IRC AGUDIZADA SINDROME UREMICO

1. IRC AGUDIZADASINDROME UREMICO ALBERTO DUARTE 25/03/14

2. Indicaciones del Ingreso • Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada, control de signos vitales a horario, BHS cada 6 hs, control de HGT cada 4 hs, O2 por mascarilla a 3 l. • Hidratación SF 0,9% 180 cc/h. • NTG 2 amp en 250 Dx 5% EV iniciar a 10 cc/h. • Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. • Dipirona 1 amp EV según fiebre. • Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hs. • Combivent 1 vial + 5 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. • Plan: Laboratorio, Gasometría arterial, Rx tórax, Orina simple, ECG.

3. Indicaciones del 1ª DDI • Ceftriaxona 1 g EV cada 24 hs. • Gluconato de Calcio 10% 1 amp EV cada 8 hs. • HBPM 60 mg SC cada 24 hs. _________________________________________________________________________________ • Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada a 45ª, monitorizacion continua, control de signos vitales a horario, BHS cada 6 hs, control de HGT preprandiales y a las 23:00 hs y correccion con IC según esquema: 160-200: 2 UI, 201-250: 4 UI, 251-300: 6 UI, 301-350: 8 UI, 351-400: 8 UI, mayor a 400 10 UI, avisar al medico si HGT menor a 70 o mayor a 400. O2 por CN a 2 l/min. • Hidratación SF 0,9% 126 cc/h. • Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 hs. • Levofloxacina 750 mg EV hoy luego 500 mg EV cada 48 hs ajustado a clereance de creatinina de 18. • AAS 125 mg VO cada 24 hs. • Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hs, a las 20:00 hs. • Furosemida 20 mg cada 8 hs. • Salbutamol + Ipratropio 20 gotas + 3 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. • Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. • HBPM 30 mg SC cada 24 hs. • Enalaprilato 2,5 mg/2 mL si PA mayor o igual a 180/100 mmHg. • Ondasetron 8mg/4mL EV cada 8 hs. • Dipirona 1 g/2 mL EV según fiebre. Previa toma de policultivos.

4. Indicaciones del 2ª DDI • Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada a 45ª, O2 por CN a 2 l/min, monitorizacion continua, CSV y BHS cada 6 hs, control de HGT preprandiales y a las 23:00 hs y correccion con IC según esquema: 160-200: 2 UI, 201-250: 4 UI, 251-300: 6 UI, 301-350: 8 UI, 351-400: 10 UI, avisar al medico si HGT menor a 70 o mayor a 400. • Hidratación SF 0,9% 126 cc/h. • Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 hs. • AAS 125 mg VO cada 24 hs. • Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hs, a las 20:00 hs. • Furosemida 20 mg cada 12 hs. • Salbutamol + Ipratropio 20 gotas + 3 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. • Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. • HBPM 30 mg SC cada 24 hs. • Enalaprilato 2,5 mg/2 mL si PA mayor o igual a 180/100 mmHg. • Ondasetron 8mg/4mL EV cada 8 hs. • Dipirona 1 g/2 mL EV según fiebre. Previa toma de policultivos. • Morfina 10 mg/mL EV cada 24 hs. _______________________________________________________________________ • Ibuprofeno 400 mg VO cada 6 hs.

5. ERC Se define como la disminución de la función renal expresada por una TFG <60 mL/min/1,73m2, independientemente de la presencia de marcadores de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de daño renal independientemente de la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses.

8. HIPERKALEMIA • ACIDOSIS METABOLICA • CARDIOVASCULARES • HEMATOLOGICAS • NEUROLOGICAS • METABOLISMO MINERAL • METABOLICAS-ENDOCRINAS • GASTROINTESTINALES

9. TTO DE LA HIPERKALEMIA • Hiperkalemia menor a 7,5 meq. • Suspender medicamentos y soluciones con K. • Resinas de intercambio iónico en fase sódica (kayexalate) o en fase cálcica (resin calcio) en dosis de 1 g/kg vía oral o 2 g/kg en enema a retener. • Enemas de retención 20 gr en 200 ml de sorbitol al 20%. • Si la Hiperkalemia excede los 7.5 meq. • Glucosa 50% (redistribuye k intracelular) 50 ml en 1 hora. • SG 50% 100 ml + 10 UI Insulina Cristalina p/ 2-4 hrs. • Bicarbonato de Sodio. • Salbutamol nebulizado 24 gotas en 4 ml SF 0,9% cada 10 min. • Tto ideal posterior a la Hiperkalemia: • Diuretico de asa. • Dialisis: Peritoneal o HD.

10. TTO DE LA ACIDOSIS METABOLICA • EFECTUAR PRIMERO FLUIDOTERAPIA • MEJORAR GASTO CARDIACO • SOSTEN VENTILATORIO • CORRIGE CHOQUE • ERRADICA INFECCIONES • USO ADECUADO ANTIBIOTICOS • INOTROPICOS, VASODILATADORES SEGÚN SE REQUIERAN E INDIVIDUALICEN. • CONSIDERE DESPUES USO DE BICARBONATO • 1 meq/Kg. en 30-60 min, la infusión rápida solo se usa en inestabilidad hemodinámica.

11. TTO DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES • CRISIS HTA: • Antihipertensivos: • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, • Bloqueadores de receptores de angiotensina II, • Beta-bloqueadores, • Bloqueadores de canales de calcio, • Bloqueadores de receptores alfa, • Diuréticos: • Furosemide • Bumetanida • PERICARDITIS: • Taponamiento: Pericardiocentesis. • Esteroides en saco pericardico evita recaidas. • Pericarditis uremica indicacion absoluta de Hemodialisis. • Tto definitivo: Ventana pericardica o Pericardiotomia anterior. • ICC DESCOMPENSADA: • Control de ingesta de sal y agua en oligoanurico da expansion de volumen de plasma y sintomas de ICC. • Diureticos dosis mas altas. • Digoxina dosis mas bajas. • ARRITMIAS: • Se efectuaran K serico y ajustes de K en soluciones dialiticas. • PCR: • La RCPB Y RCPA. • DEBE INCLUIR:INMEDIATAMENTETODO VIA IV: • GLUCONATO DE CALCIO • GLUCOSA AL 50% • INSULINA RAPIDA • 50-100 MEQ BICARBONATO DE SODIO

12. TTO DE COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS • ANEMIA NN: • Eritropoyetina humana recombinante (200 a 400.000 UI cada 3er.dia.) • Vitaminas: • Sulfato o fumarato ferroso • Complejo B • Acido fólico • Calcitriol • Hemotransfusión con Hemoglobina < 9mg/dl con sintomatología de bajo gasto. • Control Hto una vez por mes. • COAGULOPATIA: • Dialisis. • La administracion de plaquetas es de valor limitado. • Desmopresina 0,3 mg/kg. • Estrogenos Conjugados.

13. TTO DEL TRANSTORNO DEL METABOLISMOMINERAL • Hiperfosfatemia: • Sales de aluminio tabletas o suspensión. • Carbonato de calcio. • Hipocalcemia: • Suplementos del calcio. • Vitamina D.

14. Hiponatremia: • Diurético de asa. • Soluciones fisiológicas con concentrados. • Deshidratación: • Restitución oral o parenteral. • Complicaciones metabólicas: • Hiperglicemia: • Insulina limitando el uso de soluciones.

15. INDICACIONES DE HEMODIALISIS • ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS: • Síntomas urémicos: náuseas, vómitos. • Pericarditis urémica. • Hiperpotasemia (> 6 mEq/l) no por exceso dietético o tratamiento con IECA. • Acidosis metabólica severa (<7,20) no controlable con tratamiento médico. • Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal). • Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardíaca descompensada y que no responda a medidas terapéuticas simples. • Desnutrición: albúmina inferior a 4 g% que no sea por pérdidas urinarias. • Encefalopatía urémica: desorientación, confusión, flapping, mioclonías o crisis convulsivas. • Tendencia hemorrágica con sangrado atribuible a uremia. • HTA que no responda bien al tratamiento. • Urea > 150 mg/dL. • Aclaramiento de creatinina menor a 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 7 mg/dL con peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos). • Bicarbonato menor a 10. • Cavidad peritoneal no útil. • Cirugías previas de abdomen con riesgo de perforación. • RELATIVAS MÁS DIFÍCILES DE DEFINIR Y CON VARIABILIDAD INTERPACIENTE: • Sintomatología digestiva: anorexia, náuseas y vómitos con cifras no muy elevadas (¿depresión?). • Neurológicas: tendencia al sueño, disminución de la atención y funciones cognitivas disminuidas, déficit de memoria, neuropatía sensitiva y motora, síndrome de piernas inquietas. • Dermatológicas: prurito. • Aclaramiento de creatinina 5-10 ml/min (10-15 ml/min para pacientes diabéticos).