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ANESTESIA EN PACIENTE CON COMPLICACIONES OBSTETRICAS

ANESTESIA EN PACIENTE CON COMPLICACIONES OBSTETRICAS. JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE 2º AÑO ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS. PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA. 8 % de los embarazos

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ANESTESIA EN PACIENTE CON COMPLICACIONES OBSTETRICAS

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Presentation Transcript

  1. ANESTESIA EN PACIENTE CON COMPLICACIONES OBSTETRICAS JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE 2º AÑO ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

  2. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA • 8 % de los embarazos • Patologia mas frecuentemente manejada por la anestesiologiaobstetrica • Paciente sana critica

  3. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA • TRIADA: • Hipertensión • Proteinuria • Edema

  4. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA • Factores que predisponen a una mujer a la pre eclampsia: • Angiotensina T-235 Homocigota • Enf. Renal crónica • Sx anti fosfolípido • AF pre eclampsia • Gestaciones múltiples • Nuliparidad • >40 años • Diabetes • afroamericana

  5. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA • DIAGNOSTICO: • HTA > 20 semanas EG • Mas >-= de un Criterio: • Proteinuria 300mg/24H • Oliguria ó Creatinina >0,09mmol/L • Cefalea con Hiperrreflexia, Eclampsia, Clonuso Alt. Visuales. • Aumento de Enzimas Hepaticas, dolor en Hipocondrio Derecho • Trombocitopenia + LDH + CID • Crecimiento Intrauterino Retardado

  6. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

  7. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS FISIOPATOLOGIA • Causa desconocida • Placenta anómala • Invasión anormal de células trofoblasticas • Mala adaptación de arterias espirales maternas • Vellocidades anómalas insuficiencia placentaria • Disfuncion endotelial + activación excesiva de la coagulación

  8. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS

  9. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CARACTERISTICAS CLINICAS • Via respiratoria edematizada • Edema pulmonar 3%: • Multifactorial • Presion AD  • presión de enclavamiento • Presión coloidosmotica • de la permeabilidad capilar

  10. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS Cambios Cardiovasculares • Circulación hiperdinamica+ Q + RVS N ó + Volumen Sanguíneo y presiones de llenado N ó  • Q N + RVP + Presiones de llenado  • RVP + volumen sanguíneo + Función VI 

  11. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS SX. HELLP • Hemolisis • AST=TGO >70 U/I • LDH >600 U/I • Plaq: < 100.000 mm3

  12. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS SX HELLP • Tipo I: <50.000 mm3 • Tipo II: 50.000-100-000 mm3 • Tipo III: 100.000-150.000 mm3 • Completo Vs. Incompleto

  13. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS TRATAMIENTO

  14. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS TRATAMIENTO • SULFATO DE MAGNESIO • Bolo 4 gr • Infusión 1-2 gr hora • 10 ampollas en 500 cc RL ó DAD5% • 1 = 33 cc • Niveles Plasmaticos 4-9 mmol/L

  15. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONTROL DE LA HIPERTENSION

  16. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONSIDERACIONES ANESTESICAS • Gravedad de la Situación • Caracteristicas asociadas • Laboratorios: • CH • PERFIL RENAL • FUNCION HEPATICA • TIEMPOS DE COAGULACION

  17. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONSIDERACIONES ANESTESICAS • Retención exagerada de agua y sodio • Hipovolemia: desplazamiento de fluidos • Relación inversa entre Volumen intravascular y la gravedad de la HTA • < Vol IV > HTA • Cuidadosa expansión de volumen IV mejora perfusión materna

  18. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONSIDERACIONES ANESTESICAS

  19. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS MANEJO ANESTESICO-PREECLAMPSIA • LEVE = Embarazada Sana • PREANESTESIA • AW: Edema

  20. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA MANEJO ANESTESICO-PREECLAMPSIA • MONITOREO HEMODINAMICO • TA rápidamente cambiante • Grados variables de depleción iv

  21. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA MONITOREO HEMODINAMICO • LINEA ARTERIAL: • INDICACIONES • Pobre control de TA • GASA • VD de acción rápida NTG NTPR • Estimar volumen IV • Monitoria de TA durante la Inducción

  22. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA MONITOREO HEMODINAMICO • CVC • INDICACIONES: • Admon de Vasoactivos • Respuesta a Volumen • DOM

  23. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA MONITOREO HEMODINAMICO • C.A.P. • INDICACIONES • No Evidencia

  24. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANALGESIA NEUROAXIAL • Tempranamente recomendada para: • Evitar AG • Evitar progresión de trombocitopenia • Obtener beneficios sobre la circulación útero placentaria

  25. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA COMBINADO ESPINAL-EPIDURAL • VENTAJAS: • Analgesia atenúa R/ hipertensora • Niveles circulantes de catecolaminas y H. Stress • Mejora Flujo sanguíneo UP • Posibilidad de convertir Analgesia en Anestesia • DESVENTAJA: • Evaluación del catéter???

  26. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA EPIDURAL • CONSIDERACIONES: • Evaluar estado de Coagulación • Pre hidratación??? • Tto HIPOTA • Uso de AL con Epinefrina

  27. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA PLAQUETAS • >100.000 mm3 • No requiere otras pruebas de coagulación • Coagulopatia rara • <100.000 mm3 • Asociado a otras anormalidades • TP TPT FIBRINOGENO • INR: NORMAL o Ligeramente AUMENTADO • Técnica neuroaxial SEGURA • >75.000 mm3 nivel adecuado para técnicas neuroaxiales

  28. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA PLAQUETAS • Rapidez del descenso plaquetario • Recientes 1-3H • > 75.000 mm3: adecuado para remover Catéter

  29. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA PLAQUETAS Neuroaxial: riesgo Beneficio SUGERENCIAS PARA TECNICA NEUROAXIAL: • Experto • Espinal • Usar catéter con alambre flexible integrado: Para disminuir riesgo de trauma de Venas Epidurales • Después del parto evaluar signos neurológicos • >75.000 mm3 antes de remover catéter • Imágenes y Valoración por NeuroCxsi hay síntomas o déficit

  30. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA HIDRATACION IV • TP no tan frecuente Hipo TA: [AL] • Mayor riesgo de Edema agudo de Pulmón

  31. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA TRATAMIENTO DE HIPOTENSION • incidencia en WP • Pre-eclampsia: • LEVE: tto rutinario • SEVERA: • Muy sensibles a Vasopresores • Puede resultar en HTA severa • Dosis Bajas: • Fenilefrina: 25-50 ugr • Efedrina 2.5 mg

  32. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA PARA CESAREA • Neuroaxial= Sana • CONSIDERACIONES ESPECIALES: • Elección de la técnica • Técnica para la inducción AG • Interacciones medicamentosas

  33. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA NEUROAXIAL • Preferible cuando las circunstancias clínicas lo permitan • Causa líder de muerte: Hemorragia intracraneal • Epidural: Considerada como optima para Pre-eclampsia Severa: • VENTAJAS • Estabilidad TA • Optimización de Perfusión Uteroplacentaria • Habilidad de titular hasta nivel deseado • Minimizar admon de LEV

  34. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA NEUROAXIAL • RAQUIDEA: • Contraindicaciones relativas por la posibilidad de HIPOTA • No diferencias en resultados neonatales • Alternativa razonable como técnica anestésica

  35. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • Menos deseable que la Anestesia Neuroaxial • VAD • HTA 2ria a IOT

  36. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • INDICACIONES: • Hemorragia materna severa • Bradicardia fetal sostenida • Trombocitopenia • Coagulopatia

  37. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • Aumento del Riesgo de CID: • Abrupcio • Óbito • Pre-eclampsia

  38. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • Consideraciones: • Potencial VAD • R/ a IOT y Laringoscopia • Efectos del Sulfato

  39. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL

  40. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • Línea Arterial • Catéter IV adicional • Prokinetico + Anti H2 <30-60´ • Citrato de Sodio 30cc <30´ • Pre oxigenación: • 3´ • 8 Respiraciones completas • 100%

  41. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • VA: • TT < diámetro al esperado • LMA • IMLA • Equipo VAD • LABETALOL: • Bolo 10 mg • Titular pre inducción • Monitoria Fetal continua

  42. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • ANTI-HTA ALTERNATIVOS: • Remifentanilo • Nitroprusiato de Sodio: 0,5 ugr/kg/min • NTG: 0,1 ugr/kg/min • Inducción de Secuencia Rápida • Propofol/TPS + Succinilcolina • Mantenimiento: • N2O + Halogenado: 50% c/U • Opioide y/o BZD posterior al nacimiento + RNM-ND

  43. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • Al finalizar la Cesárea • Revertir RNM • Labetalol 5-10mg • HTA Emergencia y Extubación

  44. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • CONSIDERACIONES AW: • Evaluar VA • Disponibilidad además de OTRR • Intentos fallidos de IOT: Hemorragia de la AW • ILMA

  45. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • RESPUESTA HIPERTENSIVA A LA IOT: • HTA transitoria puede resultar en: • Hemorragia Cerebral • EAP • LA para evaluar R/ hipertensora • Target pre inducción <140/90 • Labetalol de elección • Esmolol 2 mg/kg

  46. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • RESPUESTA HIPERTENSIVA A LA IOT: • NTG: • Pueden atenuar R/ a la IOT • NITROPRUSIATO: • 0,5 ugr/kg/min

  47. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • EFECTOS DEL SULFATO DE MAGNESIO: • Consideraciones: • Interacción con RNM-ND • Efectos en el Tono Uterino • Interacción con Ca-Antagonistas: NimodipinoPotencia HIPOTA

  48. MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL • MAGNESIO: • Inhiben Liberación de Ach en la Unión Neuromuscular • de la Actividad de la Ach en la Unión Neuromuscular • la Excitabilidad de la Membrana de la fibra muscular • Potencia y Duración de RNM-ND • Deprime contracciones del Musculo liso • Inhibe la liberación de catecolaminas en SNC

  49. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS MANEJO ANESTESICO • Analgesia epidural en el TP • Bloq simpático gradual • Estabilidad hemodinámica • Evita depresión en el RN • Reduce Vaso espasmo • Mejora flujo uteroplacentario • riesgo de complicaciones Respiratorias • Evitan alteraciones Hemodinámicos por la IOT

  50. ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS MANEJO ANESTESICO • Tecnicasneuroaxiales: muchas ventajas y son seguras en la paciente con pre eclampsia • Infusiones de AL diluido con opioides Epidurales para analgesia: adecuadas para generar bloqueo sensorial sin bloqueo motor y sin simpatectomía clínicamente significativa

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