ANTICOAGULATION AU LONG COURS DANS LA MTEV

1. ANTICOAGULATION AU LONG COURS DANS LA MTEV STEPHANE DUPAS

2. INTRODUCTION • Traitement initial de la MTEV bien codifié. • HBPM relayées par AVK pour une durée de 3 à 6 mois en prévention des récidives. • MTEV « idiopathique » nécessite au moins 6 mois d’ anticoagulation orale, mais la durée optimale de ce traitement n’est pas connue.

3. Étude PREVENT • Étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, comparant COUMADINE avec INR[1.5-2.0] et placebo, après ttt habituel , dans les TVP idiopathiques. • Patients:->30 ans (moy. 53 ans) -au moins 1 épisode documenté de MTEV spontanée - au moins 3 mois d’anticoagulation orale ininterrompue à pleine dose Critères d’inégibilité: .atcd de K métastasé .atcd d’acc. Hgique majeur .espérance de vie <3 ans Critères d’exclusion: .ttt associé par drogues affectant leTP .présence d’un lupus anticoagulant ou d’Ac antiphospholipides

4. PREVENT 508patients PLACEBO COUMADINE HR p [1.5-2.0] [IC 95%] Récidive MTEV 37 140.36<0.001 [0.19-0.67] Acc hgique majeur2 5 2.53 0.25 [0.49-13.3] Décès 8 4 0.50 0.26 [0.15-1.68] Critère Composite 42 22 0.52 0.01 [0.31-0.87] RIDKER et al, NEJM 2003 ; 348: 1425-34

5. PREVENT • Chez les patients ayant présenté un épisode de TVP idiopathique, • Après ttt conventionnel, • La coumadine à faibles doses (INR cible entre 1.5 et 2.0) réduit significativement le risque de récidive, • Sans majorer le rique hémorragique. • Il suffit de traiter 10 patients pdt 2 ans pour éviter 1 évènement.

6. ELATE • Même type de population • Âge moyen 57 ans (35%> 65 ans) • Comparer la poursuite au long cours, après ttt conventionnel, d’une anticoagulation par coumadine[2.0-3.0] ou par coumadine à faibles doses ( INR [1.5-1.9]), chez les patients ayant présenté une TVP idiopathique

7. ELATE 738 patients COUMADINE COUMADINE HR p [1.5-1.9] [2.0-3.0] [IC 95%] Récidive MTEV 16 6 2.8 0.03 [1.1-7.0] Acc hgique majeur 9 8 1.2 0.76 [0.4-3.0] Décès 16 8 2.1 0.09 [0.9-4.8] KEARON et al, NEJM 2003; 349: 631-9

8. ELATE • ELATE confirme les résultats de PREVENT en terme de bénéfice d’une anticoagulation prolongée, chez les patients ayant présenté une TVP idiopathique. • Ce bénéfice semble augmenter avec l’intensité de l’anticoagulation, sous réserve que le risque hémorragique soit réellement comparable.

9. ELATE 738 patients COUMADINE COUMADINE HR p [1.5-1.9] [2.0-3.0] [IC 95%] Récidive MTEV 16 6 2.8 0.03 [1.1-7.0] Acc hgique majeur 9 8 1.2 0.76 [0.4-3.0] Décès 16 8 2.1 0.09 [0.9-4.8] KEARON et al, NEJM 2003; 349: 631-9

10. SAPL ? 114patients COUMADINE COUMADINE HR p [3.1-4.0] [2.0-3.0] [IC 95%] Récidive MTEV Tous patients 6/56 2/58 3.1 0.15 [0.6-15] Atcd thr art. 3/14 1/13 3.1 0.30 [0.3-30] Atcd thr vein. 3/42 1/45 2.9 0.34 [0.3-28] Acc hgique Majeur 3/56 4/58 1.0 0.96 [0.2-4.8] Crowther et al, NEJM 2003 ; 349: 1133-8

11. ALTERNATIVE AU TRAITEMENT AVK META-ANALYSE de 7 études publiées entre 1994 et 2001 1379 patients HBPM AVK OR p [IC 95%] Evènements T-E 31/668 44/672 0.66 0.12 Hémorragies 6/694 14/685 0.45 0.77 graves Décès 50/694 42/685 1.19 0.89 Décès / cancer 27/457 24/451 1.12 0.95 IORIO et al, J THROMB HAEMOST 2003; 1: 1906-13

12. ALTERNATIVE AU TRAITEMENT AVK • Les HBPM semblent aussi efficaces et sûres que les AVK dans la prévention des récidives de MTEV. • En cas de cancer, une étude récente montre même la supériorité de la Daltéparine par rapport aux AVK dans le traitement de la TVP(1). • Elles apparaissent donc comme une alternative possible pour les 6 premiers mois de ttt, mais n’ont pas été évaluées à plus long terme. (1) LEE AY et al, N Engl J Med 2003; 349:146-53

13. CONCLUSION • Plusieurs études suggèrent le bénéfice d’une anticoagulation prolongée, après le traitement conventionnel, dans les TVP de survenue spontanée. • Le choix de l’intensité de cette anticoagulation nécessite des études complémentaires. • DANS TOUS LES CAS, la décision thérapeutique devra être prise avec le patient, après l’avoir informé: • Du risque estimé de récidive thrombo-embolique selon l’option choisie • Du risque d’accident hémorragique. et évalué ses capacités d’observance. Les HBPM semblent une alternative possible,notamment en cas de cancer. L’arrivée de nouveaux antithrombotiques ouvre également de nouvelles perspectives pour ces patients.