1 / 47

DIABETES Y EMBARAZO

DIABETES Y EMBARAZO. Unidad de Perinatología Hospital San Juan de Dios. Dr. Jorge Arturo Mora Sandí. DIABETES Y EMBARAZO Historia. 1828 Bennewitz 1 caso Federica Pape 1882 Duncan 1 a revisión 22 casos 1909 Williams 66 casos Mortalidad materna 50% Mortalidad fetal 60%

yagil
Download Presentation

DIABETES Y EMBARAZO

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DIABETES Y EMBARAZO Unidad de Perinatología Hospital San Juan de Dios Dr. Jorge Arturo Mora Sandí

  2. DIABETES Y EMBARAZOHistoria • 1828 Bennewitz 1 caso Federica Pape • 1882 Duncan 1a revisión 22 casos • 1909 Williams 66 casos Mortalidad materna 50% Mortalidad fetal 60% • 1913 De Lee Recomienda la terminación del embarazo

  3. DIABETES Y EMBARAZOHistoria • 1921 Frederick Banting y cols descubren la insulina Mortalidad perinatal 2-5 % Excluyendo malform no varía

  4. FISIOLOGIA

  5. DIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético en no gestantes Insulina Glucogenolisis Gluconeogénesis  Oxidación de Ac grasos  C. Cetónicos Insulina Almacenamiento de glucosa Sintesis de Trigliceridos Sintesis proteica Lipólisis posprandial ayuno

  6. DIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético en no gestantes • Consumo energético constante • Aporte o insumo intermitente anabolismo catabolismo almacenamiento utilización INSULINA

  7. DIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético durante el embarazo temprano • Respuesta aumentada de la insulina a la glucosa • Tolerancia a la glucosa normal • Sensibilidad periférica a la insulina conservada Glicemia en ayunas Lipogénesis

  8. DIABETES Y EMBARAZOMetabolismo energético durante el embarazo tardío • Crecimiento fetal acelerado • Extracción continua de nutrientes por el feto • Aumento de hormonas diabetógenas • Lactógeno placentario, prolactina, cortisol, glucagón Resistencia creciente a la insulina Inanición acelerada

  9. DIABETES Y EMBARAZOCambios metabólicos a medida que avanza la gestación Anabolismo Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia Hiperglicemia Catabolismo Lipolisis Cetogénesis Hipoglicemia gestación

  10. DIABETES Y EMBARAZOTransporte maternofetal de nutrientes MADRE PLACENTA FETO GLUCOSA AMINOACIDOS CETONAS TRIGLICERIDOS INSULINA GLUCAGON GLUCOSA AMINOACIDOS CETONAS AC. GRASOS

  11. DIABETES Y EMBARAZOTransporte de glucosa hacia la célula • Estimulado por insulina • Membrana celular impermeable • Reclutamiento de transportardores en estado latente • GLUT : transportador facilitador de la glucosa

  12. CLASIFICACION

  13. DIABETES Y EMBARAZODEFINICION • DIABETES MELLITUS • Déficit absoluto o relativo de insulina, con alteración de metabolismo de carbohidratos y secuelas a largo plazo (Pregestacional: 0.3%) • DIABETES GESTACIONAL • Intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por primera vez en el embarazo, severidad variable (3 - 12 %)

  14. Tipo I, Insulinodependiente D. Juvenil Lábil a la cetosis Déficit insulínico Tipo II, no insulinodependiente Diabetes del adulto Resistente a la cetosis Resistencia a la insulina Obesidad, edad, historia familiar Tipo III Exclusiva del embarazo Diabetes gestacional Alteración en la tolerancia a la glucosa Edad, Obesidad Tipo IV Secundaria Intoleracia a la glucosa Secundaria a condiciones médicas:fibrosis quística, cushing, acromegalia. DIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION GENERAL

  15. DIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION MODERNA • Intolerancia gestacional a los CHO • bajo riesgo • alto riesgo • Diabetes no insulinodependiente • Diabetes insulino dependiente sin daño orgánico • estable • inestable • Diabetes insulino dependiente con daño orgánico

  16. DIABETES Y EMBARAZOCLASIFICACION DE P. WHITE Necesidad de insulina 0 + + + + + + + + Clase A 1 A 2 B C D R F H T Inicio en años Variable Variable 20 10 - 19 10 Variable Variable Variable Variable Duración años Variable Variable 10 10 - 19 20 Variable Variable Variable Variable Lesión vascular 0 0 0 0 Retinopatía R. Proliferativa Nefropatía Cardiopatía Previo T renal

  17. DIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo I • Suceptibilidad genética • HLA: DR3.DR4. DQ3 • Factores desencadenantes • Stress • Crecimiento óseo • Infecciones virales • Autoinmunidad • AA anticelulas de islotes • AA antiinsulina

  18. DIABETES Y EMBARAZOLocalización del fenotipo HLA CROMOSOMA 6 DR3 DR4 DQ3 HLA PATOGENESIS DM I

  19. DIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo II • Forma mas común (90%) • Factores de riesgo • obesidad, edad mayor de 40 años • Factores genéticos • HLA DR11 ? • 100% concordancia en gemelos monocigotos

  20. DIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM tipo II • Secreción normal o aumentada de insulina • Disminución de la sensibilidad tisular de la insulina • Defecto postreceptor • Receptores para autofosforilación de tirosina disminuidos (normal: 40 - 50%)

  21. DIABETES Y EMBARAZOPatogenia de la DM gestacional • Distinta a la de DM tipos I y II • Patrón de secreción de insulina retrasada • Diferencias cualitativas y cuantitativas en la secreción de insulina • Resistencia celular a la insulina • depleción de GLUT 4

  22. DIABETES Y EMBARAZODiabetes Gestacional • Desaparece al terminar el embarazo • Prevalencia • 3.7% en menores de 20 años • 7.5% de 20 a 30 años • 13.8% en mayores de 30 años • 60 % tienen factores de riesgo • Obesidad, historia familiar, historia obstétrica pobre • Tamizaje a todas

  23. DIABETES Y EMBARAZOTransportadores facilitadores de glucosa

  24. DIABETES Y EMBARAZOMorfología molecular de los GLUT,S Afuera Glucosilacion (M1-M2) MEMBRANACELULAR NH2 Adentro COOH

  25. DIABETES MELLITUS Y EMBARAZOFisiopatologia de los GLUT,s normal Resistencia insulínica Glut mRNA Vesiculas con glut,s

  26. Efectos del embarazo sobre la diabetes • Requerimientos mayores de insulina • Descompesación metabólica • Empeoramiento de la retinopatía • Empeoramiento de la nefropatía • Riesgo de muerte en pacientes con cardiopatía

  27. DIABETES Y EMBARAZOEfectos maternos • Preeclampsia 15 % • Pielonefritis 4% • Polihidramnios 18% • Incremento de parto por cesárea • Trabajo de parto pretérmino • Hemorragia posparto

  28. DIABETES Y EMBARAZOEfectos fetales • Malformaciones congénitas 4.8% • Macrosomía 26% • RCIU 20% • Óbito • Trauma al parto • Asfixia intraparto 15%

  29. DIABETES Y EMBARAZOMalformaciones congénitas • Tubo neural 19 x 1000 (2) • anencefalia, encefalocele, holoprosencefalia, microcefalia, espina bífida • Corazón y grandes vasos 45 x 1000 (8) • defecto septal ventricular y atrial, transposición de grandes vasos, coartación aórtica • Esqueleto y espina dorsal • Regresión caudal • S. Urinario • Agenesia renal, duplicación ureteral • Otras • Labio leporino, atresia anal

  30. DIABETES Y EMBARAZOEfectos neonatales • Hipoglicemia 10 -60 % • SDR • Hiperbilirrubinemia 15 - 30 % • Hipocalcemia 8 - 22 % • Síndrome de hiperviscocidad • Pronóstico a largo plazo • Crecimiento ponderal mayor • riesgo de diabetes

  31. DIAGNOSTICO

  32. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • FACTORES DE RIESGO • Obesidad • Edad materna avanzada • Candidiasis recurrente o infecciones del tracto urinario bajo • Glucosuria persistente • Diabetes gestacional en embarazo previo • Historia familiar de diabetes (padres – hermanos) • Pérdida temprana y recurrente del embarazo • Óbito fetal previo • Historia de muerte neonatal inexplicada • Macrosomía fetal previa • Malformaciones congénitas • Prematuridad • Preeclampsia o Hipertensión crónica • Polihidramnios • Parto traumático

  33. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • PRUEBAS DE DETECCION • Identifica población en riesgo • Historia Clínica, cerca del 60% de pacientes con factores de riesgo • Glicemia post-carga oral • Método glucosa-oxidasa: 140 mg/dl • Sensibilidad 79% y especificidad 87% • Aplicar a todas las mujeres embarazadas entre las semanas 24 - 28, aquellas con factores de riesgo desde la primera consulta y repetir luego • Otras pruebas alternativas: • Hemoglobina glicosilada (HbA1c) • Fructosamina

  34. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

  35. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • PARADIGMA DE LA DETECCION • Detección basada en glicemia 1 hr. post-carga • Pacientes con glicemia pc. + 130 mg/dl = CTG • Alto riesgo o DMG previa pruebas en I consulta por recurrencia de 50% • Prueba diagnóstica CTG en 3 hrs. • Valores límite mas certeros Carpenter y Coustan • Un valor alterado repetir en un mes • Postparto pruebas a los 3 meses y cada año

  36. TRATAMIENTO

  37. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • Piedra angular: • Disminuir la glicemia a valores de normoglicemia • Valor límite de ayunas en embarazo 96 mg/dl • Hiperglicemia en embarazo evidencia agotamiento del sistema beta • Bases terapeúticas • Dieta • Insulina • Ejercicio • Apoyo psicológico • Manejo interdisciplinario

  38. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • MANEJO DIETETICO • Ganancia 10-12 Kg en II y II trimestres • Promedio linear de 350-400 gs/semana • Requerimientos calóricos Peso ideal Requerimientos -80% 35-10 Kcal/Kg 80-120% 30 Kcal/Kg 120-150% 24 Kcal/Kg +150% 12-15 Kcal/Kg

  39. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • DISTRIBUCION 20% desayuno-25% almuerzo-25% cena-tres bocados 5%-colación nocturna 15% • NUTRIENTES • 40-50% carbohidratos • 20-25% proteínas • 30-40% grasas polinsaturadas • EXITO DIETETICO • Niveles de glicemia • Aumento de peso • Cetonuria negativa

  40. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • INSULINOTERAPIA • Hipoglicemiantes orales contraindicados ? • Metformina • Regímenes de tratamiento • Insulina profiláctica • Dosis máxima tolerada • Dosis única • Esquema de dosis múltiple

  41. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • MECANISMO DE ACCION • Permite ingreso de glucosa a la célula por sistema GLUT-4 • Activa los GLUT-4 de membrana y transloca los intracelulares hacia esta • Ejercicio libera calcio que favorece translocación • Efectos de insulina y ejercicio son aditivos • Ejercicio regular duplica la cantidad GLUT-4 y aumenta la sensibilidad a la insulina

  42. DIABETES Y EMBARAZODIAGNOSTICO • FUNDAMENTOS TRATAMIENTO INSULINICO • Necesidad de datos verificados • Requiere altas dosis por secreción disminuida • Administración de dosis múltiples • Iniciar a nivel menor al recomendado • Objetivo básico es el pronóstico del embarazo

  43. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • MANEJO OBSTETRICO • Objetivos: • Evitar descompensación materna • Detectar compromiso fetal • Vigilancia fetal preventiva de óbito • Pruebas de madurez pulmonar • Peso fetal estimado (macrosomía) • Momento más oportuno para parto • Perfil de alto riesgo • Glicemias anormales • Vasculopatía

  44. Manejo Obstétrico 38 semanas Evaluación materno fetal y ultrasonido GEG/Macrosomía Pobre control glicémico Vasculopatía/hipertensión Óbito previo Pobre cumplimiento Vía de Parto

  45. DIABETES Y EMBARAZOTRATAMIENTO • PRONOSTICO • Prevalencia de diabetes luego de DMG 6.8-92% para intolerancia y 2.9-50% para DM • Con criterios de O’Sullivan y Mahan varia a 2.7-20% • En general 20-30% desarrollan diabetes en 3 años • Ideal iniciar embarazo con niveles de normoglicemia

More Related