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MTEV traitement

MTEV traitement. Pr Z.JERBI Dr I Zaghdoudi Pr N. Borsali- Falfoul Urgences Hôpital H Thameur Tunis. MTEV Traitement. RATIONNEL Complications graves TVP -EP 70% des EPF ont compliqué une TVP -2 à 10% maladie post-phlébitique -Extension 10% PS…….VP -Récidive embolique

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Presentation Transcript

  1. MTEV traitement Pr Z.JERBI Dr I Zaghdoudi Pr N. Borsali- Falfoul Urgences Hôpital H Thameur Tunis

  2. MTEV Traitement RATIONNEL Complications graves TVP -EP 70% des EPF ont compliqué une TVP -2 à 10% maladie post-phlébitique -Extension 10% PS…….VP -Récidive embolique -Embolies Paradoxales(PFO) -Gangrène Phlébite bleue

  3. MTEV Traitement RATIONNEL COMPLICATIONS GRAVES EP -Décès 25-30%EP aigue* 4-10% (1-3%) EP anticagulée** -Etat de choc -HTAP :0.1-0.5% des survivants EP*** -IVD *Lancet 1960;1 :1309-12 **N Engl J Med 1992; 3261240-5 ***N Engl J Med 2001;345:1465722

  4. MTEV Traitement LES OBJECTIFS -Soulager le malade et faire régresser les signes -Prévenir EP La Récidive L’Extension Maladie Post-phlébitique HTAP

  5. MTEV Traitement Les MOYENS La Contention Facilite la circulation Prévient l’extension Prophylaxie Prévention maladie postphlébitique

  6. MTEV Traitement Les MOYENS Les Anticoagulants Les HNF L’Héparinate de Sodium IV : bolus 5000Ui puis 800 à 1700IU/h L’Héparinate de Calcium Avantages: Efficacité prouvée Effet immédiat Action réversible ( sulfate de protamine) Inconvénients: Risque hémorragique (4%-13%) Contrôle biologique Demi vie courte (1H)

  7. MTEV Traitement Les MOYENS Les Anticoagulants Les HBPM Daltéparine Fragmine* Enoxaparine Lovenox* Nadroparine Fraxiparine* Fraxodi* Tinzaparine Innohep* Les Avantages Idem HNF

  8. MTEV Traitement Les MOYENS Les HBPM Avantages /HNF -Activité anti-Xa> activité anti-IIa -Moindre risque hémorragique -Voie S/c 1 ou 2/j dose/poids Pas de contrôle biologique Charge en soins moindre Traitement Ambulatoire Coût moindre *

  9. MTEV Traitement Les MOYENS Les Anticoagulants Les AVK Acénocoumarol Sintrom* (4 mg) ½ vie 8-9 H PM 2- 10mg/j Fluindione Préviscan* (20mg) ½ vie 30 H PM 20-40 mg/j Voie Orale Délai d’action >48 H Contrôle biologique INR/TP Interférence avec des médicaments et des aliments Pathologie hépathique Risque hémorragique

  10. MTEV Traitement

  11. MTEV Traitement Les MOYENS Les Nouveaux Antithrombotiques - Le Danaparoide Orgaron* action anti-thrombine indirecte (antithrombine) prévention de la MTEV et TIH - Hirudine antithrombine Desirudine Revasc* prévention TVP après chirurgie orthopédique Lepirudine Refludan* TIH -Argotroban Novastan* antithrombine TIH -Melagatron/Ximelagatron antithrombine voie Orale prévention et Curatif* -Le Pentasaccharide anti xa *JAMA 2005; 291: 681-689

  12. MTEV Traitement Les MOYENS Les Thrombolytiques -La Streptokinase -Le rt-PA Les indications : TVP ? EP massive ( 75%) ou grave ( état de choc et instabilité hémodynamique) IVD?

  13. MTEV Traitement Les MOYENS La Chirurgie TVP :Phlébite bleue EP Embolectomie EP massive ( 75%) CI à la thrombolyse ou échec de celle-ci Interruption cave: CI au TTT anticoagulant

  14. MTEV Traitement Les Indications Diagnostic TVP et/ou EP HBPM dose curative Fraxi* 100UI/kg/12h Fraxodi 0.1ml/10kg/j Fragmine* 100UI/kg/12h Innohep*175 UI/kg/j Lovenox* 1mg/kg/12h HNF IV continue : bolus 50UI/kg puis 400 à 800 UI/kg/J modulée par héparinémie 0.3-0.6 TCA M/T 2-3 HNF s/c 2à3 I/j 15000 UI par inj

  15. MTEV Traitement Relais par AVK dés la confirmation du diagnostic ( 1er j) Sintrom* 1cp 4 mg/j si IHC 2 mg Contrôle TP /INR après 48H Chevauchement entre HBPM et AVK : min 4 à 5 j (2 INR entre 2et3 à 48 H) arrêt HBPM. Continuer AVK Education du patient +++ Auto-contrôle de l’INR

  16. MTEV Traitement Suivi et contrôle -Plaquettes : avant HBPM/HNF puis J5 et J8 -INR 48 H ,après 7J puis tous les 20J -Facteurs interférents :éducation et autocontrôle -Mesure de l’activité antiXa lors d’un ttt par HBPM si .Risque d’inefficacité :obésité .Risque hémorragique : pathologie associée .Risque d’accumulation: insuffisance rénale

  17. MTEV Traitement Traitement Ambulatoire • Ttt ambulatoire des TVP proximales*: Séjour moyen 1.1+-2.9j Taux de récurrences thromboemboliques ed des hémorragies majeures sont faibles et non différents des malades traités par HNF et hospitalisés - 70 à 85% TVP distales ou proximales sont traitées par HBPM et renvoyées directement à domicile des urgences ( 1997) *N Engl J Med 1996

  18. MTEV Traitement Traitement Ambulatoire CRITERES -TVP distale , proximale -Pas de caillot flottant -Pas de risque hémorragique: I HC,IR, HTA mal contrôlée, Ulcère et chirurgie récente -Pas de signes cliniques EP -Compliance du patient - Pas de médicaments interférent avec les AVK -Pas d’anomalies connues de l’hémostase

  19. MTEV Traitement Traitement Durée - TVP et/ou EP avec facteur déclenchant 3 à 6 mois - TVP et/ou EP avec facteur permanent durée indéfinie? - TVP et/ou EP idiopathique ? -TVP et/ou EP avec un cancer TTT à vie

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