1 / 44

Dr. Szalóki Tibor Ph.D. Jávorszky Kórház Gastroenterologia Vác

Új vastagbél léziók: serrated adenoma, lateral spreading tumor, besüppedt carcinomák. Endoszkópos kép, szövettan. Dr. Szalóki Tibor Ph.D. Jávorszky Kórház Gastroenterologia Vác Histológus munkatárs: Dr Lellei Ilona. Nem úgy alakulnak a dolgok, ahogy képzeltük.

vina
Download Presentation

Dr. Szalóki Tibor Ph.D. Jávorszky Kórház Gastroenterologia Vác

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Új vastagbél léziók: serrated adenoma, lateral spreading tumor,besüppedt carcinomák. Endoszkópos kép, szövettan Dr. Szalóki Tibor Ph.D. Jávorszky Kórház Gastroenterologia Vác Histológus munkatárs: Dr Lellei Ilona

  2. Nem úgy alakulnak a dolgok, ahogy képzeltük • Nem várt számban jelentkeznek az un. intervallum colorectalis carcinomák • Jobb oldali colorectalis rákok száma nem csökkent (nőtt?) • Nem csak adenoma-carcinoma szekvencia létezik • Hyperplasticus polyp-carcinoma szekvencia igazolást nyert

  3. Post colonoscopiás (intervallum) carcinomák • Magával a colonoscopiával kapcsolatos okok: nem optimális előkészítés, nem kellően képzett vizsgáló • Biológiai okok: non polypoid carcinogenezis, gyorsabban carcinomába progrediáló lesiók, helytelenül megválaszott coloscopos control időpont

  4. Múlt század végéig • Colorectalis polypok kétszintű osztályozása -non neoplasticus hyperplasticus polypus -neoplasticus adenomák (tubularis, tubulovillosus, villosus), megkülönböztetve bennük a dysplasiát, intraepithelialis neoplasiát és egyedül az adenomákat tartva colorectalis carcinoma előalaknak

  5. Főleg a proximalis colonfélben a hyperplasticus polypusokból és az un. serrated lesiokból alakul ki a neoplasmák 15-20 %-a(Jass JR. Hyperplastic polyps and colorectal cancer: is there a link? Clin GastroenterolHepatol 2004;2:1-8.)(Jass JR. Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and molecular feaures. Histopathology 2007;50:113-30) (Hertzel JT, Huang CS, Coukos JA, et al. Variation in the detection of serrated polyps in an average risk colorectal cancer screening cohort. Am J Gastroenterol 2010;105:2656-64.)(Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma. Hum Pathol 2011;42:1-10.) Ma úgy tűnik, hogy főleg az elvétett/elnézett serrated lesioknak köszönhető, hogy a colonoscopia nem „véd” a jobb oldali CRC ellen (Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362:1795-803.)

  6. Mi az a serrated? • A serrated lesio lapos vagy sessilis, kicsiny nyh. elváltozás főleg a jobb colonfélben látni • Könnyen elnézhető, mivel lapos, színben alig tér el a környezetétől • Határa bizonytalan, alakja aszimmetrikus • Fűrészfogszerű (serrated) mintázat a mikroszkóp alatt

  7. Serrated lesio inkább, mint serrated polyp • A serrated csoportban LESIO szó jobban kifejezi a CRC premalignus előalakjainak sokszínűségét, mint a polyp. (Vieth M, Quirke P, Lambert R et al. Annex. Annotations of colorectal lesions. In: Segnan N, Patnick J von Karsa L, editors. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Publications Office of the European Union, Luxembourg 2010. p. 235-50.) Mivel a histológiai diagnosztikus kritériumok és a nomenklatúra valamelyest konfúzus és nem egységes ma sem, az endoszkóposnak elegendőnek tűnik az alábbi egyszerű beosztás: Hyperplasticus polypus Sessilis serrated lesio Tradicionális serrated adenoma Kevert polypus

  8. Hyperplasticus polypus • A leggyakoribb serrated lesio, főleg a rectosigmoid területen látjuk, ártalmatlan • Jelenlétekor gondoljunk proximalisan elhelyezkedő nagyobb serrated lesio jelenlétére (Kaminski MF, Mroz A, Kraszewska E, et al. Risk factors for large serrated polyps. Gastroenterology 2011;104(Suppl 1):S-410.) • „High-risk” HP: ha sok van (>20), ha nagy(>10mm), ha proximalis, ha van familiaris CRC terhelés – el kell távolítani! (Jass JR. Hyperplastic polyps of the colorectum-innocent or guilty? Dis Colon Rectum 2001;44:163-6.) (Rex DK, Ulbright TM. Step section of proximal colon polyps that appear hyperplastic by endoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1530-4,)

  9. Hyperplasticus polypus

  10. Hyperplasticus polyp HE 20x nagyítás Nyáktermelés megtartott, Atypia nincs

  11. Sessilis serrated lesio(sessile serrated adenoma/polyp) • Endoscopos helytelenül HP-nek tarthatja • Halványabb a környezeténél • Nyák sapka (mucus cap) borítja, mely sárgás vagy rozsdaszínű színezetet mutat • 2 altípusba sorolják attól függően, hogy mutat-e cytológiai dysplasiát vagy sem • Fokális cytol. dyspl. carcinomává progrediálhat. Serrated dysplasia agresszívabb lehet, mint azt konvencionális adenománál látni(Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.)

  12. Sessilis serrated lesio az endoszkópos szempontjából • Ellentétben a HP-al, jobb oldali nagy (>10mm) különösen hajlamos CRC-ba progrediálni, ezért in toto eltávolítás javasolt(Huang CS, O’Brien MJ, Yang S et al. Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp neoplasia pathway. Am J Gastroenterol 2004;99:2242-55.) (Oh K, Redston M, Odze RD. Support of hMLH1 and MGMT silencing as a mechanism of tumorigenesis in the hyperplastic-adenoma-carcinoma (serrated) carcinogenetic pathway in the colon. Hum Pathol 2005;36:101-11.) >10 mm serrated lesio független rizikófaktor szinkron CRC-re(Álvarez C, Andreu M, Castells A, et al. Relationship of colonoscopy-detected serrated polyps with synchronous advanced neoplasia in average-risk individuals. Gastrointest Endosc 2013;77: 1-9.)

  13. Serrated lesio

  14. Serrated lesio

  15. Fogazott mirigyek Tradicionális serrated adenoma HE, 10x nagyítás

  16. Csökkent nyáktermelés, atypia Tradicionális serrated adenoma HE, 20x nagyítás

  17. Serrated lesio a coecum-ascendens határon

  18. „Veszélyesebb-e”, mint a konvencionális adenoma? • Egyesek szerint a sessilis serrated lesio agresszívabb, mint az adenoma • Mások a carcinomába való átalakulást 2-3x hosszabb idejűnek (10-15 évig tartónak) találták (Oono Y, Fu K, Nakamura H et al. Progression of sessile serrated adenoma to an early invasive cancer within 8 months. Dig Dis Sci 2009;54:906-9) (Goldstein NS. Small colonic microsatellite unstable adenocarcinomas and high-grade epithelial dysplasias in sessile serrated adenoma polypectomy specimens: a study of eight cases. Am J Clin Pathol 2006;125:132-45.) (Sheridan TB, Fenton H, Lewin MR, et al. Sessile serrated adenomas with low-and high-grade dysplasia and early carcinomas:an immunohistochemical study of serrated lesions „caught in act”. Am J Clin Pathol 2006;126:564-71.)

  19. Tradicionális serrated adenoma • Az összes polyp 0,6-1,3%-a, az adenomák 1,7%-a • Főleg a rectum-sigmában látjuk, de a jobb colonfélben is lehet, gyakran >10 mm • Endoscopiánál gyakran pedunculált, de 1,2-12,2 %-ban lapos vagy szőnyeg-szerű(Tsuda S, Veress B, Tóth E, et al.Flat and depressed colorectal tumors in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study. Gut 2002;51:550-5)(Jaramillo E, Watanabe M, Slezak P. et al. Flat neoplastic lesions of the colon and rectum detected by high-resolution video endoscopy and chromoscopy. Gastrointest Endosc 1995;42:114-22.) • 2 fajta dysplasia lehet benne: serrated vagy hagyományos adenoma típusú(Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA et al. Serrated lesions of the colorectum:review and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol 2012;107:1315-28) • Malignus transformáció kb. mint adenomáknál, de a nagyobb, proximalis gyorsabban mehet át CRC-be(Fogt F, Brien T, Brown CA,et al. Genetic alterations in serrated adenomas. Comparison to conventional adenomas and hyperplastic polyps. Hum Pathol 2002;33:87-91.)

  20. Van-e specifikus endoszkópos jel? Azaz hogyan lehet felfedezni a sessilis serrated lesiót? HP-tól való elkülönítés? Előre megjósolható-e a histológia? -lesio nem jól kivehető, bizonytalan határú (HR-WLE és NBI) -felhőszerű felszínű – noduláris, cumulus-szerű (HR-WLE és NBI) -szabálytalan alakú (aszimmetrikus, szemben a kis HP és adenoma körszerű alakjával) (NBI) -sötét pontok látszanak a nyitott cryptákban (NBI) {HR-WLE-nél piros pontok} voltak azok az endoscopos jelek, melyek előre jósolták a serrated histológiát. (Hazewinkel Y, López-Cerón M, East JE, et al. Endoscopic features of sessile serrated adenomas: validation by international experts using high-resolution white-light endoscopy and narrow-band imaging. Gastrointest Endosc 2013;77:916-924.) DE: további prospektív tanulmányok, real-time colonoscopiákkal szükségesek annak bizonyítására, hogy a fenti jelek hasznosak-e az endoszkópos gyakorlatban!

  21. Hyperplasticus/serrated polyposis • Legalább 5, szövettannal alátámasztott hyperplasticus/serrated polyp a sigmától proximalisan, melyek közül legalább 2 átmérője >10 mm, vagy • Akármennyi serrated polyp a sigmától proximalisan olyan betegben, akinek van serrated polyposisos elsőfokú rokona, vagy • Több, mint 20 bármekkora serrated polyp szerte a colonban(Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.) (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colorectal Cancer Screening; V 2.2012. Available at: www.nccn.org. )

  22. Hyperplasticus/serrated polyposis

  23. Hyperplasticus/serrated polyposis jelentősége • Ritka, előfordulása 1:100 000. 33 év alatt 308 esetet közöltek(Orlowska J. Hyperplastic polyposis syndrome and the risk of colorectal cancer. Gut 2012;61:470-1.) • Aluldiagnosztizált lehet, mert a legtöbb beteg tünetmentes • Legalább 50%-ban CRC-t találtak, de ez nem bizonyítja, hogy ez mind a serrated lesiókból ered, mivel kevert és adenomatosus polyp is együtt lehet(Leggett BA, Devereaux B, Biden K, et al. Hyperplastic polyposis:association with colorectal cancer. Am J Surg Pathol 2001;25:177-84.) (Rubio CA, Stemme S, Jaramillo E, et al. Hyperplastic polyposis coli syndrome and colorectal carcinoma. Endoscopy 2006;38:266-70.)

  24. CRC kialakulás serrated útja • Normal mucosa (BRAF mutáció) • Microvesicularis hyperplasticus polypus (promoter hypermetiláció) • Sessilis serrated lesio (mikroszatellita instabilitás) • Sessilis serrated lesio dysplasiával (kevert polypus) • Tradicionális serrated adenoma (tumor suppressor gének és oncogének megnövekedett mutációja) • High-grade dysplasia (egyéb gének mutációi és metilációi) • Carcinoma (Orlowska J. Serrated lesions and hyperplastic (serrated) polyposis relationship with colorectal cancer: classification and surveillance recommendations. Gastrointest Endosc 2013;77:858-871.)

  25. Serrated lesiok surveillance-a • A legtöbb útmutató nem ad támpontot a serrated lesiók követéséhez • Proximalis, előemelkedő, nagy serrated lesiok megnövekedett CRC rizikóval járnak • Izolált HP eltáv. után nincs specifikus ajánlás • Rizikós HP követése = mint adenoma

  26. Teendőink • Serrated lesiok megtanulása, a diagnosztikus munka javítása (legalább 5%-ban kell proximalis serrated lesiot találni!) {kromoendoszkópia és NBI szerepe}(East, JE. Proximal serrated polyp detection at colonoscopy: the best of times…the worst of times? Gastrointest Endosc 2012;75:521-4.) • Terápia az in toto eltávolítás • Pathológusok bevonása, a 2010-ben megjelent WHO kritériumok szerinti szövettani diagnózis kérése(Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.) (Ensari A, Bilezikci B, Carneiro F, et al. Serrated polyps of the colon: how reproducible is their classification? Virchows Arch 2012;461:495-504)

  27. Laterally spreading tumor (LST) • non polypoid lesio, melynek szélessége meghaladja a 10 mm-t. • magasság/szélesség aránya<1:3 • magassága< 2,5 mm (The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon: November 30 to December 1, 2000. Gastrointest Endosc 2003;58 (S6): S3-43.) (Lambert R, Kudo SE, Vieth M et al. Pragmatic classification of superficial neoplastic colorectal lesions. Gastrointest Endosc 2009;70:1182-1199.)

  28. DE! • lehet polypoid is, ha a magasság nem több, mint a horizontális kiterjedés 1/3-a • széles alapú adenomák, melyek felületesen terjednek a nyálkahártyán, körkörösen követik a vastagbél fal kontúrját • általában idősebb betegekben látjuk • férfiakban valamelyes gyakoribb

  29. LST típusai • Granuláris, mely kissé elevált, noduláris felszínű • Non granuláris, mely lehet kiemelkedő vagy besüppedő, sima felszínnel. Elkülönítés indigókarmin festéssel vagy elektronikus kromoendoszkópiával ill. nagyító endoszkópiával (Kudo S, Kashida H, Tamura T et al. Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg 2000; 24:1081-1090) (Kudo S, Tamura S Kakajima T et al. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14)

  30. Laterally spreading tumor (LST) coecumban

  31. Laterally spreading tumor (LST) Coecumban indigokarmin festés után

  32. Laterally spreading tumor (LST) Endoscopos mucosa resectio utáni kép

  33. Közepes cytologiai atypia Adenoma tubulovillosum enyhe dyplasiával HE 20x nagyítás

  34. LST jelentősége • CRC non polypoid precursoraihoz tartozik • Emelkedő számú közlemény számol be róla mind Japánban mind nyugaton • Prevalenciáját illetően igazából nincsenek adatok • Jelenleg inkább hipotézisekkel rendelkezünk semmint bizonyítékokkal

  35. A LSTspeciális, mert… • Magasabb apoptosis és alacsonyabb proliferációs index jellemzi(Eguchi H, Hasegawa H, Yamada H et al. Large granule-aggregating non-polypoid colorectal neoplasm: a clinically-important entity with unique cell loss and proliferation kinetics. Eur J. Med Res 2007;12:277-283) • Elterülő terjedést mutat • Csekély az adenocarcinomába alakulás veszélye • Még malignus átalakulás után is ritka a submucosus invázió • Gyakran társul másik, polypoid vagy non polypoid lesiókkal (40%) (Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et al. The Cooperative Italian FLIN Study Group: prevalence and clinico-pathological features of colorectal laterally spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-861)

  36. LST miért érdekes? • Coloscopiák kb. 1%-ában látjuk • Kb. 5% az összes precancerosus colorectalis lesio közül • Főleg a proximális colonban fordul elő • Nagy nodulus és deprimált felszín malignus átalakulásra gyanús • EMR vagy ESD általában alkalmazható (90%) • Malignitás valószínűsége itt is a mérettől függ • Az esetek 37%-ában adenoma súlyos dysplasiával, mucosalis vagy submucosalis carcinoma a szövettani lelet (Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et al. The Cooperative Italian FLIN Study Group: prevalence and clinico-pathological features of colorectal laterally spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-861)

  37. LST-nél endoscopos resectio • Ritka a submucosus invázió • Ideális esetben „lift and cut technique” EMR vagy ESD • Nagy nodulus és granuláris LST-nél először a nagy nodulust próbáljuk meg resecálni a piecemeal technikával(UraokaT, Saito Y, Matsuda T et al. Endoscopic indication for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum . Gut 2006;55:15921597) • Non granuláris esetén en block, mivel a submucosus terjedés és invázió szövettani megítélése itt nehezebb(Toyonaga T, Man-i M, Fujita T et al. Retrospectice study of technical aspects and complications of endoscopic submucosal dissection for laterally spreading tumors of the colorectum. Endoscopy 2010;42:714-722)

  38. LST-G és LST-NG • LST-G: inkább a rectumban fordul elő, piece-meal EMR lehetséges, mivel kicsi a sm invasio lehetősége (7-8%). Nagy nodulus gyakran társul sm invasioval. • LST-NG: gyakoribb a jobb colonfélben, sm invasio 17%. ESD en block, mivel gyakori az invasio és endoscoposan nehéz a mélységet és az invasio kiterjedését megítélni és a pit pattern sem segít. Ha átmérő>20 mm, akár 43%-os sm invasio is lehetséges. (Hayashi T,. Kudo S-E , Maeda Y, et al. ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION AND ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION FOR COLORECTAL LATERALLY SPREADING TUMORS. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A39.) (Yagawa Y, Kudo S-E, Miyachi H, et al. CLINICOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND THERAPEUTIC STRATEGY OF LATERALLY SPREADING TUMORS IN THE COLORECTUM.Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A109.

  39. De novo carcinomák • Besüppedt típusú CRC-k nem az adenoma-carcinoma utat követik • Első ránézésre 0-Is típusnak gondoljuk • Chromoendoscopia után megláthatjuk a deprimált területe(ke)t 0-Is+IIa, 0-Is+IIc az új vélemény • sm invasio közel 100 %-os • Kicsinységük ellenére sebészhez irányítjuk a beteget (Kudo S-E, Watanabe D, Mori Y et al. SMALL SESSILE NEOPLASMS DERIVED FROM DE NOVO CANCER IN THE COLORECTUM. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A116) (KudoS-E, Matsudaira S, Miyachi H. et al. WHAT IS DISTINCTIVE MALIGNANT NATURE?; CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES OF DEPRESSED-TYPE COLORECTAL CARCINOMAS COMPARED WITH FLAT- OR PROTRUDED-TYPE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A414.)

  40. Besüppedt típusu CRC

  41. Besüppedt típusu CRC • 0-Is+IIc morfológia a flexura hepaticaban

  42. Adenoma súlyos dyplasiával HE 40x nagyítás Csökkent nyáktermelés, kifejezett cytologiai atypia

  43. Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

More Related