Sessualità e fertilità nel maschio affetto da cancro

1. Sessualità e fertilità nel maschio affetto da cancro Ermanno Rondini ASMN Divisione di Oncologia 15/10/10

2. Portata dei problemi di sessualità • Il 40%- 100% dei pazienti oncologici soffrono di alcune forme di disfunzione sessuale . • I problemi non sempre si risolvono dopo il termine delle terapie . • Quasi tutti i trattamenti alterano potenzialmente le funzioni sessuali . • Rappresenta il maggior problema di Qualità di vita migliorabile in almeno il 70% dei pazienti .

3. Disfunzioni sessuali nel uomo • Terapie chemio-ormonali = disfunzioni erettili , calo della libido ,disfunzioni eiaculatorie, ginecomastia, atrofia testicolare/peniena ed infertilità . • Radioterapia = problemi urinari ,impotenza, disfunzioni intestinali ,atrofia peniena/testicolare. • Chirurgia = problemi urinari ,impotenza ,immagine corporea ,dolore ,eiaculazione retrograda .

4. Cos 'è la sessualità ? • Fenomeno complesso multidimensionale include fattori : biologici, psicologici , interpersonali e comportamentali . • Riconoscere che esiste una larga scala di funzionalità sessuali da considerare normali . • Ogni persona con il proprio partner si definiscono dentro un contesto di fattori (genere , età, attitudini ,valori religiosi e culturali personali )

5. Problemi di intimità nell' uomo • I trattamenti per il cancro determinano effetti collaterali variabili in base alla persona e al tipo di trattamento . • Gli effetti sulla sessualità più comuni sono : Bassa libido, disfunzione erettile . • Ansia da prestazione ,anaeiaculazione ed eiaculazione retrograda sono ulteriori problemi • Nausea ,astenia,dolore e depressione portano perdita di interesse sessuale.

6. Durata dei problemi sessuali • Molti altri effetti collaterali dei trattamenti che provocano problemi sessuali non si risolvono nell'arco dei primi due anni anzi possono aumentare . • Non è chiaro quanto questi problemi interferiscono sulla QOL dei pazienti guariti. • Ricerca e interventi durante il follow up sono importanti x migliorare sia la QOL sia la sopravvivenza .

7. Sorgenti delle informazioni sulla sessualità • Nella donna studi sul cancro della mammella o da neoplasie ginecologiche . • Nell'uomo studi sul cancro della prostata. • Meno sappiamo in altri tipi di tumore solido. • Nel Linfoma di Hodgkin e nel k. del testicolo nel 25 % dei casi ci sono problemi sessuali persistenti .

8. Infertilità nel maschio • Trattamenti con CT e RT causano tossicità gonadica nei maschi . • Problema di fondo è l' Azospermia prolungata , più o meno reversibile . • Effetti immediati sia nei maschi prepuberi sia nei postpuberi . • Probabilità di azospermia permanente dipende dalle sostanze usate e dalla loro dose.

9. Altri aspetti di infertilità • Riduzione della motilità degli spermatozoi e anomalie morfologiche . • Quando il numero degli spermatozoi ritorna alla normalità lo è anche la fertilità . • Quando la durata dell'azospermia è lunga anche l'oligospermia successiva può avere delle anormalità ed essere infertile.

10. Assistenza alla riproduzione • Oligospermia e scarsa abilità nell'entrare nell'ovocita possono essere superate . • Incremento del rischio di passaggio del danno genetico negli spermatozoi . • Criopreservazione del seme o del tessuto testicolare

11. Infertilità da chemioterapia • Un paziente può produrre spermatozoi fino a 2 mesi dall'inizio della CT (idem la RT) . • Resistenza relativa delle ultime fasi maturative delle cellule germinali . • La durata e la permanenza dell'azospermia indotta dipende dal tipo di agente citotossico, dalla dose,dalla durata e dall'età del paziente .

12. Infertilità aspetti da sottolineare • Alta dose , durata lunga ,età avanzata aumentano il rischio . • Alkilanti causano più facilmente infertilità (non necessitano della proliferazione cellulare x causare il danno ) • Cellule staminali/BMT (senza TBI): infertilità molto facile nella donna , 50% nell'uomo. • Nell' uomo azospermia od oligospermia senza danno alle cellule del Leydig.

13. Ifosfamide (42 g/m2) Mostarda azotata Actinomicina D BCNU (300mg/m2) CCNU (500mg/m2) MOPP Radiaz.(2,5Gy al testicolo ) Effetto prolungato 90% di azospermia (alta dose) • Busulfan (600mg/m2) • Chlorambucil(1,4 “ ) • cyclofosfamide(19g/ “) • procarbazina(4g/ “ ) • Melphalan (140mg/ “) • BCNU(1g/m2) • cisplatino(500mg/m2)solo nel 50%

14. Durata azospermia • A basse dosi il ripristino può esserci in 1 o 2 anni . • Ad alte dosi l'azospermia è più prolungata e perfino permanente . • Alcune sostanze possono essere additive agli agenti prima menzionati . • BCNU e CCNU danno azospermia nei maschi prepuberi

15. additivi o temporanea riduzione • Inibitori dei microtubuli (vinca alkaloids) • Antracicline (adriamicina 770mg/m2) • Antimetaboliti (cytarabina 1g/m2) • Thiotepa (400 mg/m2) • BEP • ABVD • Carboplatino ( 2g/m2)

16. 6mercaptopurina Metotrexate Mitoxantrone Thioguanina Fludarabina 5Fluorouracile Solo temporanea riduzione • Amsarina • Bleomicina • Daunorubicina, • Epirubicina • Bleomicina • Etoposide

17. Non producono azospermia • Interferone • Corticosteridi

18. Senza dati disponibili • Taxani • TKI (tirosin kinasi inibitors ) • Anticorpi monoclonali • Nuove molecole

19. Maschi pre e postpuberi • I regimi terapeutici che determinano azospermia negli adulti lo fanno anche nei bambini e adolescenti . • Unica differenza nella diversa sensibilità gonadica verso il danno alla formazione delle cellule del Leydig per la produzione del testosterone. • I ragazzi dimostrano una grande sensibilità alle alte dosi delle radiazioni .

20. Agenti anticancro e danno genetico • Danno del DNA ed interferenza con la segregazione cromosomica . • Possono indurre singole mutazioni genetiche sia cromosomiche nelle cellule germinali. • Entrambe possono causare danno genetico nella progenie .

21. Mutazioni Indotte • Le cellule germinali differenziate sono più sensibili all'induzione e trasmissione di mutazioni rispetto alle staminali germinali . • Mutazioni avvenute negli stadi tardivi della spermartogenesi persistono solo per 3 mesi. • Quelle indotte nelle staminali continueranno a produrre spermatozoi portatori di di mutazioni per tutta la vita del maschio .

22. Studi sul concepimento • Non c'è un significativo incremento del difetto genetico congenito (4%) nella prole concepita naturalmente dopo un trattamento citostatico. • Studi effettuati sulla bomba atomica in giappone hanno dimostrato che non c'è un significativo incremento del danno genetico nella prole nata da genitori esposti alle radiazioni .

23. Critiche agli studi • La potenza di questi studi può evidenziare solo se vi è un'incremento > 2 volte di anormalità genetica . • Quindi la possibilità di un piccolo danno genetico comunque rimane . • Molti di questi studi non includono pazienti che hanno ricevuto le terapie + nuove o le gravidanze con spermatozoi ottenuti da tecnologie di assistenza riproduttiva .

24. Rischio genetico • Significativo rischio genetico se il concepimento o la conservazione dello sperma avviene durante o subito dopo la terapia citostatica (dai 4 ai 18 mesi a seconda dello studio ) • Rischi mutazionali molto alti quando una gravidanza avviene durante o entro pochi mesi dopo che il maschio è stato esposto. • Dopo questo tempo l'incidenza di mutazioni declina a livelli più bassi .

25. Direzione futura • I medici devono informare i pazienti oncologici della probabilità della sterilità e del rischio genetico determinato dalla malattia e dal suo trattamento . • Devono essere affrontate opzioni di preservazione della fertilità . • Protezioni con GNRH o testosterone non hanno dato risultati nell'uomo.

26. Effetti degli oppiodi sulla funzione sessuale • Riduzione della libido in chi utilizza eroina o metadone . • Diminuzione del testosterone e depressione della funzione sessuale nel maschio • Inibizione del GNRH con diminuzione dell' LH che determina il calo del testosterone . • Iperprolattinemia con feed-back negativo sull' LH con riduzione del testosterone .

27. Somministrazione intratecale di oppioidi • Riduzione di LH e del testosterone nell'uomo. • Riduzione della libido nel 95% degli uomini e nel 68 % delle donne . • Disfunzioni sessuali ,depressione ed astenia

28. Possibili soluzioni all'ipogonadismo da oppioidi • Terapia sostitutiva con testosterone durante le terapie antalgiche di lunga durata. • Introduzione di terapie adiuvanti da aggiungere agli oppiacei per ridurne il dosaggio .

29. Inibitori selettivi del reuptake della serotonina • SSRIs ,triciclici ,inibitori monoamminoossidasi ,lithium sono associati a disfunzioni sessuali . • Decremento del desiderio sessuale frequente nel paziente depresso . • In almeno un terzo c'è la riduzione del desiderio sessuale ,anargosmia , eiaculazione ritardata e disfunzioni erettili .

30. Qual'è la realtà ? • Sia il medico /infermiere sia il paziente/partner non affrontano apertamente il problema . • Non viene affrontato né prima ne durante e tantomeno dopo la diagnosi / terapia di cancro . • Si escludono solo i problemi di infertilità nei giovani o nei bambini /adolescenti che sono vissuti come la pura perdita di una funzione di apparato e non come un problema di sessualità complessiva della persona.

31. Le scuse usate dagli operatori • Qualcun' altro lo farà ! • I pazienti non fanno mai domande sulla sessualità quindi non interessa. • Non so come aiutare ! Non ho tempo! • Non concordo con il loro stile di vita ! • Dovrebbero essere contenti di essere vivi! • Ma sono troppo vecchi , malati , giovani ! • Potrei offenderli nel fare certe domande !|

32. Alcune Motivazioni • Paura di affrontare il problema. • Inadeguatezza professionale e/o psicologica • Assenza di supporti adeguati ad affrontare un problema molto complesso . • Scarsa collaborazione interdisciplinare ed interprofessionale . • Ambiente culturale e sociale inadeguati ad affrontare il problema . • Mancata formazione universitaria .

33. Cosa fare ? • Informare il paziente come una diagnosi-terapia di cancro può influenzare la funzione sessuale. • Fare una attenta valutazione prima, durante e dopo la terapia. • Rendere edotto il paziente dei possibili cambiamenti . • Educare anche il partner insieme al paziente • Consegnare guide e suggerimenti x adattarsi • Riconoscere le soluzioni e proporle tempestivamente.