Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 24 Eylül 2014 Çarşamba Dr. Aslı Ece Yakıcı

2. Çocuk Nefroloji Olgu Sunumu 24.09.2014

3. 5 yaş erkek hasta • 2 hafta önce 25/05/2013 tarihinde gözlerde şişlik şikayeti ile dış merkeze başvurmuş.

4. Orada yapılan tetkiklerinde; • Üre:18 mg/dl • Kre: 0.4 Mg/dl • Tot protein: 4.6 g/dl • Albümin: 1.9 g/dl • Kolesterol: 400 mg/dl • Trigliserid:139 mg/dl • TİT • pH:6.0 • Dansite:1030 • Protein: +++ • Kan: + • Lökosit: -

5. Özgeçmiş Term, C/S, 3600 gr Postnatal özellik yok.

6. Soygeçmiş • Anne: 26 yaş, ev hanımı, sağ-sağlıklı • Baba: 28 yaş, işçi, sağ-sağlıklı Aralarında akrabalık yok. 1.çocuk: hastamız 2. çocuk: 2 yaş, kız, sağ-sağlıklı 3. çocuk: 9 ay, kız, sağ-sağlıklı Babaanne: Nefrolitiazis

7. Fizik Muayene • Kan Basıncı: 104/62 (<90 p:107/69) • Kilo:23.4 (50-75 p) • Boy: 117 cm (75 p) • Cilt turgor, tonus doğal, göz kapakları ödemli • Orofarenks ve tonsiller hafif hiperemik • Solunum sesleri doğal, ral ronküs yok • KVS: S1S2 doğal, ek ses ve üfürüm yok • Batın rahat, defans ve rebound yok. HSM yok. • KVAH -/- • Pretibial ödem (++ pozitif) mevcut.

8. Üre:28 mg/dl • Kre:0,4 mg/dl • AST:33 U/l • ALT:11 U/l • Alb: 1.42 g/dl • Na:134 mEq/L • K:4.0 mEq/L • iP:4.6 mg/dl • Ürik asit:4.4 mg/dl • CRP:0.08 mg/dl • Sed:52 • WBC:14.200 • ANS:12.500 • Hgb:13.2 g/dl • Hct:39.5 • Plt:502.000 • Trigliserid: 183 mg/dl • Kolesterol: 388 mg/dl • HDL: 80 mg/dl • LDL: 271 mg/dl

9. İdrar sedimenti: temiz • pH:6.0 • Dansite: 1020 • Protein:650 mg/dl • Prot/kre:8.48 mg/mg • C3:179 mg/dl • C4:45 mg/dl • HbsAg: negatif • AntiHbsAg: pozitif • AntiHCV:negatif • AntiHIV: negatif

10. Ön tanılar

11. Hasta minimal change nefrotik sendrom kabul edildi. • Deltacortil tedavisi 2 mg/kg/gün başlandı. • Fosfokalsiyum ve lansor steroid yan etkileri için tedavileri verildi. • Tuzsuz diyet önerildi. • Evde TİT protein takibi önerildi.

12. 4 hafta sonra kontrole çağrıldı. • Evde bakılan TİT proteinleri negatif görülmüş. • Spot idrarda protein/kreatin:0.18 mg/mg • TİT protein negatif • Hastanın steroid tedavisi günaşırı 1.5 mg/kg/gün olarak düzenlendi. • 1 ay sonra kontrole çağrıldı.

13. 4 hafta sonra kontrolde bakılan idrar proteini negatif görüldü. • Steroid tedavisi günaşırı 1 mg/kg/gün olarak düzenlendi.

14. 7 gün sonra evde bakılan proteinlerde pozitifleşme olması üzerine polikliniğimize başvurdu. • Spot idrar protein/kre:6.1 mg/mg • TİT protein:650 • Ön tanı;

15. 1. Relaps • Hasta steoid bağımlı nefrotik sendrom kabul edilerek 2 mg/kg/gün tam doz steroid tedavisine geçildi. • Tam doz steroid sonrası 7. günde idrar proteinleri hala pozitif olan hasta yüksek dozda steroid bağımlı kabul edildi. • Tam doz steroid tedavisine devam edilen hastanın 14. günde proteini negatifleşti. • 1.5 mg/kg/gün günaşırı tek doza geçildi. • Levamisol 2.5 mg/kg dan başlandı. • 1 ay sonra kontrole çağrıldı.

16. 2. Relaps • 1 ay sonraki kontrolünde proteinleri negatif olan hastanın deltacortil tedavisi azaltılarak günaşırı 1 tablete düşüldü. • Hastanın 1 tablet deltacortil alırken 3. gününde idrar proteinleri pozitifleşti. • Hastanın 2. relapsı kabul edildi. 2 mg/kg/gün tam doz steroide geçildi.Levamizole relapsları önlemediği için kesildi. 3 gün idrar proteinleri negatif olunca kontrole çağrıldı.

17. Tam doz steroid tedavisinden 10 gün sonra proteini negatifleşen hastaya aylık siklofosfamid (500 mg/m2)tedavisi verilmeye başlandı. Deltacortil tedavisi de 1.5 mg/kg/gün günaşırı tek doza geçildi. • Hastanın steroid dozları azaltılmaya başlandı.

18. 3. Relaps • Siklosfamid tedavisi ve deltacortil günaşırı 1 tablet alan hastanın 5. doz siklofosfamid sonrası 3. kez relaps oldu. Tam doz steroid tedavisine geçildi. 3 kez proteinleri negatif olan hastaya 1.5 mg/kg/gün günaşırı tek doza geçildi. • Hasta toplam 6 doz 500 mg/m2 siklofosfamid tedavisi aldı.

19. 4. Relaps • Hasta siklofosfamid tedavisi sonrası 4.kez relaps olması üzerine deltacortil tedavisi 2 mg/kg/gün tam doza çıkıldı. Siklosporin A 5 mg/kg/gün başlandı.

20. Hastamız 3 aydır siklosporin tedavisi ile remisyondadır. • Deltacortil tedavisi de azaltılarak günaşırı 1 tablet kullanmaktadır.

21. Nefrotik Sendrom • 4 klinik özellikle karakterizedir. • Nefrotik düzeyde proteinüri • Hipoalbüminemi • Ödem • Hiperlipidemi

22. İdyopatik nefrotik sendrom, çocuklarda en sık görülen nefrotik sendrom formudur. • En sık görülen histolojik formu minimal değişiklik hastalığıdır. Pediatrik vakaların yaklaşık %75 ini oluşturur.

23. Minimal değişiklik hastalığında genellikle steroid tedavisine yanıt verir. • Biyopsi yapılmadan steroid tedavisine başlanabilir.

24. Minimal değişiklik hastalığı; • 1-10 yaş arası • Hipertansiyon, gross hematüri, ve serum kreatinin yüksekliğinin olmaması • Normal kompleman seviyesi • Ekstra renal semptomların olmaması (malar raş purpura gibi)

25. Steroid cevabı • Yanıt proteinüri ile takip edilir. • (<4 mg/m2/sa ve ya 100 mg/m2/gün)

26. Steroid tedavisine göre 2 tip idiyopatik nefrotik sendrom tanımlanmıştır. • Steroid yanıtlı (duyarlı) NS • Steroid dirençli NS

27. Steroid duyarlı NS: • Hastaların % 90 ı steroid tedavisine cevap verir. • Tedaviye yanıtsız hastalarda ilk sırada FSGS görülür. • Steroid duyarlı hastalar tedaviye iyi yanıt verir. (Nadiren son dönem böbrek yetmezliği ve kronik böbrek yetmezliği görülür. )

28. Steroid dirençli NS: • Steroide yanıt vermeyen hastaların dörtte biri minimal değişiklik hastalığıdır. Altta yatan hastalığı bulmak için biyopsi yapılması gerekir.

29. Sık relaps: • Tedaviden 6 ay sonra 2 veya daha fazla relaps ya da 12 aylık dönem içinde 4 veya daha fazla relaps olması • Steroid bağımlılığı: • Steroid tedavisi süresince 2 ardışık relaps veya tedavi kesildikten sonra 14 gün içinde relaps olması durumudur.

30. Kılavuzlar • Children's Nephrotic Syndrome Consensus  • Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) • Canadian Society of Nephrology 

31. Children'sNephroticSyndromeConsensus • Başlangıç tedavisi: • 6 hafta, 2 mg/kg/gün başlangıç steroid tedavisi; ardından 6 hafta, 1.5 mg/kg günaşırı steroid tedavisi • İlk relaps/ nadir relaps: - 2 mg/kg/gün steroid tedavisi; 3 gün üstüste idrar tahlillerinde protein negatif olana kadar, ardından 4 hafta 1.5 mg/kg günaşırı steroid tedavisi

32. Sık relaps • 2 mg/kg/gün steroid tedavisi; 3 gün üstüste idrar tahlillerinde protein negatif olana kadar, ardından 4 hafta 1.5 mg/kg günaşırı steroid tedavisi, 2 ay boyunca 0.5 mg/kg günaşırı steroid tedavisi.

33. - Siklofosfamid, siklosporin, mikofenolat mofetil gibi steroid doz ve tokisisitesini azaltan ilaçlar, remisyonda kullanılabilir. - Ancak günaşırı steroid tedavisi sık relapslarda etkili ve iyi tolere edilebilir olduğu için, bu ilaçlar gerekmeyebilir.

34. Steroid bağımlı NS: • Önemli bir steroid toksisitesi yoksa steroid tedavisi tercih edilir. Levamisole, siklofosfamid, mikofenolat mofetil ve kalsinörin inhibitörleri (siklosporin ve takrolimus gibi) steroid dozunu azaltmada yardımcı olurlar. • Bu ilaçlardan hangisinin seçileceği konusunda etkili bir çalışma yoktur, klinisyen yarar/zarar oranına göre karar verir.

35. Steroid dirençli NS: - Tedavi, böbrek biyopsisinde bulunan histolojik bulgulara dayanır. Ek olarak nefrotik sendromun komplikasyonlarına yönelik semptomatik tedavide yapılır. (ödem, hipertansiyon, enfeksiyon, dislipidemi ve tromboembolizm)

36. KDIGO KILAVUZU • Başlangıç tedavisi: • 4-6 hafta, 60 mg/m2 veya 2 mg/kg/gün başlangıç steroid tedavisi (max 60 mg/gün), ardından 2-5 ay, 40 mg/m2 ve ya 1.5 mg/kg (max 40 mg/gün) günaşırı steroid tedavisi

37. İlk relaps/ nadir relaps: - 60 mg/m2 veya 2 mg/kg/gün (max 60 mg/gün) steroid tedavisi; 3 gün üstüste idrar tahlillerinde protein negatif olana kadar, ardından en az 4 hafta 40 mg/m2 veya 1.5 mg/kg (max 40 mg/gün) günaşırı steroid tedavisi

38. Sık relaps ve ya steroid bağımlı hastalık: - 60 mg/m2 veya 2 mg/kg/gün (max 60 mg/gün) steroid tedavisi; 3 gün üstüste idrar tahlillerinde protein negatif olana kadar, ardından en az 3 ay günaşırı steroid tedavisi almalıdır. Bu tedavi steroid yan etkileri ortaya çıkmadan remisyonda tutacak en düşük dozda olmalıdır.

39. Relaps ile ilişkili üst solunum yolu enfeksiyonu ya da diğer enfeksiyonlarda günlük steroid tedavisi verilmelidir.

40. Steroid destekleyici ajanlar sık relapsta veya steroid bağımlı hastalarda steroid yan etkilerinden korunmak için verilmelidir.

42. Levamisol • İmmunstimulan bir ajandır. • Nötropeni açısından kan sayımı kontrolleri yapılmalıdır.

43. Siklofosfamid ve klorambusil • Alkilleyici ajanlardır • Nötropeni ve enfeksiyon • Kemik iliği supresyonu yapar (tam kan sayımı ile izlem gerekir). • Varicella enfeksiyonunda morbidite ve mortalitesi çok yüksektir. Eğer varicella enfeksiyonu olursa, asiklovir başlanmalı ve alkilleyici ajan hemen kesilmelidir.

44. Gonadal toksisite • Malignite 2001 de yapılan 1504 hastayı içeren çalışmada yüksek doz tedavi sonrası 14 malignite vakası bildirilmiş. • Alopesi ve hemorajik sistit • Siroz (klorambusil)

45. Siklosporin • T lenfositlerin IL-2 ve lenfositlerin üretimini inhibe eder. • Nefrotoksiktir. Kreatinin kontrolleri yapılmalıdır. • Siklosporin düzeyi takip edilmelidir. • Hipertansiyon, hiperkalemi, hipertrikoz, diş eti hiperplazisi, hipomagnezemi

46. Takrolimus • Nefrotoksiktir • Hipertrikozis • Dişeti hipertrofisi

47. Mikofenolat mofetil • T ve B hücre proliferasyonunu ihbe eder. • Gastrointestinal etkileri vardır. (karın ağrısı, diyare)anemi ve lökopeni • CMV enfeksiyonu artabilir.

48. Rituksimab • CD20 monoklonal antikorudur. • B lenfositleri elimine eder. • Ciddi steroid bağımlı NS tedavisinde kullanılır.

49. Minimal değişiklik hastalığı olan 334 çocukta yapılan çalışmada hastaların %92 si steroide yanıt vermiştir. • Steroid tedavisinden 6 ay sonra, steroid yanıtlı hastaların takiplerinde; • Yaklaşık %40’ı ilk steroid tedavisinden sonra relaps olmadı. • Yaklaşık %30’u sık relaps görüldü. (6 ayda 2 ve ya daha fazla relaps ) • %20’si 6 aylık zamanda sadece 1 relaps • %3’ü steroid tedavisine yanıt vermedi.

50. Steroid toksisitesi • Geri dönüşümlü etkiler • Obesite • Hirsutizm • Arteryel hipertansiyon • Psikolojik bozukluklar