Le médecin généraliste / médecin de famille Evolution du concept à travers le monde et enjeux nationaux Syndicat Nation

1. Le médecin généraliste / médecin de famille Evolution du concept à travers le monde et enjeux nationaux Syndicat National de Médecine Générale Dr R Choukri Président Agadir le 11 mars 2011 SNMG

2. Un peu d’histoire 1/1 Les premiers spécialistes du début du siècle dernier étaient tous des MG qui au cours de leur pratique, acquéraient en plus une compétence spécifique . Après la seconde guerre mondiale + développement des technologies : naissance d’une médecine « restrictive » qui, si elle a favorisé des progrès scientifiques considérables a eu également pour effet négatif une dissociation croissante entre la maladie et L’homme. Le Maroc n’a pas échappé à la règle, même si l’« éclosion » des spécialités ne s’est produite que plus tardivement(années 80). Le médecin généraliste qui régnait jusqu’alors sans partage sur le paysage sanitaire national, a vu son statut de « dieu en blanc » basculer brutalement, pour se retrouver élément purement « virtuel » du système de soins, dont personne ne semble connaître ni la mission ni l’utilité.

3. Un peu d’histoire 2/2 • L’explosion des coûts de la santé et le développement d’une médecine de pointe, perçue comme indifférente aux véritables besoins des gens, ont imposé une réappréciation de la situation. Partout les patients exigent des soins médicaux personnalisés, à une échelle que peu de pays peuvent financièrement envisager. • Face à ce constat, les pouvoirs publics prennent conscience du rôle crucial du généraliste de premier niveau, qui peut à la fois satisfaire et tempérer cette demande

4. Médecine générale en quête d’identitéà travers le monde Cette quête d’identité professionnelle a abouti : • En Grande Bretagne, à la revalorisation institutionnelle de la médecine générale , avec la création en 1952 du « Royal College of General Practitioners ». La première chaire de médecine générale à Edinbourg date de 1963 ; et en 1966 les médecins généralistes obtinrent du « National Health Service » une importante revalorisation financière • En France, le circuit des soins démarre avec le MG , qui vient d’obtenir ses galons de spécialiste. • Le Népal, petit pays adossé aux contreforts de l’Himalaya, a été quant à lui ,dès 1982 le premier état d’Asie Centrale à développer un programme universitaire de « spécialité » en médecine générale, et ce afin de proposer une médecine de proximité et de qualité aux habitants pauvres des régions rurales du pays . • Au Maroc, la recherche d’identité continue...véritable exercice existentialiste!

5. Définitions de la médecine générale • La médecine générale est souvent définie par défaut comme une médecine non spécialisée, ce qui engendre de grandes frustrations professionnelles pour bon nombre de praticiens généralistes. • Quelques définitions parmi d’autres : • Médecins généralistes,cela nous oppose aux spécialistes que nous sommes pourtant devenus, • Médecins de famille,dénomination québécoise qui illustre l'insertion familiale de notre métier, qui est aussi communautaire, interdisciplinaire, • Médecins de premier recours, comme premier accès au système de soins, mais aussi deuxième ou troisième... lorsque le patient nous revient avec un suivi , • Médecins de première ligne,mais beaucoup parmi nous pratiquent de la deuxième ou troisième ligne et ...même la dernière, avec les soins palliatifs.

6. Définition de la « Wonca »(Organisation mondiale des médecins de famille) • La Wonca (World familydoctors. Caring For People) a « ressuscité » le fameux concept de médecin de famille, et a individualisé la médecine générale - médecine de famille comme une discipline scientifique et universitaire à part entière, avec son contenu spécifique de formation, de recherche, de pratique clinique, et ses propres fondements scientifiques. C’est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires . • La caractéristique fondamentale de la médecine générale-médecine de famille est «qu’elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée ». • Pour la Wonca, Il est vital que le rôle complexe et essentiel du médecin généraliste - médecin de famille au sein des systèmes de santé soit parfaitement compris par le corps médical, mais aussi par les professionnels associés à la médecine, les responsables de la santé, les économistes, les politiciens et le public.

7. Dr M Jamoulle Belgique : réflexions à propos de la médecine générale Les temps changent et le métier de médecin généraliste aussi. Acteur central des soins primaires, le généraliste doit avoir de larges épaules. En plus de gérer son centre de santé et souvent du personnel, il doit être un bon somaticien, maîtriser le psychosocial, intégrer la connaissance analytique, comprendre l'interculturel, gérer les informations de ses patients de façon dynamique, être un agent de santé communautaire et avoir une action préventive. Dr M Jamoulle ,Président du club des utilisateurs francophones de la Classification Internationale des Soins de santé Primaires .( CISP: encodage de l’information médicale dans le cadre du dossier médical Informatisé)

8. MG - Ingrédients • FB • FMC • Obligations du médecin • Obligations des pouvoirs publics

9. Formation médicale de base 1/1 • Le mot « utile » est trop souvent négligé par les enseignants • Choix des enseignants : qu’est-il utile de transmettre aux étudiants ? • La plupart des étudiants seront de futurs MG. C’est vers eux que la formation initiale doit être prioritairement orientée. Mais, même ceux qui préparent l’internat doivent aussi avoir une solide formation généraliste pour bien exercer leur future spécialité • La formation doit conduire à l’auto-apprentissage, à " apprendre à apprendre ", et à résoudre des problèmes • Réduction des cours magistraux au profit des formations interdisciplinaires autour d’un organe • Le tutorat devient une nécessité, et l’évaluation indispensable

10. Formation médicale de base 1/2 B. Définition des besoins de formation (première étape de toute réflexion pédagogique) • Besoins établis par : • Médecins universitaires et non universitaires • Généralistes et spécialistes • Médecins en formation • Rôle Classer ces besoins en fonction de la fréquence, de la gravité, et des problèmes de connaissances, d’aptitudes gestuelles ou de comportements, rencontrées dans des situations courantes, ou plus rares mais graves. C. Définition des objectifs pédagogiques ( deuxième étape) • Pertinents( adaptés au champ d’activité du groupe professionnel concerné), • Précis et quantifiables dans une perspective d’évaluation.

11. FMC • L’éducation (FMC) n’est pas seulement une fin en soi, c’est le plus puissant instrument de développement et de changement en notre possession. • Transfert de savoir de l’enseignant à l’étudiant qui, lorsque mûr, devient maître de son éducation et de ses apprentissages. • Apprentissage en toute quiétude, à son rythme, àsa guise et selon ses besoins. • La mise en place d’une FMC efficiente requiert: • Réflexion, • Organisation • Indépendance financière • Rémunération (temps professionnel)

12. Obligations des MG • Les médecins sont appelés à faire preuve de plus d’humanismeet de professionnalisme,afin de garantir à tous les citoyens un accès équitable à des soins médicaux de qualité égale optimale : • Apprendre à travailler différemment. • Apprendre à travailler en équipe. • Partager les exigences d’une clientèle lourde • Offrir disponibilité et service de qualité optimale au coût le plus bas possible , car  si la santé n’a pas de prix, elle a un coût ! • Ce sont les obligations de la médecine qui lui confèrent ses titres de noblesse

13. Obligations des pouvoirs publics • Les instances médicales devraient développer des mécanismespour aider les acteurs de santé à s’acquitter de leurs nouvelles tâches, face à une population de plus en plus exigeante et aux moyens de plus en plus limités. • Elles doivent se préparer à rendre accessibles, aux médecins, tous les moyens susceptibles d’améliorer leurs performances ( financement de la FMC, accès par les supports les plus divers…). • Les autorité de tutelle et les caisses doivent épauler la communauté médicale durement sanctionnée par la conjoncture économique d’une part, et d’autre part écrasée par une fiscalité qui va chercher les fonds jusque dans la maladie et la misère !

14. En fait, …le problème est beaucoup plus complexe car il affecte le fonctionnement du système de soins .Et par ce que le malade est un tout et la maladie une entité multidisciplinaire, plus que jamais nos sociétés en profondes mutations ont besoin de praticiens capables d’assurer simultanément : • des fonctions de médecine de famille/ médecine de proximité qui considèrent l’individu dans sa globalité, • des fonctions de gestion pour optimiser les ressources disponibles. Il apparaît donc logique de réhabiliter le concept sinon de médecin de famille, du moins celui de l’omnipraticien capable : • de prendre en charge toute la famille, • de proposer une médecine de proximité, à visage humain et à un coût raisonnable

15. Maroc : état des lieux • Inadéquation entre • Augmentation des besoins & demandes des patients en matière de soins • Faiblesse de leur pouvoir d’achat. • Fort degré de démobilisation voire de désaffiliation chez les MG • Arrivée tardive sur le marché du travail après de très longues études qui ne les ont pas préparés à l’exercice sur le terrain • Modifications considérables de leur mode vie pour faire place aux dimensions personnelles et familiales • Exercice isolé pour assurer des soins médicaux de première ligne peu rémunérateurs, contrairement aux collègues spécialistes • Ne peuvent pas toujours offrir les meilleurs soins à leurs patients (confrontés à la raréfaction des ressources et à la composante «coût » des soins).

16. Soins de Santé de Base et rapport avec la MédGle • Définition des Soins de Santé de Base (Déclaration d’Alta Mata, sept 78): « Le premier niveau de contact de l’individu, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d’un processus ininterrompu de protection sanitaire » • Ne préjuge : • Ni du statut social des usagers • Ni du mode d’exercice des prestataires.

17. S S Primaires au Maroc : état des lieux (Secteur Public) • Réseau de structures publiques gratuites dites de « base » (réseau des services de santé) qui : • Appliquent des programmes de prévention • Constituent la porte d’entrée de la filière publique obligatoire de soins. • Dans la réalité , tout se passe comme si les SSB étaient destinés aux seuls indigents qui n’ont pas d’autre choix (critique de l’OMS) 17

18. Médecine Générale Libérale & Enjeux de santé nationaux

19. SSP au Maroc: état des lieux (apport du Secteur Libéral) • Déploiement d’une « force de frappe » considérable à travers tout le pays: 4000 MG (la ½ de l’effectif national). • Implantation à proximité des populations(quartiers populaires, campagnes) • Disponibilité : souplesse des horaires, mobilité (VD), PDS • Expérience sur le terrain , FMC , DU • Equipement : ¾ des MG possèdent un échographe • Participation aux programmes de SP: • Education sanitaire, conseil • Vérification des calendriers de vaccination • PF , etc. 19

20. Perspectives de partenariat avec les pouvoirs publics Partenariat stratégique sensé être basé sur : • Une approche participative, • Une implication dans la conception et la mise en œuvre des orientations concernant le secteur et son développement, notamment en matière de: • Formation des RH • Investissement et vigilance • Instances dédiées à ce partenariat 20

21. Partenariat Public Privé…. sur le terrain ??? • Partenariat de fait : le service libéral remplit une mission de service public • Absence de partenariat concerté conceté entre les deux secteurs, malgré quelques tentatives timides dans le passé ( le réflexe « santé publique » !) • Formation à l’insertion des DIU, • Actions de sensibilisation à certains problèmes épidémiologiques: LAT, lutte contre le tabac, le SIDA, etc. • Stratégie 2008 - 2012 du Ministère de la Santé : • Le projet de la loi cadre de la santé qui prévoyait d’inclure le secteur libéral dans la carte sanitaire : grosse déception ! • Propositions récentes • Participation du secteur libéral au CCM (Comité de Coordination Maroc) du Fonds Mondial pour la Lutte le Sida la Tuberculose et la Paludisme • Urgences ???? 21

22. Propositions du SNMG pour concrétiser le PPP (1) 1- Carte sanitaire: • Mesures incitatives à l’installation des jeunes en zones sous - médicalisées • Implication des MG , dans les zones éloignées , dans les programmes de SP (vaccination, PF, etc.), moyennant formation et via contrat 2- Stratégie 2008 – 2012 ( diminution de la mortalité maternelle et infantile) • Surveillance des grossesses et accouchements , via formation et contrats ( forfaits) • Suivi de la petite enfance et de la vaccination (package ou forfait annuel) 22

23. Fonds Mondial / Lutte contre la Tuberculose, le Sida et le Paludisme • Le CCM : 25 membres dont le SNMG • Réunions mensuelles • Retraite de 03 jours à Marrakech: Statuts • Participation à la réunion du Caire (oct 2010) • Présentation de 02 projets : Formation des médecins généralistes privés pour la prise en charge des malades tuberculeux et sidéens ( 350 médecins+ 20 formateurs/ projet , sur 05 ans )

24. Projets Tuberculose/ Sida • Formation de médecins généralistes privés formateurs, volontaires, au niveau des régions cibles(endémiques) qui vont assurer l’encadrement et la formation d’autres médecins généralistes. • Formation théorique de base • Formation à l’approche pratique de la Santé respiratoire (APSR) • Atteindre les objectifs du plan stratégique national de lutte contre le SIDA • Résultats attendus : • 01 Comité National de Pilotage du projet, • 01 module de formation, • 320 médecins + 20 médecins formateurs+ 340 cabinets de médecine • Durée du projet : maximum 5 ans à partir de juillet 2011

25. Réunion du Caire des CC de 14 pays d’Afrique et du Moyen Orient • Lobbying pour décrocher le Round 10 • Le Maroc partait défavorisé • Excellentes prestations marocaines • Le verdict Avril 2011: le Maroc décroche la « timbale »

26. Propositions du SNMG pour concrétiser le PPP (2) 3- En soutien à l’AMO • Prise en charge des faibles revenus/ un système de 1/3 payant selon un tarif négocié (RAMED) • Prise en charge globale des malades atteints d’ALD : forfait annuel comprenant des consultations obligatoires et une consultation de synthèse • Réglementation de l’HAD pour les patients grabataires et/ou en fin de parcours. 4- Rôle du médecin traitant Tenue du dossier médical des patients et coordination des soins (projet de loi cadre) 5- Contribution à l’information sanitaire et à la surveillance épidémiologique 26

27. Convention de 2006 & médecine générale: Constat 1/1 Grande déception des médecins généralistes ! • Convention essentiellement dirigée vers les actes spécialisés et l’hospitalisation • Valeur du « C » dégradante, l’écart entre le « C » et le « CS »ne reposant sur aucune justification scientifique • Aucune mesure incitative pour la médecine générale • L’établissement des dossiers ALD par les médecins généralistes a été refusé au début sans aucune base légale • La prévention et la formation continue, pourtant inscrites dans le préambule de la convention n’ont fait l’objet d’aucune mesure de concrétisation

28. Convention 2006 &Médecine Générale : Constat 1/2 • Les principes généraux énoncés dans l’Article 2 du Titre 1er, Chapitre 1er, notamment : • « La maitrise médicalisée des dépenses » et • « La mise en œuvre d’un dispositif de coordination et de • continuité des soins» Sont restés vagues , et n’ont connu aucune traduction sur le terrain • L’article 3, Titre 1er, Chapitre 1er promettait des « mesures d’accompagnement : « Les parties signataires conviennent d’étudier ensemble sous l’égide de l’ANAM, la réalisation et la mise en œuvre d’outils de régulation et d’accompagnement, et ce dès la signature de la présente convention. Ces outils concernent en particulier : • Les formes et les modalités appropriées pour la mise en place du parcours de soins coordonnés • Les mesures de lutte contre toute forme de dirigisme et de convention individuelle • Les mesures en vue de promouvoir la prescription par le médecin, des médicaments génériques »

29. Convention 2006 & Médecine Générale : Constat 1/3 • L’unique colloque programmé par l’ANAM sur « le parcours coordonné des soins » en juin 2009,(à la fin de la convention) a été annulé et remplacé par une journée « de réflexion » qui s’est achevée en queue de poisson • L’article 44 de la loi 65-00 (établissements de soins détenus par les gestionnaires) n’a pas été appliqué, faisant perpétuer la concurrence déloyale faite aux médecins par certains organismes gestionnaires • Mise à part l’obligation d’appliquer le Tarif National de Référence, le médecin généraliste « conventionné » n’a vu aucun avantage à signer cette convention • Sur le terrain, cette convention est passée quasiment inaperçue

30. Préalables pour une nouvelle convention 1 – Une organisation de l’offre de soins • Qui requiert : Une définition du rôle de chaque catégorie de professionnels (« médecin traitant », « médecin consultant », etc.), pour éliminer le nomadisme médical, source de comportements préjudiciables à la santé des individus… et des caisses • Qui repose sur la triade : • Médecin traitant obligatoire pour chaque citoyen, qui délivre les soins de la première ligne, oriente efficacement le patient, et coordonne les interventions des uns et des autres • Dossier médical patient centralisé , tenu par ce médecin traitant, et partagé avec les « médecins consultants », avec obligation pour ces derniers de retourner l’information au MT • Suivi médical coordonné avec des règles claires

31. Suivi médical coordonné • Organisation et modalités: • Bénéficiaires de l’AMO et du RAMED • Passage obligatoire par le médecin libéral de premier recours, choisi librement de façon contractuelle • Accès direct restreint: ophtalmologie, stomatologie, accès concerté pour la gynécologie, la psychiatrie, la dermatologie • S’annule en cas d’urgence et/ou éloignement • Complémentarité Généraliste-Spécialiste (y compris pour le suivi hospitalier et le suivi conjoint du grand enfant et de l’adolescent) • Requis: • Formation et élaboration des RBPCM (recommandation des bonnes pratiques médicales): financées par les OG-gestion paritaire sous la direction de l’ANAM-, rôle de la SNMG • EPP(évaluation des pratiques professionnelle)s : • Encouragement d’expériences pilotes (groupe de pairs Kenitra) • Médicaments génériques, CIM(classification internationale des maladies), réseaux expérimentaux • Informatisation

32. Parcours coordonné de soins logique Patient MT(C) Courrier MS (CS) Retour de l’info (MC = Médecin Correspondant demande d’avis ponctuel) Le parcours coordonné des soins tend à rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par l’AMO.

33. Préalables pour une nouvelle convention Des « mesures d’accompagnement » indispensables: • La revalorisation des honoraires (C et V, principale activité du médecin généraliste) • La reconnaissance de certains actes pratiqués par le MG ( Echo, petite chirurgie, etc.) • Implication des médecins généralistes dans les grands programmes prioritaires du pays (grossesses et accouchements, petite enfance, personnes à besoins spécifiques) avec des modes de rémunération appropriés (ex: forfaits) • Une offre de FMC « conventionnelle » financéepar les OG, dans le but d’améliorer les performances des médecins et garantir aux patients des soins de qualité • Un soutien à la permanence de soins (PDS) : équipement de maisons médicales, indemnisation des astreintes de MG • Une participation consistante des OG à la couverture sociale des médecins (Assurance maladie et retraite) et à leurs autres charges sociales

34. Conclusion • LesMG libéraux se sentent actuellement marginalisés dans un système de santé national incohérent • Il est impératif d’engager un large débat national sur le système de santé actuel et les réformes à entreprendre, avant la signature d’une nouvelle convention • Aucune convention ne sera efficace sans une concertation la plus large possible entre tous les intervenants • Le but ultime de toute convention: améliorer la santé de la population tout en évitant le gaspillage des ressources, et en permettant aux prestataires de soins de vivre décemment .

35. Débat national :Sefrou les 25 , 26 et 27 mars 2011 LE 1er COLLOQUE SUR LA MEDECINE CITOYENNE DE PROXIMITE MEDECINE GENERALE- MEDECINE DE FAMILLE • MG acteur principal de médecine communautaire/ Pr C.Njjari • Médicament générique et prix du médicament : points de vue (Génériqueurs – MS) 3.  AMO état des lieux et perspectives d’avenir/ Mr C.Tazi DG ANAM • Médecine générale- médecine de famille : évolution du concept à travers le monde et enjeux nationaux/ Dr R Choukri SNMG

36. Bienvenus dans la ville des cerises ! • L’invitation est Générale ! • La prise en charge est totale ! • Inscription : choukrirachid214@gmail.com 06 61 37 19 47 05 37 71 37 37