PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE

1. PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE Marine Rossi DES Anesthésie Réanimation DESC réanimation médicale, 5 Juin 2007

2. Les prothèses VALVULAIRES… LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES Les prothèses biologiques - autogreffe - hétérogreffe : -prothèses porcines. -prothèses péricardiques. - homogreffes. Les prothèses mécaniques - prothèse à bille. - prothèse à disque basculant. - prothèse à ailettes.

3. EI sur prothèse : PVE Prosthetic-Valve Endocarditis. • On distingue les PVE précoces des PVE tardives : • PVE précoces : Dans les 60 jours après la chirurgie de remplacement valvulaire. Incidence 0,4 à 3 %. • PVE tardives : à partir de 12 mois après la chirurgie Incidence < 1%/an. • Selon les auteurs, il existe une catégorie qualifiée d’intermédiaire entre 60 jours et 12 mois, et pour certains les PVE sont considérées précoces jusqu’à 12 mois.

4. EI : Epidémiologie … • 1500 EI/an (1999); 31 cas /million/an (28-35) • 47% pas de cardiopathie préexistante • 16% sur prothèse (Valves Méca > Valves biologiques pour EI précoces) • 37% geste médico-chir et/ou situation à risque de bactériémie dans le mois précédent. • Chirurgie précoce 49% • Mortalité hospitalière 16% • Strepto 48%; Entéroc. 8%; staph. 29%; • 5% micro-organismes non-identifiés. JAMA, 2002, 288:75-81; Arch Mal Cœur et Vssx, 2003, 96:111-120.

5. PVE, Epidémiologie Wang & al,Jama,2007.

6. DIAGNOSTIC CLINIQUE: • Classique (fièvre prolongée, asthénie, sueurs, souffle cardiaque, anorexie) pour PVE tardive • Complications cardiaques (IC, tr conductifs, péricardite) • Autres complications (accidents emboliques) • Neurologiques (Infarctus cérébraux, anévrysmes mycotiques) • Rénales, spléniques • Défaillance hémodynamique (PVE précoce++) • Fièvre isolée dans les suites d’un RVA ou RVM

7. DIAGNOSTIC Microbiologique: • HEMOCULTURES+++ • Avant antibiothérapie • 3 séries (aérobie/anaérobie) • Gardées 4 semaines en cas de négativité • Sous-cultures sur milieux spéciaux (streptocoques déficients, bactéries HACEK) • Antibiogramme et détermination des CMI • Sérodiagnostic(Coxiella burnetti, Afipia, Rickettsies…) • Cultures et examen histologique+/- PCR d’embole, de végétation en cas de chirurgie

8. Diagnostic Echographique • ETO >>ETT (abord postérieur du cœur) • ETT: sensibilité 60 à 80 % (échogénicité, < 5 mm, valves remaniées calcifiées) • ETO: sensibilité 90 à 95% ETT et ETO -: VPN 95% • Lésions élémentaires • Végétations (localisation, taille, mobilité, densité) • Abcès (racine aortique, trigone…) • Fistules • Sur valves prothétiques : désinsertion au niveau de l’anneau, bascule de la prothèse, fuite paraprothétique visible en doppler. • Etude de la fonction cardiaque globale • FE, PAPs, cardiopathie sous-jacente, péricarde

9. Critères de DUKE modifiés • Critères majeurs • Microbiologique • microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées: • streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou • bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif • OU • microorganisme compatible avec une EI isolée d’HC + persistante • OU • 1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800 • Preuve de l’atteinte endocardique • ETT ou ETO + • Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue Spécificité = 99% • EI certaine = • 2 Critères Majeurs • 1 Critère Majeur +3 Critères mineurs • 5 Critères mineurs • EI possible = • 1 Critère Majeur +1 Critère Mineur • 3 Critères Mineurs • Critères mineurs • Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie IV • Fièvre • Phénomènes vasculaires • Phénomènes immunologiques • Microbiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie non typique d’EI, HC isolée + à S coag-)

10. Prise en charge INITIALE PEC éventuelle du choc septique Remplissage , amines vasopressives, fonction VG Monitorage hémodynamique + ETO Recherche et Correction d’une insuffisance corticotrope ANTIBIOTHERAPIE CHIRURGIE PEC de l’ I.Cardiaque O2 Diurétiques de l’anse Dobutamine CPBIA CHIRURGIE Recherche et PEC des complications emboliques PEC des défaillances Hémodynamique, Respiratoire, Rénale, hépatique, hématologique. Cérébrales +++(TDM) Rénales, hépatiques, spléniques (TDM) Cutanées Coronariennes

11. Prise en charge BACTERIOLOGIQUE

12. Prise en charge BACTERIOLOGIQUE PVE Précoces PVE Tardives Hacek :Haemophilus Influenzae, Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinomycetomitans, cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.

13. Prise en charge BACTERIOLOGIQUE

14. Prise en charge BACTERIOLOGIQUE • Association d’antibiotiques initialement • Bactéricides (végétation=amas fibrinoplaquettaire acellulaire) • Prolongée, intraveineuse • A hautes doses surtout pour PVE. • Diffusant dans les végétations, le biofilm • Probabiliste initialement (pari bactériologique) et prenant en compte le risque nosocomial (Staphylocoque Méti-R) • Adaptation secondaire

15. PVE : Antibiothérapie Probabiliste • Prendre en compte le staphylocoque méti-R surtout pour PVE précoces. • PVE précoce: • Vanco+Rifampicine+Aminoside. • -PVE tardive: • Vanco+Aminoside +/- ceftriaxone selon évolution

16. PVE précoce à SAMR Souche Genta-S Souche Genta-R  > 6 semaines Vanco 30 mg/kg/j ou Téico 10-14 mg/kg/j + Genta 3 mg/kg/j (2 sem) + Rifampicine 600 mg x 2/j Vanco 30 mg/kg/j ou Téico 10-14 mg/kg/j + Rifampicine 600 mg x 2/j + Autre selon antibiogramme

17. PVE Tardives à SAMS Oxacilline 150 mg/kg/j en 4-6 doses + Genta 3 mg/kg/j pendant 2 semaines en 2-3 doses +/ Rifampicine 450-600 mg x 2/j  > 6 semaines PVE à Streptocoque  > 6 semaines

18. PVE à Autres Streptocoques  > 6 semaines  > 8 semaines

19. PVE Autres  > 6 semaines Avec chirurgie Car rechutes +++

20. PVE : Traitement chirurgical • Excision de la valve et des tissus infectés+++, • reconstruction (patch de Péricarde, Dacron) • Indications: • Insuffisance cardiaque+++DESINSERTIONPROTHESE • Sd infectieux non maitrisé • S. aureus, PEV précoces, Candida, Pseudomonas aeruginosa • Abcès de l’anneau • Accidents emboliques • PRECOCE +++si indication retenue • Patients pouvant être traités médicalement (d’après Truninger et al; Heart 1999) • Hémodynamiquement stables • PEV non-staphylococcique

21. PVE: Traitement chirurgical Cas particulier du staphylocoque • -PVE à Staph Auréus : • John et al; Cl.Inf.Dis 1997 • Chirurgie pratiquée pendant l’antibiothérapie = mortalité diminuée • -PVE à S.aureus en réanimationWolff et al. Chest 1995 • Survie groupe chirurgie 45% vs 0% groupe medical (antibiotiques seuls) (p<0.01)

22. PVE : SUIVI EVOLUTIF • CLINIQUE • Apyrexie obtenue en 48-72h, régression du Sepsis. • Signes d’insuffisance cardiaque • Complications emboliques • BIOLOGIQUE • HC • Paramètres inflammatoires • ECHOCARDIOGRAPHIQUE (ETO) • Régression éventuelle des lésions (végétations, abcès) • Evaluation des fuites paravalvulaires et de leur retentissement • TRAITEMENT PORTE D’ENTREE

23. CONCLUSION • Affection grave. • Mortalité élevée pour PVE précoces, jusqu’à 40 %. • Caractère nosocomial des PVE précoces • Prise en charge multidisciplinaire + + + • Bactériologiste • Echocardiographiste • Chirurgien