“Antibiotica resistentie in Nederlandse ziekenhuizen: Nu en in de toekomst”

1. “Antibiotica resistentie in Nederlandse ziekenhuizen: Nu en in de toekomst” Marc Bonten University Medical Center Utrecht

2. Spaanse griep, 95% v/d sterfte door bacteriële superinfectie Antibiotica Historische sterfte door infectieziekten Sterfte in de Verenigde Staten 1900 -1999

3. Ontdekking van antibiotica “The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily underdose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.” Alexander Fleming 1945

4. Hoe werken antibiotica? Selectief verschil tussen doden van bacteriën en doden van mensen Aangrijpingspunt: specifiek onderdeel bacterie Eiwit-productie Celwand DNA

5. Hoe werken antibiotica? -Beta-lactam antibiotica (penicilline) -Vancomycine -Daptomycine -Tetracycline -Rifampicine -Aminoglycosiden Eiwit-productie Celwand DNA -Chinolonen -Sulfonamiden

6. Hoe werkt resistentie? Antibioticum

7. Hoe werkt resistentie? Antibioticum 1. Aanpassing aangrijpingspunt

8. Hoe werkt resistentie? 2. Wegpompen antibiotica Antibioticum 1. Aanpassing aangrijpingspunt

9. Hoe werkt resistentie? 2. Wegpompen antibiotica Antibioticum 3. Vernietigen antibiotica 1. Aanpassing aangrijpingspunt

10. De mechanismen van resistentie 1. Aanpassen aangrijpingspunt  MRSA 2. Antibiotica uitpompen  Pseudomonas 3. Antibiotica vernietigen  ESBL, OXA 48 (Pseudomonas VIM)

11. Eenziekenhuisuitbraakmet Klebsiella Oxa-48

13. Signaleringsoverleg AMR/ZI Criteria voor melding: - Uitbraken die de toegankelijkheid van de zorg negatief beïnvloeden (of bij een dreiging hiertoe) -> bij (dreigende) sluiting van (een deel van) een afdeling. - Uitbraken waarbij, ondanks ingestelde infectiepreventiemaatregelen, transmissie blijft bestaan. Fase 1: Geen verdere implicaties voor de (publieke) zorg verwacht, en naar verwachting zal het signaal spoedig van de website verdwijnen. Een signaal kan maximaal 2 maanden in fase 1 verblijven. Fase 2: Aanvullende informatie nodig voor beoordeling, duurt langer dan verwacht: informatie opvragen. Fase 3: Mogelijke dreiging, vertegenwoordigers van de instelling(en) waar het probleem zich voordoet contacteren of uitnodigen. Fase 4: Reactie is onvoldoende, aanpak niet effectief, hulpvraag vanuit uitbraakteam: ondersteuning aanbieden. Fase 5: Na meerdere interacties nog steeds onvoldoende effectieve actie of ondersteuning wordt afgehouden: overleg met IGZ om hulp te laten accepteren. Fase 0: Afgerond. Een signaal in fase 0 blijft nog 6 maanden zichtbaar op de NVMM website.

14. Duur van gemelde uitbraken Signaleringsoverleg AMR/ZI Gemiddelde = 70 dgn (+ 55 dgn, range 6-244 dgn)

15. Aard van gemelde uitbraken Signaleringsoverleg AMR/ZI

16. Fasering gemelde uitbraken Signaleringsoverleg AMR/ZI

17. De big 3 VRE MRSA ESBL

18. VRE: 1998-1999 !

19. Enterokokken • Enterococcus faecalis – Enterococcus faecium • Intrinsiek voor bijna alle antibiotica, behalve • Amoxicilline • Vancomycine • Linezolid, daptomycine • VS • Jaren 80: toename E. faecium, ARE • Jaren 90: toename E. faecium, VRE

20. VRE in Europe 2001 http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx

21. VRE in Europe 2005 http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx

22. VRE in Europe 2012 http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx

23. Toename Ampicilline Resistente E. faecium (ARE) in Nederlandse ziekenhuizen University Non-university Average no. of invasive ampR enterococci per hospital Top et al., JCM 2008

24. Number of E. faecium blood stream infections Estimatednumber of ARE bacteremias in the Netherlands based on ISIS-AR period 2012-2013 (Nov) 1573 • Yearly 19% increase in E. faecium bloodstream infections in Europe (EARSS) in 2002-2008 http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx

25. Hospitals with VRE April 2011 – August 2013 • 28 Hospitals • 311 VRE • 151 vanA • 159 vanB • 1 vanA - vanB • 25 different STs / clones • 14 hospitals with > 1 ST • 12 STs found in >1 hospital • ST117: 13 hospitals • ST203: 9 hospitals • ST18: 7 hospitals • ST78: 6 hospitals

26. 1720 isolates 491 STs “CC17” Three lineages Lin-17, -18, -78 AmpR

27. Beloop ARE en VRE in VS en elders Increased prevalence AmpR H-Efm Low prevalence van genes H-VRE epidemic USA HGT van Increased prevalence AmpR H-Efm Low prevalence van genes Low prevalence AmpR H-Efm High prevalence van genes Other countries HGT van HGT van 1970 1980 2010 1990 2000

28. “They're living proof that MRSA doesn't have to be a death sentence; that there is light at the end of the tunnel.” a comprehensive, user-friendly, non-intimidating and positive book about how to overcome MRSA EUR 25,92

30. Aanwezigheid van een groot reservoir Hoge verspreidingsgraad (in de community en/of in zorginstellingen) Hoge besmettingsgraad, maar korte besmettingsduur Lage besmettingsgraad, maar lange besmettingsduur Hoge virulentie Weinig (of geen) behandelopties Watmaaktiets tot eenbedreigingvoor de volksgezondheid?

31. Doel: Vaststellen van prevalentie en duur van vMRSA acquisitie na korte blootstelling aan varkens en vleeskalveren. • Acquisitie van vMRSA aangetoond na 34 exposities (17%) en 31 van hen (94%) waren kweeknegatief na 24 uur.

32. 1 van 534 personen (0.2%) zonder contact met vee waren gekoloniseerd met vMRSA (95% CI <0.01–1.2). 13 van 49 personen (26.5%) die op een boerderij werkten of woonden waren gekoloniseerd met vMRSA (95% CI, 16.1–40.4).

33. RAanimal-associated MRSA 0,16 • RA hospital-associated MRSA 0,68 – 0,93 • → RAratio5,90 (95% CI 2,24-23,81) • RAanimal-associated MRSA 0,12 • RA hospital-associated MRSA 0,52 • → RAratio4,40

34. + vancomycine (100%) + daptomycine (100%) M. Wulf, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012 ;31:61-5

35. Groot reservoir bij dieren en hoge besmettingskans na direct contact met dieren Lage verspreidingsgraad (in de community en/of in zorginstellingen) Lage besmettingsgraad, en korte besmettingsduur Lage/normale virulentie Nog redelijk wat behandelopties Wat maakt iets tot een bedreiging voor de volksgezondheid?

37. What is similarity? 0% 100% 36-56% 11%

41. Typisch Nederlandse aanpak

44. Time trends in ICUs that started SDD/SOD

46. Cumulative abundance of antibiotic resistance gene families Colour codes indicate resistance gene families (B, b-lactams; A, aminoglycosides; M, macrolides; T, tetracyclines; G, glycopeptides; S, sulphonamides; C, chloramphenicols; Tr, trimethoprim).

47. Relative abundance of the aminoglycoside resistance genes aph(2′′)-Ib and aadE-like in 13 ICU patients receiving SDD Deze bevindingen tonen dat het darm microbioom en het aantal resistentiegenen daarin ingrijpend veranderen tijdens IC-verblijf en SDD. De bevindingen suggereren dat de gevonden resistentiegenen in de anaerobe darmflora zitten (dus niet kweekbaar) en op overdraagbare genetische elementen (plasmiden).

48. Conclusies • Uitbraken met HRMO komen voor in Nederlandse ziekenhuizen (en worden gemeld). • VRE, MRSA en ESBL meest gemeld • Relatie met dierlijk reservoir “onduidelijk”. • Prevalentie in Nederlandseziekenhuizen nog steeds erg laag, vergeleken met de rest van de wereld. • Hierdoorkunnen we “omstreden” maatregelen, zoals SDD/SOD, blijventoepassen tot …..