ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN LA INFECCIÓN POR VIH. Dra. Alicia Silveira

1. ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN LA INFECCIÓN POR VIH.Dra. Alicia Silveira

2. IMPORTANCIA • La infección por el VIH provoca un espectro de anormalidades neurológicas y neuropsicológicas que van desde la invasión subclínica del cerebro hasta la demencia. • Frecuencia: controversial • Causa más frecuente de deterioro en paciente menor de 50 años • Modificación con el uso de TARVAE

3. IMPORTANCIA • Valor pronóstico negativo • funcional • adhesión al tratamiento • mayor morbilidad “psico-social” • vital

4. PATOGENIA • Múltiples mecanismos patogénicos: multifactorial • Complicaciones neurológicas primarias:neurotropismo (componentes virales neurotóxicos) • Activación de inflamación • Complicaciones neurológicas secundarias: • inmunosupresión • trastornos metabólicos, vasculares, presencia de comorbilidad vasculares • tratamiento

5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Topografía lesional: • regiones fronto-subcorticales del cerebro y circuitos de integración frontoestriatales (del sistema meso-limbo-cortical). • mayor depósito de antígenos virales (gp 41) • corroborado por neuroimagen funcional y estructural • vinculado a alteración del sistema dopaminérgico/gabaérgico • Manifestación clínica: • Síntomas cognitivos, motores y comportamentales • Cognitivo:perfil de deterioro subcortical: enlentecimiento cognitivo-motor, alteración atencional, apatía y falta de iniciativa, con dificultad para resolver problemas • Motor: dificultad para realizar movimientos finos y alternantes • Comportamental: apatía y otras alteraciones conductuales

6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Factores de riesgo: • edad mayor • Sexo femenino • menor nivel educacional • uso de drogas intravenosas • indicadores de progresión del SIDA (CD4, carga viral en LCR, B2 microglobulina) • títulos altos de neopterina en suero • presencia de comorbilidad (otras ETS, CMV) • antecedentes de diarrea • anemia, peso corporal bajo y síntomas constitucionales

7. ENCEFALOPATÍAS CRÓNICAS • Complejo SIDA-demencia (Navia y cols, 1986) o Demencia asociada al VIH (OMS; 1990) o Trastorno cognitivo-motor mayor (AAN, 1991) • Desorden neurocognitivo leve (Grant y Atkinson, 1995) o Trastorno cognitivo-motor menor (AAN, 1991) • Alteraciones neuropsicológicas en el paciente asintomático (30%)

8. COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR MAYOR • Es una demencia subcortical: síndrome cognitivo, conductual y motor de instalación subaguda o crónica • Criterios diagnósticos (Janssen y cols, 1991): • Anormalidad adquirida en al menos 2 habilidades cognitivas presentes al menos por un mes que interfiere en las actividades de vida diaria • Por lo menos presenta uno de: • alteración motriz adquirida • declinación en motivación, control emocional o cambio en comportamiento social • Ausencia de confusión • Ausencia de otra causa de demencia

9. DEMENCIA SUBCORTICAL

10. COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR MAYOR • Estadíos (según AAN): • Grado leve: afecta AVD pero conserva autocuidado. Sigue trabajando pero con menor grado de exigencia • Grado moderado: afecta AVD y autocuidado pero conserva alguna capacidad. No puede trabajar • Grado severo: dependencia total

11. COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR MENOR • Criterios diagnósticos (según AAN): • Anormalidad adquirida en al menos dos habilidades cognitivas presentes por un mesque interfiere en AVD en menor grado. • Presencia de por lo menos uno: • anormalidad motriz adquirida • declinamiento en motivación, control emocional o comportamiento social • Ausencia de confusión • Ausencia de otra causa que lo explique.

12. DIAGNÓSTICO • Exámen neurológico/ Evaluación Neuropsicológica • Neuroimagen • estructural: atrofia y alteración en sustancia blanca • funcional: cambios en flujo sanguíneo • LCR: • descartar infección por oportunistas • determinar B2 microglobulina (>3.8 ng/l) y otros metabolitos de infección • carga viral • EEG: enlentecimiento difuso • Estadificación de enfermedad: • población linfocitaria y carga viral

13. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Requiere batería neuropsicológica exhaustiva, enfocada a evaluar función ejecutiva: • velocidad de procesamiento de información • tiempos de reacción simple o complejo • pruebas de flujo • flujo por categorías formales y semánticas • pruebas de atención sostenida y dividida • Span de dígitos, Trail Making, pruebas de cancelación, Stroop Color Test • pruebas de categorización y flexibilidad mental • WCST

14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Infecciones oportunistas • Virales • No virales • Neoplasias • Linfoma primario o metastásico • Síndrome de reconstitución inmune • Leucoencefalopatía por TARVAE

15. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Memoria y aprendizaje: • Test de Aprendizaje audioverbal • Figura Compleja de Rey-Osterrieth • Funciones visuoespaciales: • Dígito-símbolo (de Weschler) • Funciones visuoconstructivas: • Diseño con bloques (de Weschler) • Funciones motoras: • Finger Tapping Test • Grooved Pegboard

16. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA • Evaluación de nivel premórbido: • WAIS • Evaluación psiquiátrica: • Escalas de Depresión • Escalas de Ansiedad • NPZ-8 test battery: • Trail Making A y B, Dígito-símbolo, Marcha, Grooved pegboard (bilateral), Tiempo de reacción simple y complejo

17. COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR • Pronóstico: malo • Tratamiento: • etiológico: antirretrovirales que penetren la BHE • NANITI • ANITI • IP • fisiopatológico: antioxidantes (tocoferol, ácido ascórbico, betacaroteno, selenio), vitaminas del complejo B, bloqueadores de canales de Calcio (nimodipina), antagonistas NMDA (memantine), bloqueador de citoquinas (pentoxifilina), agonistas dopaminérgicos (pramipexol, cabergolina), Litio,etc. • Sintomático: trastornos anímicos y conductuales.