Diagnostika- hjälp eller stjälp Avrundning- praktiska råd Anita Bylander-Groth,

1. Diagnostika- hjälp eller stjälp Avrundning- praktiska råd Anita Bylander-Groth, ÖNH-specialist Curakliniken, Malmö

2. Diagnostika vid infektioner CRP -akut fas reaktant - mäter cellsönderfall Snabbtester för påvisande av streptokocker grupp A Tympanometri vid otitdiagnostik Ultraljud av sinus-sinuson Nitrit- och leukocyt test med urinstickor Svalgodling LPK, diff, SR Rtg sinus, pulm Urinodling, sedimant,dip-slide

3. Användning av antibiotika och diagnostika vid luftvägsinfektioner år 2000

4. Användning av antibiotika och diagnostika vid luftvägsinfektioner år 2002

5. Aktuellt om CRP vid luftvägsinfektioner CRP-värdet måste bedömas efter hur länge patienten varit sjuk! Moderat förhöjt CRP >10-60 mg/l är vanligt vid virusinfektioner med en topp på 3-4 dygnet. Faller snabbt de följande dagarna och är vanligtvis <10 efter 7-10 d. CRP 50 är inte högt dag 3 men högt efter 7 dagars symtom. Kan ofta inte stödja en bakteriell diagnos under första veckan

6. Forts CRP Inga studier gjorda på barn i öppen vård. CRP kan inte skilja på virus-pneumoni och bakteriell pneumoni hos barn. Låga värden talar oftast mot behandlingskrävande infektion. Då räcker kliniken! Behandla inte CRP:iten! Nackdelar med CRP: Dyrt! Om det används vid varje ÖLI( för säkerhet skull) skapar vi behov av förnyade besök!

7. Förslag till användning av CRP Kan användas vid nedre luftvägsinfektioner för att skilja bronkit-pneumoni Trolig bakteriell genes med CRP >100 vid NLI >2dygn >50 >5-6 dygn >25 >8-9 dygn Tag ej rutinmässigt CRP vid banala ÖLI tonsilliter, akuta otiter, sinuiter. ( även vid adenovirustonsillit, influensa kan CRP>100)

8. Förkylning/ÖLI Ofta snuva, halsont, hosta, feber, ont över bihålor, ont mot öronen, ibland diarré, feber Ingen objektiv diagnos- utesluter halsfluss, öroninflammation och bihåleinflammation Diagnoser: Beror på besöksorsak eller vilka besvär som dominerar 1. Övre luftvägsinfektion = ÖLI 2. Mest hosta, nedre luftvägsbesvär = akut bronkit

9. Akut maxillarsinuit Penicillin har effekt om röntgen eller spolning stödde diagnosen (Lindbaeck M, 1996) Ingen skillnad mellan placebo och pencillin om diagnosen var ställd kliniskt (Cochrane review, 2003)

10. Akut maxillarsinuit Följande symtom och tecken var korrelerat till röntgenfynd: Vargata Ensidig smärta i tänder, käkhåla Två faser i sjukhistoria Svår smärta Lång sjukhistoria (förkyld > 10 dagar) Illaluktande snuva

11. Maxillarsinuit-diagnostik Överdiagnostiken är stor ( 30-40%) Behandlingskrävande sinuit tar 7-10 dagar att utveckla Spontanläkningen är hög (80-85%) Generell huvudvärk, tryck bakom ögonen, värk vid framåtböjning är ospecifika symtom, som vid frånvaro av varig snuva, vargata, saknar diagnostiskt värde Använd gärna sinuson- eko eller ej-jfr med vatten i plastmugg CRP saknar värde!

12. Akut otit - diagnostik Överdiagnostiken är stor Spontanläkningen är 80-85% Diagnostiken får ej grundas på enbart symtom- Trumhinnan måste bedömas! Graden av trumhinnebuktning är mycket viktigare än rodnaden Om trumhinnan endast är röd räcker ej inspektion - rörligheten måste bedömas med pneumatisk otoskopi/mikroskopi eller tympanometri

13. Akut otitStudier på barn 2-16 år 60% smärtfria inom ett dygn, oberoende av antibiotika 85% spontant besvärsfria inom 3 dygn 8-20 barn behövde behandlas med antibiotika för att 1 barn skulle få mindre smärta Dubblerad risk för illamående, kräkning, hudutslag i antibiotikagrupp

14. Handläggning Ge smärtstillande Om övergående öronont <24 timmar behöver ej läkarundersökning göras Om kvarstående besvär bör läkarundersökning erbjudas inom 1 dygn efter telefonkontakt Sällan medicinska skäl att söka kvälls -eller nattetid Tid bör erbjudas snarast vid allmänpåverkan eller osäkerhet om förklaring till symtom

15. Akut otit-behandling • Barn under 2 år • Antibiotika • vid försämring, förnyad läkarbedömning • vid utebliven förbättring efter 3 dygn, förnyad läkarbedömning

16. Forts. Akut otit-behandling: Barn över två år Antibiotika rekommenderas vid perforerad otit eller vid allmänpåverkan Alternativ 1 Information och rekommendation om att tills vidare avstå från antibiotika (första 3 symtomdygnen) Lämna ev med ett recept med begränsad varaktighet och säg till att avvakta med att köpa ut det Alternativ 2 Antibiotikabehandling som för barn < 2 år Vuxna >18 år med akut otit bör ta antibiotikum

17. >2 -15 år, n=311 22 ingen behandling > 2-15 år, n=222 24 ingen behandling Akut otit hos barn 2000 och 2002

19. Akut faryngo-tonsillit -diagnostik Den kliniska bilden kan inte ensam ställa etiologisk diagnos Verifiera därför alltid diagnosen grupp A-streptokocktonsillit genom snabbtest el odling! Undvik snabbtest vid samtidig hosta och snuva eftersom det talar för virus. Bärarskap hos barn mycket vanligt på vintern- kan vara upp till 50%. Tag därför ej rutinmässigt snabbtest- bara vid klinisk misstanke Faryngotonillit är ej ett framträdande fynd vid streptokock- infektion hos barn< 4år

20. Fördelar Förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn (graden av symtom styr behandlingsvinsten) Minska risken för spridning i familj och samhälle Nackdelar Biverkningar Ekologiska förändringar i normalfloran Varför erbjuda antibiotikabehandling?

21. Streptokockfaryngotonsillit • Risken för immunologiska senkomplikationer har varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika • Frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit är sedan lång tid mycket låg i Sverige • Glomerulonefrit kan inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling

22. I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration vid faryngotonsillit • Ingen effekt om negativ svalgodling • Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p • Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor-kriterier var uppfyllda och orsakat av S.p • 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej

23. Centorkriterier Stöd för S.p-infektion hos äldre barn och vuxna • Feber > 38,5 grader • Ömmande käkvinkeladeniter • Beläggningar på tonsillerna • Frånvaro av hosta

24. Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter • Patienter med virussymtom behöver inte undersökas eller testas • Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas • Patienter med måttligt/uttalade besvär erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudas behandling vid fynd av gruppA-strept. • Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas Faryngotonsillit-tolkningsförslag

25. Sverige, akut bronkit • 50% behandlades med antibiotika, varav 40% med tetracyklin, 30 % med pcV Stalsby-Lundborg C, 2002 • 47% behandlades med antibiotika, varav 47% fick tetracyklin, 29% pcV Engström S, (opubl) (i de flesta andra länder behandlas 60-80% med antibiotika)

26. Akut bronkit-pneumoni Svårt sjuk patient,-skicka in alternativt behandla snarast! Lätta symtom, inga fokala fysikaliska fynd, samtidigt övre luftvägssymtom- avvakta! Överväg antibiotika om -ensidiga fynd -feber>5 dagar och inga övre luftvägssymtom -äldre och inga övre luftvägssymtom -CRP> 50-100?

27. Infektioner hos äldre-behandling Restriktivitet av antibiotikabehandling till kroniska sår- undvik långa kurer Antibiotikabehandla inte äldre kvinnor med ABU Selexid + Furadantin bör användas oftare vid okomplicerad UVI Försiktighet med trimetoprim Undvik kinoloner! Alltför mycket kinoloner + doxycyklin används till äldre på tveksamma indikationer vid luftvägssymtom

28. Dosering av Betalaktamantibiotika Compliance får ej styra över effekten (halveringstiden+ T>MIC) eller risken för resistensutveckling Använd alltid tre -dosering vi allvarliga infektioner såsom pneumokockpneumoni, erysipelas Vid andra infektioner bör tre-dosering användas initialt ( tex. så länge barnen är hemma från förskola/skola)