Troubles du sommeil dans le syndrome de fibromyalgie Actualisation 2008

1. Dr Jean-François MARC, DM Labrha www.labrha.com Troubles du sommeil dans le syndrome de fibromyalgieActualisation 2008

2. Rappel sur le Sommeil

3. Classification de Rechtschaffen et Kales 3 états d’éveil-vigilance ou de sommeil

4. 1er état : Eveil-vigilance • les mouvements oculaires sont saccadés, irréguliers avec clignements de paupières, on vit, on regarde, on suit ; ce sont des mouvements anarchiques. • l'activité électrique est rapide, essentiellement représentée par des ondes bètaβ(de fréquence élevée) peu voltée (peu ample) et désynchronisée (forme irrégulière) • lorsque l’on ferme les yeux, on remarque à l’électroencéphalogramme des rythmes α + lents, la respiration est anarchique, le muscle du menton est tonique.

5. 2ème état : Somnolent-relaxé • Somnolent-relaxé :ce n’est pas du sommeil mais plutôt de la somnolenceavec apparition de l'activité alpha, plus lente (sa fréquence est comprise entre 8 et 12 cycles par seconde ou Hertz (Hz), d'allure régulière (de forme sinusoïdale). Elle disparaît à l'ouverture des yeux.

6. La PSG permet de reconnaître la succession des différents stades de sommeil. • Des électrodes sont collées sur le cuir chevelu pour enregistrer l’électro-encéphalogramme (activité cérébrale ) • L’électro-oculogrammeenregistre les mouvements des yeux grâce à des électrodes placées au bord externe des yeux, • et l’électro-myogrammedétecte le tonus musculaire.

7. 3ème état : Sommeil: Sommeil léger, profond, paradoxal : 5 stades stade 1 : • c’est le stade de sommeil  léger les yeux bougent peu, lentement ; l’électroencéphalogramme se calme, l'amplitude de l'activité alpha diminue puis disparaît peu à peu pour être remplacée par une activité plus lente, 3 à 7 cycles par seconde d'amplitude et de régularité variable : l'activité thêta. • le muscle du menton devient un peu plus hypotonique, la respiration se régularise.

8. stade 2 :c’est le premier stade de « vrai sommeil »il y a accentuation du ralentissement électrique avec prédominance d’ ondes thêta ; les yeux ne bougent plus ; • Lors du stade 2 qui constitue le type de sommeil le plus abondant , les complexes K (grande onde biphasique : négative/positive) et les fuseaux viennent émailler l'activité Thêta. • le muscle du menton est plus hypotonique encore ; la respiration s’est régularisée et est plus lente.

9. stades 3 et 4 : c’est le sommeil lent, profond (SLP) réparateur, il y a un ralentissement très important de l’activité électroencéphalographique, il n’y a quasi plus que des ondes deltas , δ. L'activité delta est très lente (de 1/2 à 2 cycles par seconde) et ample (de grande taille correspondant à plus de 75 microvolts). • Il faut 20 % d’ondes delta sur une période donnée pour parler de stade 3  et 50 %  pour parler de stade 4. -les yeux ne bougent pas le muscle du menton est hypotonique, la respiration est de plus en plus irrégulière et de moins en moins ample. • On observe un ralentissement progressif des fonctions neurovégétatives avec l'approfondissement du sommeil et le ralentissement de l'activité cérébrale.

10. stade 5 : • appelé aussi sommeil paradoxal, car il y a une atonie totale, mais l’électroencéphalogramme s’accélère (il est quasi le même qu’au stade 1) l'activité électrique du cerveau est rapide et peu voltée. Au début de l'épisode, on peut observer des ondes en dents de scie.c’est le sommeil des rêves • Grande instabilité du pouls, de la pression artérielle et irrégularité de la respiration. • les mouvements oculaires réapparaissent sous forme de saccades,  mais le muscle du menton est totalement atonique.

11. Quel est le paradoxe du sommeil paradoxal ? • Son tonus musculaire est aboli sauf les mouvements oculaires, alors que son cerveau est aussi actif qu'en stade 1. • On reconnaît le sommeil paradoxal à la présence de salves de mouvements des yeux, appelés mouvements oculaires rapides. • Les anglo-saxons appellent le sommeil paradoxal sommeil à mouvements oculaires rapides , REM ou RapidEyeMovementsleep.

12. Classification des états de vigilance et du sommeil selon Rechtschaffen et kales. • Onde alpha :Succession d’oscillations lentes sur le tracé (EEG) électroencéphalogramme d’une fréquence de 8 à 12 cycles par seconde, correspondant au rythme normal de base de l’adulte éveillé, au repos sensoriel, les yeux fermés. • Onde delta - Succession d’oscillations très lentes (fréquence _ à 3 cycles/seconde) sur le tracé EEG, correspondant au rythme normal de la phase du sommeil profond chez l’adulte.

13. Le déroulé normal d’une nuit de sommeil: Architecture du Sommeil • Lorsque le sujet s'endort, il traverse un état de sommeil léger, intermédiaire entre l'éveil et le sommeil pendant quelques minutes : le stade 1.Puis son sommeil s'approfondit en stade 2, le sujet est alors réellement endormi.Si on le réveille au bout de quelques minutes, il aura conscience d'avoir dormi.Puis après quelques dizaines de minutes de stade 2 le sommeil s'approfondit encore : c'est le sommeil lent profond ou sommeil à ondes lentes. Le dormeur est alors profondément endormi. Ce sont les stades 3 et 4.

14. 2 • Le sommeil profond s'interrompt, le sommeil léger réapparaît avant de faire place au premier épisode de sommeil paradoxal (stade 5) qui survient après 1h30 de sommeil environ. Ce premier épisode ne dure que quelques minutes. • Le sommeil léger et le sommeil profond constituent le  sommeil non-REMpar opposition au sommeil paradoxal ou sommeil REM • Sommeil léger suivi de sommeil profond puis sommeil paradoxal, le dormeur a accompli son premier cycle de sommeil.La nuit du sommeil sera composée de la succession de4 à 6 cycles successifs.

15. Hypnogramme: enregistrement du déroulement de la nuit de sommeil .

16. La chimie du sommeil et de l’éveil

17. Le cerveau éveillé : • Il n’existe pas UN système de l’éveil, mais un réseau de système (matrice). • Finie la querelle d’école « hypothalamus »  contre « substance réticulée » des années 50. • En 1992,  au laboratoire de physiologie intégrée du  système d’éveil dirigé  par  M Jouvet c’est tout un complexe réseau de groupes de neurones  de l’éveil répartis de l’hypothalamus au bulbe rachidien qui est révélé.Ces  neurones sont  capables de se suppléer en cas de défaillance d’un des groupes de la matrice du sommeil. • Il n’existe pas  un interrupteur « on-off » unique de l’éveil  ni du  sommeil

18. 2 • Le cerveau  est  stimulé    par  au  moins 5 types de  neurotransmetteurs : la sérotonine, l’acétylcholine, les catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine), le glutamate, et  l’histamine. • Ces messagers neuronaux envoient  des connections dans le cortex supérieur provoquant éveil  et  assurant les fonctions cognitives. • Les stimulations internes (pensées, anxiété…) ou externes (bruit, sport , café…) entretiennent  l’excitation de ces neurones

19. L’état d’éveil  est  vital, garant de sécurité, cependant au bout d’un temps dormir devient une nécessité afin de - récupérer ses forces physico-psychiques  - évacuer les substances hypnogènes accumulées en journée dans le cerveau- consolider les apprentissages- aider les processus de mémorisation- garant de sécurité ? selon la récente théorie des rêves d’A Revonsuo, Threat Stimulation Theory (stimulation de la menace)

20. Le cerveau endormi : • Le cerveau doit mener une véritable lutte contre lui-même en désactivant le puissant système de vigilance-éveil. • Des neurones dits « pacemakers » générateurs d’endormissement  situés dans  le thalamus (noyau réticulaire thalamique) vont imposer un rythme lent aux  neurones excitateurs . • l’hypothalamus antérieur inonde progressivement le cerveau de GABA  (acide gamma aminobutyrique) jusqu’à  la mise au silence complet de tous les systèmes d’éveil.

21. 2 • Si les stimulations internes et externes sont faibles le cerveau s’endort et le sommeil  léger apparaît  (stade 1 puis 2)  préparant le sommeil   lent profond (stade 3 puis 4) surtout représenté avant 3h du matin.Au stade de sommeil lent profond, les systèmes d’éveil sont quasi  silencieux, inhibés  par le GABA, il est difficile d’en émerger. Ce sommeil est très récupérateur sous l’angle physique  mais aussi psychologique.

22. Le sommeil paradoxal, sommeil  des rêves est le plus représenté  en 2ème partie de nuit.A ce stade de sommeil paradoxal, le cerveau est réactivé par  l’acétylcholine, c’est la phase du  rêve. Tandis que le GABA et la glycine inhibent les muscles, le glutamate provoque les mouvements oculaires. • Ce sommeil dont on sort facilement est très récupérateur  sur le plan psychique. • La ou Les fonctions du rêve demeure(nt) un des secrets le mieux gardé de la biologie humaine.

23. FMS Rappel Syndrome de Fibromyalgie

24. Les critères de classification de l’AméricanCollege of Rheumatology (ACR) de 1990: • FM = état douloureuxmusculo-squelettique spontané diffus évoluant depuis plus de 3moisassocié à la présence de minimum 11points tendinomusculaires d’examen sur 18 sites répertoriés. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.The American College of Rheumatology (1990), Report of the Multicenter Criteria Committee. ‘Criteria for the Classification of Fibromyalgia.’ Arthritis Rheumatism 1990; 33, 160–172

26. Le FMSclassé par la WHOcomme rhumatisme non spécifique en 1992 ( M79-0) vient de bénéficier en 2007 d’une nouvelle reconnaissance dans la version révisée de la CIM-10 (M79-7) . Quatre appellations : Fibrositis Fibromyalgia Fibromyositis Myofibrositis Source OMS (WHO): Update Reference Committee , Cumulative Official Updates To ICD-10 01-24-2007http://www.who.int/classifications/committees/cumulativeUpdates.pdf Gowers WR‘Lumbago: its lessons and analogues ‘ BMJ 1904; 1, 117

27. Plus que la classique triade rhumatologique: -Douleurs (diffuses et points douloureux), -Fatigue -Troubles du Sommeil, la présentation se fait sous forme de tétrade symptomatique avec troubles psychologiques (P) patents associés à la triade D F S

28. Enquête selon les médecins consultés (631) L’Observatoire Du Mouvement • Généralistes: 305 D97.70 % F 86.89 % P63.61 % S 46.89% • Rhumatologues: 106 D 99.01 % F 90.10 % S76.24%P 51.49 % • Gynécologues: 60 D 76.67 % F 63.33 % P41.67 % S 20 % • Psychiatres: 140 D 91.43 % F 82.86% P62.86 % S 45.71% Becq JM, Bersani MP, Duboureau J, Lestrade C, Schmitt L, Mansat Ch. ’Le Questionnaire de la Fibromyalgie. Les points de vue des médecins généralistes, gynécologues, rhumatologues et psychiatres. La comparaison des pratiques par champs professionnels. La Lettre de L’Observatoire du Mouvement.2007; 23, 3-14.

29. Les perturbations du sommeil sont rarement au 1er plan des plaintes, en raison semble t-il de leur chronicité et de la prédominance du « couple douleurs diffuses-fatigue ». • Les malades se plaignent peu spontanément du sommeil lui-même mais plutôt des conséquences (fatigue, réveil pénible, raideur et courbatures au réveil).

30. Fibromyalgie Caractéristiques des troubles du sommeil et de l’éveil

31. Historiquement dès 1976, le Dr H.Moldofskia bien démontré la possibilité de reproduire des symptômes de type fibromyalgie par des épreuves de privation du sommeil chez l’homme sain volontaire. • Les sujets fibromyalgiques ont un sommeil fragmenté (nombreux micro-éveils et éveils). • Cette hypervigilance nocturne cérébrale est destructrice de l’architecture du sommeil principalement du sommeil lent profond (SLP) réparateur.

32. 90 % à 100 % des patients fibromyalgiques ont des troubles du sommeil, mais pour autant la dysomnie est considérée comme un critère mineur non indispensable au diagnostic selon la définition actuelle du FMS. • Pour les 10 % de patients à sommeil réparateur, les symptômes diurnes sont améliorés significativement confirmant le lien physiopathogénique entre FMS et rythme circadien veille-sommeil.

33. Il existe des anomalies davantage qualitatives que quantitatives des troubles du sommeil des fibromyalgiques bien différentes d’autres pathologies du sommeil bien que non spécifiques prises isolément (tracé « alpha-delta ») • L’architecture globale du sommeil fibromyalgique est particulièrement perturbée témoignant de l’instabilité veille-sommeilet de l’incapacité du cerveau à maintenir un sommeil de qualité, réparateur.

34. les anomalies du sommeil concernent: * la continuité de sommeil, * la macro et microarchitecture, * l’efficacité du sommeil • et des troubles diurnes de l’éveil(difficultés du lever, somnolence diurne, fibrofog: troubles de la concentration, vigilance, calcul mental avec risque de désocialisation )

35. Le sommeil des fibromyalgiques : une activité « alpha anormale » • Les études polygraphiques objectivent: * une augmentation du nombre d’éveils, de micro-éveils, * une diminution de durée du sommeil lent profond * et surtout une activité alpha anormale en sommeil lent profonddite activité alpha-delta mais aussi de complexes K-alpha, indices de la fragmentation du sommeil.

36. Ces activités alpha anormales signifient une intrusion de l’éveil dans le sommeil profond ce qui altère la fonction restauratrice du sommeil. • Ces anomalies expliquent en partie la symptomatologie diurne de ces patients avec une bonne corrélation dysomnie, douleurs diffuses, points douloureux d’examen aux sites spécifiques et fatigue. • Cependant le tracé alpha delta n’est pas spécifique de la fibromyalgie et s’observe chez des sujets sains privés de sommeil lent profond.

37. Tracé « alpha delta » • Irruptions d’ondes alpha correspondant à des phases de microéveils dans le : • Sommeil lent profond SLP à ondes delta .

38. Les patients fibromyalgiques peuvent présenter également des troubles primaires du sommeilcomme le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et le syndrome des mouvements périodiques des membres inférieurs (45%) (SJSR) ce qui nuit au relâchement musculaire et fractionne le sommeil.

39. La diminution du facteur-1 de croissance semblable à l’insuline (IGF-1) métabolite de l’hormone de croissance (GH :growth hormone) au début du sommeil profond est le reflet de la dérégulation des fonctions du système neuroendocrine (RM Bennett 2002) . • GH intervient dans les processus de réparation des cellules musculaires (myocytes).

40. Résumé des perturbations du sommeil des patients fibromyalgiques

41. . • Le temps de latence d’endormissement (TLE bref, pas de problème d’hypnagogie • La durée totale de sommeil est légèrement diminuée • Cependant, L’efficacité du sommeil qui correspond au rapport temps de sommeil effectif et temps passé au lit est médiocre. • Le sommeil est fractionné et instable: * La durée totale des éveils est augmentée. Ce sont parfois des éveils de très courte durée ou microéveils. * Le CAP (CyclicAlternating Pattern) correspond dans l’architecture du sommeil à une instabilité cérébrale, reflet de la fatigabilité cérébrale, avec augmentation de la durée des phases A (réveils aisés) au détriment des phases B ( réveils difficiles). • A l’EEG, le stade 4 est effondré , le tracé « alpha-delta » témoigne d’un état d’hyper vigilance nocturne, le patient a du mal à se détendre, tant physiquement qu’intellectuellement . • La dysautonomie nocturne se traduit par une augmentation de l’activité sympathique concordant avec les épisodes d’éveils périodiques et participe à l’épuisement du système HHS de lutte contre le stress (concept EVSS)

42. 3 • Le CAP (CyclicAlternating Pattern) est corrélé négativementavec l’efficacité du sommeil et corrélé positivement avec la sévérité des symptômes cliniques (score de points douloureux), la durée de la fibromyalgie (en année), les troubles respiratoires nocturnes et le score ESS (EpworthSleepinessScale)de somnolence diurne. • M.Rizzi et al 2004 , McFarlane et al 1996

43. Tableau récapitulatif

45. conclusion

46. 1 • Le FMS est une affection, fréquente, multifactorielle, où l’implication de facteurs psychologiques, environnementaux, génétiques, neurochimiques (sérotonine) et du facteur sommeil explique la complexité de la prise en charge de ces patients. • Ces multiples facteurs interviennent à différents niveaux dans la genèse des symptômes de cette affection. • La relation démontrée entre troubles du sommeil et état douloureux diffus avec sensibilité accrue à la pression de zones sensibles implique que la dysomnie devienne un objectif prioritairethérapeutique du FMS.

47. 2 • Pour le Dr H Moldofsky , les anomalies du sommeil ne sont pas dues à l’état de douleur chronique mais en sont l'origine. • Le FMS état douloureux diffus serait l’expression d’une sorte de « rhumatisme du sommeil ». • Selon le concept EVSS (épuisement et vulnérabilité au stress syndrome), l’hypervigilance nocturne serait elle-même en lien avec une incompétence à la gestion du stress sociétal et familial par altération périnatale de l’axe neuroendocrinien du stress

48. Sites internet utiles

49. QUELQUES ADRESSES INTERNET UTILES : • Ministère de la Santé et des Solidarités : http://www.sante.gouv.fr/ • Réseau Morphée :   http://www.reseau-morphee.org/ • Institut du sommeil :   http://www.institut-sommeil-vigilance.org/ • Association sommeil santé: http://www.sommeilsante.asso.fr/ • Inserm Lyon UCBL: http://sommeil.univ-lyon1.fr/ • La Société Française de Recherche et de Médecine du Sommeil SFRMS   http://www.sfrms.org/ • Sommeil.comme ami : http://www.e-sommeil.com/site/adresses.php

50. Plan d’action sommeil 2007 PAS X Bertrand • Voir article et vidéo de la conférence de presse : Réseau Morphéehttp://morphee.biz/article-5450696.html • Ministère de la Santé et des Solidarités : http://www.sante.gouv.fr • Liste des centres de sommeil agréés par la société française de recherche sur le sommeil : www.institut-sommeil-vigilance.org/public/troubles/carte_isv.swf