical secundaria a un oligohidramnios que conducía episodios repetidos de isquemia del SNC antes del parto • (1) Shields JR, Schifrin BS: Perinatal antecedens of cerebral palsy. Obstet Gynecol 174: 492, 1996

20. Patrones de FCF y lesión cerebral • No existe un patrón de FCF determinado en forma específica asociado con lesiones neurológicas fetales.(2) Más de la mitad de los neonatos a término con encefalopatía neonatal secundaria a una acidemia fetal se asociaron con alteraciones que escapan al control del obstetra. (2) Ahn y Col., Intrapartum fetal Heart rate patterns in 209 brain damaged infants. (3) Westgate y Col., Antecedents of Neonatal Encephalopathy with fetal acidemia at term.

21. Hipoxia y compromiso neurológico Low y col (1988) Estimaron que se requería mas de una hora de hipoxia fetal asociada a una acidemia metabólica pronunciada para que se produzca compromiso neurológico Efectuaron el seguimiento de 37 neonatos a término que habían nacido con una acidemia metabólica profunda durante un año y detectaron alteraciones neurológicas significativas en un 13% de casos. y no observaron anomalías en un 60% restante. Low JA: Motor and cognitive deficits affter intrapartum asphyxia in the mature Fetus. Am J Obstet Gynecol 158: 356, 1988.

22. Expectativas en relación al MEF del la FCF PRESUNCIONES ERRONEAS: • Suponer que el SF es un fenómeno de desarrollo gradual y que el MEF posibilita una detección temprana del compromiso fetal. • Que las lesiones fetales aparecen en el hospital. la mayoría de los fetos padecieron agresiones antes de ingreso a la unidad de trabajo de parto • El termino de Monitor Fetal, implica que un objeto inanimado vigile “la condición del feto” Todas estas presunciones generaron expectivas desmesuradas y condujeron a pensar que todos los casos de muerte o deterioro fetales eran prevenibles.

23. Resumen de estudios aleatorizados • Thacker y col.(1995): 12 ensayos clínicos aleatorizados entre 1966 y 1994 abarcaron 58,624 embarazos. Conclusión: los beneficios asociados con el monitoreo electrónico son muchos mas modestos de lo que se pensó alguna vez y se relacionan sobre todo con la prevención de convulsiones neonatales Thacker y col.: Obstet Gynecol 86: 613, 1995.

24. Recomendaciones actuales . FCF Actualmente para el monitoreo de la FCF durante el trabajo de parto: • Auscultación con un estetoscopio fetal • Detector electrónico fetal • MEF continuo de la FCF y contracciones Hasta el momento no existen evidencias científicas de que uno de estos métodos sea superior al otro en embarazos de bajo riesgo. Evaluación intraparto. Williams Obstetricia 21 Ed.

25. Otras técnicas para registro de FCF • Técnica externa • Fonocardiografía: usa los ruidos producidos por los latidos cardiacos. • Ultrasonido Doppler: ondas ultrasónicas basadas en efecto doppler. • Electrocardiografía fetal abdominal: ECG fetal a través del abdomen materno

26. Otras técnicas para registro de FCF • Técnica Interna • Se coloca un electrodo de cloruro de plata en el cuero cabelludo fetal. • Ventajas: • Trazado electrocardiográfico sin artefactos. • Mayor movilidad de la paciente. • Se puede realizar durante el T de P. Incluyendo el expulsivo • Desventajas • Requiere amniotomia • Entrenamiento para colocar el electrodo

27. Otras técnicas para registro de FCF • Según medicina basada en evidencias la monitorización intra parto (externa como interna) exclusiva muestra incremento de intervenciones quirúrgicas, pero también disminuye el riesgo de mortalidad perinatal por hipoxia fetal en 52% (OR=0,41; IC 95%= 0,17 – 0,9)* Vintzileos A.M y otros. Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermitent auscultation in detectin fetal acidemia at birdth. Am J Obstet Gynecol 1995; 173 (4: 1021-4)

28. PERFIL BIOFÍSICO • Es un procedimiento de medicina fetal que mide la probabilidad de hipoxemia fetal aguda o crónica y/o asfixia

29. CENTROS DE SISTEMAS NERVIOSO CENTRAL DEL FETO Y SU AFECCIÓN POR LA HIPOXIA • TF Corteza (¿ Zona subcortical?) • MF Corteza – núcleos • MR Superficie ventral del cuarto ventrículo • RC Hipotálamo posterior, bulbo Embriogénesis Hipoxia Clave : TF = tono fetal: MF = movimientos fetales : MR = movimientos respiratorios del feto ; RC = Reactividad cardíaca Reinpreso con permiso de American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 62:271-278, 1983

30. Las Actividades Biofisicas que aparecen primero en el desarrollo fetal son las últimas en desaparecer bajo la influencia de la asfixia progresiva Primera función en Aparecer Tono Fetal Area corticosubcortical (7.5 – 8.5 sem.) Asfixia Ultima función en afectarse Asfixia Ultima Función en Aparecer Reactividad de FCF (26 sem.) Primera función en afectarse

31. RESUMEN - REVISIÓN Perfil Biofísico; Cochrane Database hasta Octubre 2002 Objetivo : Evaluar los efectos del perfil biofísico y el resultado obstétrico – perinatal en embarazos de alto riesgo Alfirevic 1995. Alfirevic Z, Walkinshaw SA. A randomised controlled trial of simple compared with complex antenatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:638-643. Manning 1984 Manning FA, Lange IR, Morrison I, Harman CR. Fetal biophysical profile score and the nonstress test: a comparative trial. Obstet Gynecol 1984;64:326-331. Nageotte 1994. Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RK. Perinatal outcome with the modified biophysical profile. Am J Obstet Gynecol, 1994;170:1672-1676. Platt 1985. Platt LD, Walla CA, Paul RH, Trujillo ME, Loesser CV, Jacobs ND, Broussard PM. A prospective trial of the fetal biophysical profile vs the nonstress test in the management of high-risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1985;153:624-633. Conclusiones : No hay suficientes evidencias en pruebas rambdomizadas que demuestren que el uso del perfíl biofísico sea una prueba de bienestar fetal significativamente óptima en la evaluaciónen los embarazos de alto riesgo

32. Oximetría fetal • Técnica que mide en forma continua la saturación de oxigeno en la sangre (%SPO2) y por ende la monitorización del bienestar fetal intraparto. • Minimamente invasiva, brinda información inmediata continua y directa de la saturación de hemoglobina fetal (contenido – déficit fetal de oxígeno) • Usa un sensor flexible que emite luz con dos longitudes de onda: 660nm (roja) y 940nm (infrarroja) que corresponden a la oxihemoglobina y hemoglobina reducida

33. Oximetría fetal • La saturación fetal de oxígeno fluctúa entre 30 –70% • Estudios multicéntricos realizados en Francia, Alemania, España demuestra: %SPO2 >30% se relaciona ph de micromuestra de cuero cabelludo fetal >7,20 (alta especificidad) %SPO2 <30% durante 10 a 20 min. Se relaciona a ph< de 7,20 predictivo de mal pronóstico • Se ha logrado disminuir en un 50% el número de cesáreas y partos instrumentados.

35. Determinación ácido básica en el cuero cabelludo fetal • Saling 1969. Monitorización bioquímica • Técnica útil para ensayos clínicos comparativos (prospectivos y aleatorizados)

36. Conclusión • De las diferentes técnicas para la vigilancia fetal intraparto, la que mejor resultados ha mostrado hasta la fecha es aquella que combina simultáneamente la cardiotocografia (MEF) y el análisis bioquímico sanguíneo en el cuero cabelludo fetal con la oximetría fetal. Rodrigo Cifuentes B. – Eduardo J. Escobar Vigilancia Fetal Intraparto Embarazo alto riesgo 2006

37. Espectroscopia casi infrarroja • La hipoxemia conduce a la vasoconstricción y a la disminución del riego sanguíneo cerebral. • Se usa para medir cambios en la: Concentración de oxihemoglobina (HbO2) • Concentración de desoxihemoglobina (Hb) • Citocromooxidasa, en diversos tejidos como el cerebro fetal humano durante el T de P mediante la transiluminación • La saturación de oxígeno cerebral general promedio es de 43%

38. Flujometría Doppler • Técnica no invasiva que permite el estudios del flujo sanguíneo placentario y fetal en forma dinámica. • Evalúa: • Circulación útero - placentaria: a. Uterina • Circulación feto placentaria: a. Umbilicales • Circulación intrafetal: a. Cerebral media, aorta, renales, ductus. Venas: umbilical, conducto venoso, vena cava inferior.

39. Aplicaciones clínicas doppler • Predicción de Preeclampsia, RCIU, circulares de cordón, etc • Presencia de muesca protodiastólica bilateral y la alteración en los índices velocimétricos permiten identificar a mas del 80% de las pacientes que desarrollaran preeclampsia y RCIU

40. Importancia del Doppler • Los patrones ominosos de la frecuencia cardiaca fetal son signos relativamente tardíos de compromiso fetal, que en general, están precedidos por cambios en la velocimetria arterial Doppler. • El hecho de confiar en la cardiotocografia como signo de bienestar fetal, conlleva el riesgo de no poder detectar a los fetos comprometidos antes de la acidosis. • El Doppler tiene el potencial de evitar este riesgo.

41. DOPPLER ARTERIAS UMBILICAL, CEREBRAL MEDIA , INDICE C/PServicio de Obstetricia – HNGAI – ESSALUDDr. Carlos Zavala Coca • Sensibilidad 60% • Especificidad 78%

43. Gracias por su atención