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Nefrolitiasi Definizione

Nefrolitiasi Definizione. La Nefrolitiasi è il complesso delle manifestazioni derivanti dalla formazione e dal transito lungo le vie urinarie di agglomerati cristallini composti da sostanze scarsamente solubili . Epidemiologia della Nefrolitiasi. (Dati ISTAT, 1993).

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Nefrolitiasi Definizione

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Presentation Transcript

  1. Nefrolitiasi Definizione La Nefrolitiasi è il complesso delle manifestazioni derivanti dalla formazione e dal transito lungo le vie urinarie di agglomerati cristallini composti da sostanze scarsamente solubili

  2. Epidemiologia della Nefrolitiasi (Dati ISTAT, 1993) Prevalenza 974.000 (17.2 / 1000 abitanti) Incidenza 95.000 (1.7 / 1000 abitanti) Durata media di malattia > 10 anni N° ricoveri presso S.S.N. 80.000 N° int. chir. urologici 12.000 (14% paz. ricoverati) N° sedute E.S.W.L. 50.000 Spesa annuale S.S.N. £ 300 miliardi (paz. ospedalizzati)

  3. Prevalenza della Nefrolitiasi in Italia (Dati ISTAT, 1983 - 1993) Nei paesi occidentali la prevalenza varia dal 4 al 10% della popolazione generale, con andamento proporzionale al reddito pro-capite

  4. Familiarità di malattia in pazienti calcolotici (Dati ISTAT - 1993) Genitori Fratelli

  5. Prevalenza delle recidive di Calcolosi a seconda del tipo

  6. Prevalenza di Insufficienza Renale a seconda del tipo di Calcolosi

  7. Tipi di Calcolosi • Calcica - Calcio ossalato mono e biidrato - Calcio Fosfato (Apatite) • Urica - Acido Urico - Urato Monosodico/di Ammonio • 2-8 Diidrossiadenina • Cistinica • Infetta - Struvite - Carbonato apatite

  8. Supersaturation brushite COT Urates Cellular debris Nucleation and Growth Low inhibitor Abnormal inhibitor Aggregation Crystal trapping Tubular injury Membrane molecules exposed Crystal-cell binding Supersaturation Low inhibitor Renal Stone

  9. Il concetto basilare sulla patogenesi della nefrolitiasi è che essa consegua ad anomalie fisico-chimiche dello ambiente urinario • L’ambiente urinario è influenzato da fattori genetici, anatomo-funzionali renali , dietetici. Questi si traducono in anomalie metaboliche • Scopo delle indagini laboratoristiche è quello di svelare la presenza di queste anomalie, e di chiarire cause, meccanismi, significato clinico delle stesse.

  10. Urica Cistinica Infetta pH acido Acido urico Cistina pH acido pH alcalino, da germi ureasi produttori Fattori litogeni nelle calcolosi non calciche

  11. Andamento di ßAU in relazione al pH

  12. Modificazioni della biochimica urinaria dopo incubazione di urine sterili con Ureasi pCO2 NH4+ CO3- pH

  13. PROMOTORI Calcio Ossalato Urato Proteina di Tamm-Horsfall (THP) INIBITORI Ionici Magnesio Citrato Pirofosfato Macromoleculari Proteine Glicoproteine GAGS Fattori di Rischio nella Calcolosi Calcica

  14. Cause delle anomalie dei fattori di rischio litogeno • Alterazioni tubularirenali • Dietetiche e ambientali • Sistemiche

  15. Bilancio idrico Elevato intake Sodico Basso Potassio Bilancio Acid-base e azotato Bilancio Ca/P Urine concentrate Ipercalciuria Ipocitraturia Ipercalciuria Basso pH Ipocitraturia Ipercalciuria La funzione omeostatica del rene aumenta il rischio di formazione dei calcoli ßCaOx/Bsh/AU

  16. Ipercalciurie da Dieta • Proteine della dieta • Calcio • Sale • Zuccheri raffinati

  17. IpercalciurieSecondarie • Iperparatiroidismo Primitivo • Acidosi tubulare renale • Acidosi metabolica sistemica • Sarcoidosi • Ipercalcemie • Malattie metaboliche dell’osso

  18. Caso Clinico: donna di 44 anni in pre-menopausa • Giunge al P.S. per colica addominale dx, resistente ad anti-spastici per os ed i.m. praticati a domicilio • Presenta manovra del Giordano positiva. • Lieve leucocitosi neutrofila. Elettroliti e cataboliti azotati sierici normali. • Esame urine: microematuria, batteriuria • Ecografia a vescica piena: lieve dilatazione bilaterale, 2 calcoli in sede caliceale sx. • Rx Addome: calcolo calcifico lungo il presunto decorso dell’uretere dx

  19. Presentazione tipica della colica renale • Dolore violento localizzato lombare, con proiezione inguino-scrotale o inguino-vulvare • Nessuna posizione antalgica efficace • Nausea e vomito spesso associati • Manovra del Giordano positiva • Ematuria macroscopica • Disturbi disurici: pollachiuria, stranguria

  20. Colica renale Esami di Laboratorio e Strumentali • Sedimento urinario • VES • Emocromo • Cataboliti azotati plasmatici • Elettroliti, calcemia, fosforemia • Ecografia reno-vescicale • Rx Diretta dell’Addome

  21. GESTIONE MEDICA DELLA COLICADIAGNOSI Quadro clinico Esame completo urine Rx renovescicale diretta + Ecografia Sensibilità Specificità 89 - 90% Recidività, non evidenza di calcoli Diagnostica litiasi ureterale Pre - intervento urologico Rx Urografia Linee guida Nefrolitiasi 1999

  22. GESTIONE MEDICA DELLA COLICATERAPIA FANS Analgesici Oppiacei Prima scelta Pari efficacia Adeguato bilancio idroelettrolitico ? Idratazione forzata (“colpo d’acqua”) Linee guida Nefrolitiasi 1999

  23. GESTIONE MEDICA DELLA COLICARaccomandazioni per il follow - up medico Ecografia addome ogni 15-30 giorni fino ad espulsione Probabile espulsione spontanea Calcolo di dimensioni fino a 5 mm Dolore intenso; marcata idronefrosi rene escluso; rene unico; infezione mancata progressione per 6-8 sett. Procedure urologiche

  24. Caso Clinico: donna di 44 anni in pre-menopausa • La paziente espelle spontaneamente calcolo grande come grano di miglio, a 20 giorni dall’esordio delle coliche renali • Dopo espulsione prova immediato sollievo dalla sintomatologia dolorosa • Si rivolge al curante, cui mostra il calcolo • Viene inviata ad un Centro Nefrologico • In questa sede di programma uno studio metabolico

  25. STUDIO METABOLICO DEL PAZIENTE LITIASICO Obbiettivi a) Individuazione delle anomalie metaboliche b) Fisiopatologia delle anomalie metaboliche c) Diagnostica di eventuali patologie sistemiche causali d) Informazioni nutrizionali e) Orientamento nella scelta della terapia f) Verifica della compliance del paziente g) Controllo dei risultati terapeutici

  26. SELEZIONE DEL PAZIENTE CANDIDATO ALLO SCREENING METABOLICO Screening completo Calcolosi recidivante in fase attiva (almeno 1 calcolo negli ultimi 2 anni) Primo episodio, con fattori di rischio (familiarità, età pediatrica, menopausa, gravidanza, malattie sistemiche) Protocollo semplificato Calcolosi non attiva Singolo episodio, senza fattori di rischio

  27. Attività metabolica dopo 1 anno di follow-up in pazienti inizialmente definiti Inattivi 58.3% 41.7%

  28. ANALISI SPETTROFOTOMETRICA I.R. DI 6849 CALCOLI RENALI (1984 - 1997) Ospedale Mauriziano - Torino

  29. Ospedale Mauriziano - Torino SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI Esami di I livello - Determinazioni fondamentali SANGUE: Urea, Cr, A.Urico, Na, K, Ca, Ca 2+, Mg, P, Cl, ALP. URINE 24h: Urea, Cr, A. Urico, Na, K, Ca, Mg, P, Cl, Ox, SO4, Cit, pH, NH4, Ac. Titolabile. URINE fasting: Ca, Cit, Cr, OHPro, test di Brand, Es. completo orine, Urocoltura.

  30. Ospedale Mauriziano - Torino SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI Esami di I livello - Parametri derivati Escrezione Azotata Totale : Urea + Cr + A.U., NH4 Escrezione Acida Netta : NH4 + A.T. - HCO3 Assorbimento Intestinale Alcali : (Na+K+Ca+Mg) - (Cl+P) TmPO4/GFR : Nomogramma ß CaOx, ß bsh, ß A.U. : Sistema computerizzato Normalizzazioni per uCr : Ca, Ox, Cit, OHPro

  31. Ospedale Mauriziano - Torino SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI Esami di I livello - Indicatori nutrizionali PARAMETRINUTRIENTI Escrezione Azotata Totale : Proteine totali Escrezione Acida Netta : Proteine animali Solfaturia : Proteine animali Assorbimento Intestinale Alcali : Valenze alcaline Sodiuria : NaCl Calciuria 24h + fasting : Calcio

  32. Istruzioni per il Paziente • Evitare di programmare lo screening in data prossima ad episodi acuti di calcolosi • Non associare nella stessa giornata screening e diagnostica per immagini • Per le indagini basali, istruire il paziente a mantenere le consuetudini di vita, di dieta e di assunzione di liquidi • Per le indagini in follow-up, raccomandare di seguire scrupolosamente la terapia in atto

  33. Istruzioni per la raccolta urine • Preparare due contenitori (vetro o plastica), con 10 ml di HCl (10 mol), e 2 ml di Hibitane (20%) • Svuotare la vescica all’inizio della raccolta • Raccogliere per 24 ore, suddividendo ogni minzione nei due contenitori così preparati • Terminare raccogliendo le urine del mattino alla stessa ora del mattino precedente • Tenere il paziente a digiuno per altre 1-2 ore per le urine fasting, raccolte senza conservanti

  34. Ricevimento ed Aliquotazione dei campioni ematici ed urinari • Personale tecnico addestrato deve provvedere al ricevimento dei campioni ematici e urinari • Annotare peso e altezza, eventuale terapia in atto • Preparare almeno 2 aliquote per ogni raccolta urine • In HCl : Ca, Mg, Cit, Ox, Fosfati, Solfati, Urea, Creat • In Hibitane: Na, K, Cl, Urati, pH, NH4, AT • Urine Fasting: Ca, Cr, Cit, OH-Prolina, Crosslinks • Stockare in congelatore a -20 °C, 1 campione per ogni raccolta, e aliquote di siero • Stockare 2 provette da emocromo per estrazione DNA

  35. HC, Ipercalciuria - Hox, Iperossaluria - hCit, Ipocitraturia - Hau, iperuricosuria All, tutte le anomalie - LowVol, basso volume urine - NoChange, nessuna anomalia

  36. Diagnostica Strumentale • Ecografia reno-vescicale • Rx reno-vescicale diretta • Rx Urografia con stratigrafia logge renali • TAC e TAC Spirale • Scintigrafia renale sequenziale • Pielografia ascendente • MOC Lombare e/o Femorale - DEXA

  37. Caso Clinico: donna di 44 anni in pre-menopausa • All’esame il calcolo risulta composto di fosfato ed ossalato di calcio • Le indagini metaboliche mostrano Ipercalciuria persistente anche a digiuno • Vi è un aumento dei markers di riassorbimento osseo • Viene prescritta terapia con Tiazidico e Citrato di Potassio • Si programma dieta

  38. PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Ossalato di Calcio - I Forme non attive di calcolosi Normalizzare apporto calorie proteine sodio calcio Idroterapia diuresi  2l/die

  39. PRESCRIZIONE DIETETICA NELLA LITIASI CALCICA Proteine animali 1-1.2 g/kg peso corporeo. Proteine vegetali Apporto libero, abolizione alimenti ricchi di ossalato. Calorie 30-35 Kcal/kg peso corporeo. Calcio 800-1000 mg/die. Sale 100-150 mEq (5-8 g di sale). Liquidi 2-3 litri. Zuccheri semplici Apporto controllato.

  40. PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Ossalato e Fosfato di Calcio Forme attive di calcolosi: dieta + idroterapia +... IPERCALCIURIA HCT (25 - 50 mg) + Amiloride (2.5 - 5 mg) IPEROSSALURIA Abolizione alimenti ricchi di ossalato Allopurinolo ( 150-300 mg ) + NaHCO3 ( 2 - 6 g ) / KCit ( 3 - 9 g ) IPERURICURIA IPOCITRATURIA KCit ( 3 - 9 g ) / NaHCO3 ( 2 - 6 g ) Linee guida Nefrolitiasi 1999

  41. PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Acido Urico Alcali NaHCO3 / KCitrato Iperacidità urinaria Idroterapia Scarsa diuresi Allopurinolo Iperuricuria

  42. DIETOTERAPIA CALCOLOSI URICA Alimenti e iperuricemia Da evitareModerazioneConsentiti Animelle Carne Vegetali Fegato Pesce Frutta Rene Frutti di mare Latte Acciughe Fagioli Formaggio Sardine Lenticchie Uova Estr. di carne Piselli Cereali Etanolo Spinaci

  43. PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Struvite Rimozione completa dei calcoli presenti Terapia antibiotica aggressiva (post-operatoria)

  44. PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Cistina Idroterapia ( > 3 l / die) dieta ipometioninica Alcalinizzanti ( 7 < upH < 7.5) NaHCO3 / KCitrato Tiolici 6-MPG (750-1500 mg) Penicillamina (450-600 mg)

  45. INQUADRAMENTO PROGNOSTICO Rischio evolutivo verso la insufficienza renale Calcolosi infette Calcolosi ereditarie Complicanze infettive e ostruttive Interventi urologici Nefrocalcinosi Rene unico

  46. Caso Clinico: ragazzo di 18 anni con IRC terminale • Anamnesi di calcolosi renale ad esordio precoce con espulsione di calcoli di ossalato • Non famigliarità di calcolosi renale • Interventi urologici di pielolitotomia ed ureterolitotomia bilaterale e 4 di ESWL • Non ha mai effettuato indagini metaboliche • Non ha mai effettuato terapia medica per la prevenzione delle recidive

  47. Patogenesi della Insufficienza Renale in corso di Iperossaluria Iperossaluria Soprassaturazione Urine Nefrolitiasi - Nefrocalcinosi Detriti cellulari Tubulopatia Ostruttiva Insufficienza renale Ossalosi Renale Iperossalemia Apoptosi Stress Ossidativo

  48. Prevenzione della progressione della IRC nelle iperossalurie • Idratazione spinta • Citrato di potassio o di potassio-magnesio • Piridossina, 300-900 mg/die nei casi responsivi (PH1, deficit di B6) • Dieta ipossalica e supplementi di calcio • Profilassi terapia delle infezioni urinarie • Appropriata gestione delle procedure urologiche

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