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Angioplasties  coronaires chez l'insuffisant rénal chronique et le dialysé

Angioplasties  coronaires chez l'insuffisant rénal chronique et le dialysé. Jean-Yves PAGNY Hôpital Européen Georges Pompidou Clinique Alleray-Labrouste Paris. Evènements cardio-vasculaires vs clearance de la créatinine 1 120 295 personnes (1996-2000) – suivi:2.8 ans.

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Angioplasties  coronaires chez l'insuffisant rénal chronique et le dialysé

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Presentation Transcript

  1. Angioplasties  coronaireschez l'insuffisant rénal chroniqueet le dialysé Jean-Yves PAGNY Hôpital Européen Georges Pompidou Clinique Alleray-Labrouste Paris

  2. Evènements cardio-vasculaires vs clearance de la créatinine1 120 295 personnes (1996-2000) – suivi:2.8 ans Insuff rénale terminale: Mortalité annuelle 18-20% - 50% CV RR 3.4 2.8 2.0 1.4 1 > 60 45-59 30-44 15-29 <15 Clearance créat estimée (ml/mn/1.73m²) Risques ajustés en fonction des co-morbidités Go, NEJM,2004,351,1296-

  3. Plan • Insuffisance rénale: un facteur de risque en angioplastie coronaire • L’apport des stents actifs • Angioplastie vs Tt médical vs pontages chez l’insuffisant rénal • Faut-il explorer les coronaires des insuffisants rénaux • Préparation de l’IR avant coro-dilat

  4. Angioplastie de l’insuffisant rénal:les problèmes • Lésions coronaires : plus nombreuses, plus longues, plus calcifiées, lit d’aval pathologique • Accès plus difficile des stents • Co-morbidités associées: diabète, HTA …. • Classiquement: • résultats initiaux moins bons • plus de complications hospitalières • plus de resténoses • pronostic défavorable

  5. Taux de resténose élevé • Importance des calcifications…mauvaise compliance artérielle…. diamètre final post angioplastie non optimal • Dissections au bord du stent plus fréquentes nécessitant >2 stents (8% vs 0% p=0.03) • Facteurs biologiques: agrégabilité plaquettaire, facteurs de coagulation activés pendant les dialyses • Ischémie silencieuse fréquente dans l’IR: pb d’évaluation de la resténose

  6. Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal Groupe contrôle « matché » selon: site dilaté, diabète, longueur lésion, diamètre vx Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

  7. Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

  8. Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal x9 x2 Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

  9. Etude PRESTO: Tranilast et resténose11187 patients – créatinine < 18mg/l Clearance créatinine (ml/mn) Best,JACC,2004,44:1786-

  10. Etude PRESTO: Tranilast et resténose11187 patients - créatinine < 18mg/l Clearance créatinine (ml/mn) Après ajustement: taux de décès identiques Taux de pontages, nouvelle PTCA, TVR identiques Best,JACC,2004,44:1786-

  11. 10,974 patients avec PTCAVariables prédictives de saignements majeurs Kinnaird,Am J Cardiol, 2003,93,930-

  12. Survie après angioplastie coronaire / fonction rénale 1049 patients Reinecke,2003,63,696-

  13. Etude BARI: multi-tronculaire diabète et insuf rénale: mortalité toutes causes post PTCA Insuff rénale non oui Diabète Szczech,Circulation,2002,105,2253-

  14. Risque dedécès à 1 anaprès succès de PTCA:5327 patients Best,JACC,2002,1113-

  15. 2- Les stents actifs: quel bénéfice chez l’insuffisant rénal ?

  16. TAXUS IV: randomisation stent Paclitaxel vs stent nu Taux de revascularisation du vaisseau cible Aucune différence : décès, IDM et thrombose stent à 1 an Halkin,Am Heart J 2005,150:1163

  17. 1080 patients consécutifs: TVR (%) Insuff rénale 19.6 Mortalité identique à 1 an BMS vs SES chez insuff rénal 5.6 BMS SES n=537 n=543 Lemos, Am J Cardiol,2005,95,167-

  18. Registre: SES à 2 ans Pas d’IR 337pts IR (49ml/mn) 222 pts Survie sans MACE Hémodialyse 34 pts jours Tomoyuki, Am Heart J, 2009,158,92-

  19. Registre: SES à 2 ans593 patients Décès Infarctus TLR Tomoyuki, Am Heart J, 2009,158,92-

  20. 166 patients hémodialysés:contrôles angiographiques systématiquesresténose à 6-8 mois % 24,4% 22,8% SES BMS Aoyama, Circ J, 2009,72,56-

  21. Thrombose 2% à 3 ans Registre ESTROFA : 23500 patients avec DES Torré-Hernandez,JACC,2008,51,986-

  22. Facteurs de risque de thromboses tardives de stents

  23. 3- Insuffisant rénal coronarien:quel traitement choisir ? Tt médical Pontages Angioplastie

  24. Pontages vs PTCA vs Tt médicalchez l’insuffisant rénal Exclusion des patients insuffisants rénaux dans les études prospectives • Analyses rétrospectives de grands registres, mais • Problème de sélection des patients pour chaque traitement • FE, degré d’atteintes coronaires, comorbidités = déterminants pronostiques… mais aussi déterminant du choix de revascularisation Utilisation de modèles statistiques pour ajuster en fonction des co-morbidité

  25. Dialysés: PTCA vs Tt médical : Etude prospective 893 hémodialysés ECG effort et Echo cœur tous les ans 317 patients insuffisance coronaire 28 exclus 30 exclus 122 patients pas de sténose serrée 137 patients sténoses serrées 49 patients Tt médical 88 patients PTCA suivi 5 ans Yasuda,JASN, 2006,17,2322-

  26. Dialysés: survie sans évènement cardiaque Non sténosés: 122 pts Sténoses et PCI: 88 pts (PluriT: 73%) Sténoses et Tt médical: 49 pts (PluriT: 54%) Angor instable 13% 42% 19% Groupe PCI: 57% nouvelle sténose dilatée - 32% resténose - 25% nouvelle lésion PCI avec stent: 64% ! Yasuda,JASN, 2006,17,2322-

  27. Survie en fonction du traitement:registre canadien: 41 786 patients 1995-2001 3 groupes Insuff rénale non dialysé Créatinine > 23mg/l n=750 (1.8%) Dialysés n=662 (1.6%) Référence n=40 374 (96.6%) Traitement médical Suivi8 ansPTCA Pontages Hemmelgarn,Circulation,2004,110,1890-

  28. Insuffisants rénaux Survie ajustée (âge, sexe, FdR, sévérité coronaire) à 8 ans Groupe angioplastie: Resténoses plus fréquentes ? Majoration de l’Insuff rénale ? ….. Non dialysés Dialysés Hemmelgarn, Circulation,2004,110,1890-

  29. Taux de revascularisation complète par PTCA: étude APPROACH 67.6 64.3 42.4 Référence Non Dialysés Dialysés McLean,Can J Cardiol,2003,19,247

  30. ARTS trial:1205 patientsmultitronculaires randomisésPTCA (stent nu) vs PONTAGE Insuffisance rénale modérée (clearance créat < 60ml/mn) (moy: 49 ml/mn) 290 patients Ix,Am Heart J,2005,149,512-

  31. ARTS: 1205 patientsmultitronculaires randomisésPTCA (stent nu) vs PONTAGE Insuffisance rénale modérée: Clear créat < 60ml/mn: 290 patients 3 ans 0.01 25 NS • insuffisance rénale : • présence vs absence • Critère composite x2 (p<0.01) • Nouvelle revascul x1.1 (ns) 19 17 8 7 7 Décès Décès Nouvelle AVC,IDM revascularis Ix,Am Heart J,2005,149,512-

  32. DES vs Pontages Multi-tronculaires Bi-tronc Registre 1069 pts GFR < 60ml/mn Suivi à 2 ans Tri-tronc Zhi, Circ J 2009,73,1228-

  33. 4- Les insuffisants rénaux ne sont pas assez souvent explorés au niveau de leurs coronaires !

  34. 154 692 patients admis pour Infarctus en 2001 67 ans 73 ans 68 ans . Rôle dans le pronostic péjoratif ? Charytan,Am Heart J 2006,152,558-

  35. SCA (angor instable, IDM ST + et ST -) 1654 insuffisants rénaux (clear créat < 60ml/mn) de 1990 à 1998 Pontage: n=64 PCI: n=232 KT seul: n= 280 Tt médical: n=1078 34% Keelay,Am J Cardiol,2003,92,509-

  36. 5- Préparation de l’insuffisant rénal avant coronarographie - angioplastie

  37. Facteurs favorisants IDM récent Âge élevé Diabète Insuline Créat (base) > 15mg/l Insuffisance mitrale Mortalité x 4.31 analyse univariée x 1.77après ajustement des prédicteurs de mortalité Insuffisance rénale post PTCA: 10mg/l Registre 9067 patients Survie à 1 an p<0.001 93.6 70.3% Oui Non Insuff rénale post PTCA Gupta,Catheter Cardiovasc Inter,2005,64,442-

  38. Interventions de préventionnon validées • N-acétyl-cystéine • Les diurétiques et agents vaso-actifs (dopamine, inhibiteurs calciques …), mannitol ….. en cours d’évaluation • Les statines: effets anti-oxydants, • étude rétrospective • IEC: poursuite ou arrêt ?

  39. Interventions de prévention validées Modalités: 12 h avant et 12 h après la procédure 1ml/kg/heure • Hydratation salée IV • Bicarbonate de sodium

  40. CONCLUSION 1 • Les patients insuffisants rénaux avec leur co-morbidités décèdent de maladies coronaires dans 50% des cas • Ils ne sont pas assez souvent explorés au niveau coronaire !!! • Les traitements de revascularisation sont trop souvent évités en raison des risques de complications… alors qu’ils améliorentle pronostic comparés au traitement médical seul chez l’insuffisant rénal modéré mais aussi chez le dialysé

  41. CONCLUSION 2 • Aucune étude prospective ne permet de définir la meilleure revascularistation. • L’étude ARTS montre une égalité entre angioplastie avec stent nu vs pontage En pratique l’angioplastie doit être préférée lorsqu’elle est possible et offre une revascularisation aussi complète que le pontage….sinon pontages ! • La place des stents actifs n’est pas claire ils diminuent les resténoses de 50% mais n’ont pas d’influence sur la mortalité; problème des anti-agrégants si transplantation future

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