Przypadek chorej na mikroskopowe zapalenie naczyń

1. Przypadek chorej na mikroskopowe zapalenie naczyń

2. Wstęp • Poniżej przedstawię patofizjologię, obraz kliniczny i postępowanie diagnostyczno – lecznicze u 50 letniej pacjentki z rozpoznanym mikroskopowym zapaleniem naczyń. • Wspomnianą wyżej chorą poznałem w 2009 r. w Praktyce Lekarza POZ w Mąkowarsku gdzie pracuję aktualnie już szósty rok, moje doświadczenia zawodowe wskazują, że w takiej małej populacji - liczącej notabene około 2800-3000 osób (tylu mam zapisanych pacjentów) można się spotkać z przypadkami stosunkowo rzadkich chorób.

3. Definicje • Mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA) należy do układowych chorób tkanki łącznej (chorób z autoagresji), zalicza się do grupy schorzeń (o pokrewnej patofizjologii) tj. guzkowe zapalenie tętnic, ziarniniak Wegenera czy zespół Churga – Straussa z którymi jest różnicowane. Pierwszy opis pacjenta z MPA pojawił się w literaturze europejskiej w 1920 roku. • Występuje z częstością 1-3 przypadki zachorowań na 100 000 osób, najczęściej w wieku ok. 50 roku życia, nieznacznie częściej u mężczyzn niż kobiet, częściej u rasy białej niż czarnej. • W oparciu o naszą wiedzę na temat reakcji zapalnej do podstawowych czynników wpływających na rodzaj i lokalizację zmian – uszkodzenia ściany naczyń w mikroskopowym zapaleniu naczyń należą indukowane za pomocą cytokin zmiany w ekspresji i funkcji cząsteczek adhezyjnych w połączeniu z niewłaściwą aktywacją leukocytów i komórek śródbłonka. • W badaniach laboratoryjnych stwierdza się wysokie wykładniki stanu zapalnego: OB, CRP, niedokrwistość normocytarną, obecność przeciwciał ANCA, często mikrohematurię, leukocyturię, białkomocz, z testów immunologicznych – na autoagresję dodatnie są MPO i PR3

4. Osad moczu w MPA – obraz z mikroskopu

5. Objawy kliniczne • Objawy ogólne: • Gorączka (55 %) • Złe samopoczucie, zmęczenie, objawy grypopodobne • Bóle mięśniowe (48 %) • Utrata masy ciała (72 %)

6. Obraz kliniczny cd. • Objawy skórne: • wysypka

7. Objawy płucne: Krwioplucie (11 %) Duszność Kaszel Objawy ze strony układu krążenia: Nadciśnienie tętnicze (34 %) Objawy niewydolności serca (17 %) Zapalenie osierdzia (10 %) Ból w klatce piersiowej (zawał serca 2 %) W przypadku zajęcia przewodu pokarmowego występują: Krwawienia z przewodu pokarmowego Niedokrwienie jelit, zapalenie trzustki Bóle brzucha

8. Objawy ze strony układu nerwowego: • Wieloogniskowa mononeuropatia (57 %) • Zajęcie OUN może objawiać się drgawkami – zapalenie naczyń opon mózgowo – rdzeniowych (11 %) • Objawy oczne (zajęcie oka 1 %): • Krwotoki do siatkówki • Zapalenie twardówki • Zapalenie naczyniówki • Objawy ze strony układu ruchu: • Zapalenie błony maziowej • Ból i obrzęk stawów • Ze strony innych narządów: • Zapalenie jąder (2 %)

9. Wybroczyny pod płytką paznokciową – objaw MPA

10. Wieloogniskowa mononeuropatia – przykurcze i zaniki mięśniowe

11. Zmiany w rtg płuc w mikroskopowym zapaleniu naczyń

12. KT klatki piersiowej

13. Zmiany histopatologiczne - nerki

14. Zmiany histopatologiczne - płuca

15. Bioptat mięśnia brzuchatego łydki u 69 - letniego chorego z mikroskopowym zapaleniem naczyń

16. Leczenie i rokowanie • Leczenie obejmuje: sterydoterapię (pulsy z solumedrolu i stosowanie przewlekle doustnie medrolu lub encortonu) oraz podawanie cyklofosfamidu (endoxan). Abstrahując do powikłań leczenia tym ostatnim lekiem należy rak pęcherza moczowego (występuje u 5 % chorych po 10 latach leczenia i u 16 % po 15 latach) • Leczenie daje poprawę stanu klinicznego u 90 % pacjentów, a u 75 % pełną remisję • Przeżycie 5-letnie wynosi ok. 75 %, MPA rokuje gorzej w odniesieniu do wieloletniego przeżycia niż ziarniniak Wegenera, czy zespół Churga – Straussa, prawdopodobnie z powodu zajęcia nerek od początku choroby • Nawroty choroby występują u ok. 30 % pacjentów w ciągu 1-2 lat,

17. Opis przypadku • Pod koniec marca 2009 roku trafiła do mnie 50-letnia pacjentka, która skarżyła się na bóle kończyn, głównie dolnych, w wykonanych badaniach dodatkowych stwierdziłem podwyższone OB i niewielkiego stopnia niedokrwistość. Zastosowałem początkowo NLPZ w iniekcji nie uzyskując poprawy. • W związku z narastaniem niedokrwistości, pogarszaniem się stanu ogólnego rozszerzyłem diagnostykę (zacząłem podejrzewać układową chorobę tkanki łącznej lub chorobę nowotworową). Zleciłem m.in. rtg klatki piersiowej, usg jamy brzusznej, oraz panel badań laboratoryjnych. • Stan chorej dalej się pogarszał w obrazie klinicznym dominowały: osłabienie, nużliwość mięśni kończyn górnych i dolnych, stany podgorączkowe, wysokie wskaźniki stanu zapalnego OB, CRP i niski poziom hemoglobiny. • Początkowo chora trafiła na Oddział Chirurgii Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy z podejrzeniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, wykonana esophagogastroduodenoskopia wykluczyła to podejrzenie.

18. Opis przypadku cd. • Wysokie wykładniki stanu zapalnego, niedokrwistość, krwiomocz, stany podgorączkowe i wykluczenie krwawienia z gopp spowodowały, że chora z podejrzeniem układowej choroby tkanki łącznej została przekazana do Kliniki Reumatologii Szpitala Klinicznego nr 2 w Bydgoszczy celem dalszego leczenia • Podczas pobytu w/w pacjentki w Klinice Reumatologii wykonano szereg badań laboratoryjnych, immunologicznych, badań obrazowych – MRI głowy, MRI kręgosłupa szyjnego, TK jamy brzusznej, urografię, USG jamy brzusznej i ginekologiczne • Przedstawię pokrótce najważniejsze wyniki spośród w/w badań:

19. Badania laboratoryjne • Morfologia: Hb: 11,3; 8,6; 8,4; 9,1; 9,6; 6,8; 9,0; 11,6; 10,7 ,Er: 4.040.000; 3.300.000; 3.220.000; 3.450.000; 3.610.000; 2.520.000; 3.300.000; 4.220.000; 3.840.000 ,L: 16.630; 21.700; 17.400; 17.180; 23.910; 10.480; 9.040; 13.730; 13.520 ,Ht: 33.4; 27.3; 26,4; 27,8; 29,2; 21,7; 28,4; 35,7; 33,0% ,PLT: 644.000; 521.000; 406.000; 348.000; 287.000; 312.000; 275.000; 388.000; 465.000 w 1 mm3 • Kreatynina: 0.64; 0.77; 0.88; 0.89; 1.04; 0.94; 0.86; 1.03; 1.05 mg/dl • Testy immunologiczne-autoagresja: CENP: 5.9 U/ml – neg., Jo-1: 4.0 U/ml – neg., Symphony: 0.5 U/ml – neg., CCP: 8,5 U/ml – equivocal, MPO: 236.0 U/ml – pos., PR3: 19,7 U/ml – pos. • Mocz: c.wł.: 1.025; B: 25 mg/dl, C(-), L13/ul, Er.św.: 65/ul, Er.wył.: 15/ul, dość liczne bakterie • Mocz badanie kontrolne: c.wł.: 1.020; B: 25 mg/dl, C(-), L10/ul, Er.św.: pole usiane, nieliczne bakterie • Mocz badanie kontrolne: c.wł.: 1.010; B: 25 mg/dl, C(-), L 9/ul, Er.św.: 34/ul, Er.wył.: 54/ul • Mocz badanie kontrolne 25.05.2009 r.: c.wł.: 1.020; B: 25 mg/dl, C 50 mg/dl, L 54/ul, Er.św.:18/ul, Er. wyług. 18/ul, nieliczne bakterie • Krew utajona w kale 28.04.2009 r.: dodatni • Krew utajona w kale 19.05.2009 r.: ujemny

20. Usg jamy brzusznej • Wątroba prawidłowej wielkości, jednorodna, normoechogeniczna, bez zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów. PŻW nieposzerzony, bez złogów. Obie nerki prawidłowego kształtu i wielkości: prawa nerka o wymiarach 115 x 49 mm, lewa nerka o wymiarach 108 x 49 mm. Obie nerki ze zwartym UKM i bez złogów oraz z równym, niepozaciąganym zarysem torebki i z prawidłowym przepływem naczyniowym śródmiąższowym w opcji power color Doppler. W nerce prawej zatarte zróżnicowanie korowo – rdzeniowe. W nerce lewej prawidłowe zróżnicowanie korowo – rdzeniowe z grubością warstwy korowej 10-13 mm. Trzustka, śledziona, duże naczynia bez zmian. Pęcherz moczowy słabo wypełniony. • Wn. Obraz nerek zwłaszcza prawej wymaga dalszej diagnostyki – kwalifikacja do biopsji (dr n. med. S. Jeka)

21. TK jamy brzusznej • W wątrobie kilka drobnych torbieli śr. do 1 cm. Trzustka, śledziona zmian nie wykazują. Nerki wielkości prawa 115 x 43 mm, lewa 109 x 55 mm. W obu nerkach pojedyncze, drobne torbiele. Miąższ wzmacnia się nierównomiernie z klinowatymi hipodensyjnymi obszarami biegnącymi promieniście od torebek w kierunku wnęk – zmiany niedokrwienne ? Zmian o typie TU w nerkach nie wykazano. UKM nieposzerzone (po stronie prawej podwójny). Nadnercza w normie. Duże naczynia zmian nie wykazują. W przestrzeni okołoaortalnej węzły chłonne wielkości do 1 cm w osi krótkiej.

22. MRI głowy bez i z kontrastem • Badanie wykonano w sekwencjach SE i TSE, uzyskując obrazy T1, T2 i PD – zależne, w trzech płaszczyznach. Wykonano też sekwencję FLAIR, w przekrojach poprzecznych. Podano środek kontrastowy. W obrębie istoty białej półkul ogniska hiperintensywne w PD, T2 i FLAIR, izointensywne w T1, nie wykazujące wzmocnienia po CM. Obraz odpowiada zmianom naczyniopochodnym. Poza tym w obrębie struktur mózgowia zmian ogniskowych nie wykazano. Układ komorowy symetryczny, nieposzerzony. Znacznie upośledzona powietrzność wyrostków sutkowych obustronnie.

23. MRI kręgosłupa C • Badanie wykonano w sekwencjach SE i TSE, w obrazach T1; T2 zależnych, w płaszczyznach strzałkowych i poprzecznych. Badanie uwidoczniło: odcinek szyjny kręgosłupa prawidłowy w badaniu. Kanał kręgowy bez cech stenozy. Rdzeń kręgowy w odcinku badanym bez zmian ogniskowych

24. Badanie EMG • Prawidłowe przewodzenie we włóknach czuciowych i ruchowych n. pośrodkowego i łokciowego obustronnie. Śladowa odpowiedz na drażnienie wł. czuciowych n. łydkowego pr. We włóknach ruchowych n. strzałkowego pr. przewodzenie prawidłowe. Śladowa odp. na drażnienie wł. ruchowych n. piszczelowego pr. Prawidłowe przewodzenie we wł. ruchowych n. posrodkowego i łokciowego pr., w nerwie łokciowym lewym przewodzenie śladowe. W badanych mięśniach w spoczynku pojedyncza fibrylacja, zapis neurogenny. • Wn.: Cechy rozsianego uszkodzenia nn. obwodowych o typie aksonalnym – wieloogniskowa mononeuropatia. Cechy uszkodzenia rogów przednich rdzenia z przewagą kończyn górnych.

25. Konkluzje • Po przeanalizowaniu całego obrazu klinicznego, badań laboratoryjnych i obrazowych rozpoznano u chorej mikroskopowe zapalenie naczyń. • Pacjentce włączono pulsy z Solu-Medrolu 3 x 1000 mg iv. w dniach 4/5/6.05.2009 r. i Endoxanu 600 mg i 400 mg w dniach 7/8.05.2009 r. bez powikłań • Ze względu na spadające parametry Hb, pacjentce przetoczono 4 j. KKCz napromieniowanej • W dniach 18/19/21.05.2009 pacjentce ponownie włączono pulsy z Solu-Medrolu 3 x 500 mg iv. (i 25/26/27.05.2009 r.) oraz 1 g Endoxanu w dniu 28.05.2009 r. bez powikłań • Pacjentka aktualnie jest po 7 cyklach chemioterapii, uzyskano znaczną poprawę stanu zdrowia (wycofały się w dużym stopniu objawy neurologiczne, nie stwierdza się objawów ogólnych choroby)

26. Dziękuję za uwagę!