AKUT VE KRONİK KOLESİSTİT

1. AKUT VE KRONİK KOLESİSTİT Doç. Dr. Tamer Akça Kolesistit

2. Safra Kesesi Anatomisi • İnce duvarlı • Krc.in alt yüzünde safra kesesi fossasında • Yaklaşık 35-50 cc. • Fundus, korpus, infundibulum ve boyun • Fundus bazen “Frigyalı Şapkası” şeklinde olur Kolesistit

3. Kolesistit

4. The most common variation of the hepatic ducts is drainage of the posterior division of the right draining into the left. These variations are important to document before hepatic resection Kolesistit

5. The gallbladder may be absent, intrahepatic or on a mesentery. There may be septations, diverticula and duplications. Duplicate gallbladders may be on the same or opposite side of the falciform and may drain by two separate cystic ducts or a common cystic opening (Y-shape). Failure to find a non-visualizing gallbladder at surgery could be either agenesis (rare) or intrahepatic location. The latter could be hard to locate and require intraoperative ultrasound. Kolesistit

6. The cystic duct can be short or long, have an abrupt or tapering junction with the gallbladder, and may form a wide opening with the common duct due to inflammation from an impacted stone (Mirrizzi's syndrome). Kolesistit

7. The celiac trunk has a relatively low rate of variability (15%). If two of the three vessels are present, it is called a trunk. Kolesistit

8. An accessory right hepatic artery most commonly comes from the superior mesenteric and runs to the right or posteriorly in the hepatoduodenal ligament. It is in danger during dissection on the hepatocystic triangle. Kolesistit

9. Sağ hepatik arter Sistik arter • Sağ hepatik arter kolesistektomide en sık hasar görür • Sistik ven portal ven • Lenfatik dönüş krc. ve portal ven etrafındaki LN.larına • Motor inervasyon ; çölyak pleksustan gelen postganglionik vagus lifleri ile • Sempatik ve sekretuvar lifler ; yine çölyak pleksus yolu ile T8, T9 sempatik ganglionlardan • Safra kesesi, duktus sistikus aracılığı ile ekstrahepatik kanallara açılır Kolesistit

10. The cystic artery most often (75%) arises as a single trunk within the hepatocystic triangle. It divides into a superficial branch on the free surface of the gallbladder and a deep branch in the gallbladder bed. Twenty five percent of the time there are independent origins of the two branches, and they may originate outside of the hepatocystic triangle. The cystic artery is rarely larger than 3mm in size.

11. SAFRA TAŞI PATOGENEZİ Kolesistit

12. görülme sıklığı yaşla birlikte artar • 50-65 yaş kadınların %20’si • 50-65 yaş erkeklerin %5’i • kolesterol taşları %75 • pigment taşları %25 Kolesistit

14. Kolesterol taşları • karaciğerden süpersatüre kolesterol salgılanması ile • kolesterol çökelir • yeni oluşmaya başlamış kristallerden makroskopik büyüklüklere • hemen her zaman safra kesesinde oluşur • puberteden önce • menopoza kadar kadınlar daha fazla • artmış kolesterol konsantrasyonu ve multipariteye ait hormonal faktörler • oral kontraseptif kullanımı • şişmanlık • konsantre safra • çekirdek oluşumu • taşları yapıştıran mukoprotein • staz varlığı Kolesistit

15. Pigment taşları • koyu kahverengiden siyaha kadar • 2-5 mm • amorf • %50 radyoopak • kalsiyum bilirübinat, kompleks bilirübin polimerleri, safra asitleri ve diğer • kadın ve erkeklerde eşit • predispozan faktörler • siroz • safra stazı (striktür oluşmuş ve belirgin olarak dilate kanal) • kronik hemoliz Kolesistit

16. Rembrandt Philosopher in Meditation1632 (110 Kb); Oil on wood, 28 x 34 cm (11 x 13 1/2"); Musee du Louvre, Paris

17. KRONİK KOLESİSTİT Kolesistit

18. Klinik • semptomatik safra kesesi hastalıklarının en yaygın şekli • hemen her olguda safra taşı • aralıklı biliyer kolik ve enflamasyon • skar oluşumu • biliyer kolik en belirgin • ağrı ani başlar ve zamanla azalır • biliyer kolik genelde sürekli • ataklar beslenme ile ilişkili olabilir • bulantı ve kusma ağrı ile beraber • yağlı gıdalara intolerans, dispepsi, sindirim güçlüğü, yanma, gaz, ve bulantı Kolesistit

19. Porcelain Gallbladder

20. Laboratuar • ultrasonografi ilk seçenek (%95) • oral kolesistografi • ERCP Komplikasyon • akut kolesistit • ana safra kanalı taşları • safra kesesi adenokarsinomu Tedavi • ursodiol • ESWL • kolesistektomi Kolesistit

21. AKUT KOLESİSTİT Kolesistit

22. safra taşının sistik kanalı tıkaması (%80) • enflame ve gergin kese • karın ağrısı, hassasiyet • çoğu olgu kendiliğinden geriler • taş sistik kanaldan düşmezse akut kolesistit komplikasyonları • ampiyem, gangren, apse ve perforasyon gelişimi • başlangıçta subserozal ödem, hemoraji, yama tarzında mukozal nekroz • daha sonra PMNL • son aşamada fibrozis Kolesistit

23. gangren ve perforasyon en erken 3 gün içinde • çoğu perforasyon ikinci haftada • kendiliğinden gerileyen olgularda akut enflamasyon 4 haftada çözülür safra taşlarının travması ile safra kesesi hücrelerinden fosfolipaz salınımını artırır lesitin lizolesitine dönüşür Kolesistit

24. Klinik Bulgular • akut kolesistit ilk belirti (%20-40) • eski ağrıların tekrarlaması ve sıklıkla yemekten sonra • kısa zamanda devamlı bir şekil • safra kesesi koliği • iltihabi olaylar ve iskemi safra kesesi duvarının tüm katlarına ve periton yüzeyine uzanır • ağrı da daha şiddetli ve devamlı • sağ üst kadran, epigastrik bölge • bele, sağ skapula ucuna. • yansıyan ağrı • kusma ve bulantı (%60-80) Kolesistit

25. Fizik Bulguları • ateş ve nabız yüksekliği tipik • sağ üst kadran, epigastriumda palpasyonda duyarlılık (en güvenilir) • sağ üst kadranda defans (%50) • Murphy işareti • sağ üst kadranda kitle (%40) • gergin safra kesesi • safra kesesine yapışmış omentum ve transvers kolon • perikolesistik apse • sarılık (%10) • koledokolityazis • kolanjitis • Oddi sfinkteri spazmı • iltihaplı Hartmann poşunun koledoku daraltması (Mirizzi Sendromu) Kolesistit

26. Laboratuar Bulguları • lökositoz (%85) • 25.000 /mm3 ‘den fazla ise perforasyon veya gangren • serum bilirübin (%50) • serum amilazı (%30) Tanı • ultrasonografi en güvenilir (>%90) • non-invaziv olması • karaciğer içi ve dışı safra yollarının değerlendirilebilmesi • oral ve intravenöz kolesistokolanjiyografi • kolesintigrafiler (İminodiasetik asit deriveleri ile) Kolesistit

27. Acute Cholecystitis

28. Komplikasyonlar • perikolesistik apse (%50) • safra kesesinin perforasyonu ve karın içi organları tarafından çevrelenmesi ile • mortalite %10-15 • serbest perforasyon • daha ciddi ve mortal • yaygın peritonit, sepsis ve ölüm (%25) • kolesistoenterik fistül • kolesistoduodenal fistüller (en sık) • pnömobilia • genç yaş gruplarında sık görülmez • 65 yaşından daha büyüklerde ve diabetiklerde daha ciddi (acil kolesistektomi) Kolesistit

29. Tedavi • hastaneye yatırılmalı • intravenöz sıvı verilmelidir. • geniş spektrumlu antibiyotikler (sefalosporin grubu) veya ampisilin+aminoglikozid kombinasyonu • E.Koli, Klebsiella, Str.faekalis, Klostridium, Proteus ve Enterobakter Kolesistit

36. Kolesistektomi erken kolesistektomi • antibiyotik tedavisine göre hastalığın düzelmesinde daha etkili • laparoskopik kolesistektomi • semptomların başlamasından sonraki ilk 48 saat • açık kolesistektomi • ilk 72 saat gecikmiş kolesistektomi • 3-4 günden fazla devam eden semptom varlığında • taburcu edildikten sonraki 2-3 ay içinde • laparoskopik veya açık • komplikasyonların tedavisi de kolesistektomi • fistüllerde ilgili organın tamiri de Kolesistit

37. AKUT TAŞSIZ KOLESİSTİT (AKALKÜLOZ KOLESİSTİT) • %20 • sistik kanalı tıkayan diğer sebepler (malign tümör) • primer bakteriyel enfeksiyon (e.coli, clostridia) • sistik arter tıkanıklığı • başka nedenlerle hastaneye yatanlarda • travmaya maruz kalanlarda • TPN alanlarda • gangren ve perforasyon daha sık • belirti ve tedavi akut kolesistitteki gibi Kolesistit

38. AMFİZAMATÖZ KOLESİSTİT • nadir, anaerobik enfeksiyona bağlı • lümende, duvarda, perikolesistik mesafede, safra kanallarına hava • clostiridia (en sık sebep) • erkekleri 3 kat daha fazla • %20 hasta diabetik • bakteri formasyonu erken safhalardan itibaren mevcut • ani başlayan, hızla ilerleyen sağ üst kadran ağrısı • ateş ve lökositoz artışı çok hızlı • toksik aşama normal kolesistitten çok daha hızlı • sağ üst kadranda kitle • yüksek doz antibiyotik • acil cerrahi ile kolesistektomi Kolesistit

39. Rembrandt "Night Watch", 1642; Rijksmuseum, Amsterdam