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Psychosomatik in der Gastroenterologie

Psychosomatik in der Gastroenterologie. Univ. Prof. Dr. Clemens Dejaco Univ. Klinik für Innere Medizin IV Medizinische Universiät Wien. WOZU PSYCHOSOMATIK ?. PSYCHOSOMATISCHE MEDIZIN.

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Psychosomatik in der Gastroenterologie

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  1. Psychosomatik in der Gastroenterologie Univ. Prof. Dr. Clemens Dejaco Univ. Klinik für Innere Medizin IV Medizinische Universiät Wien

  2. WOZU PSYCHOSOMATIK ?

  3. PSYCHOSOMATISCHE MEDIZIN ERFORSCHTDAS ZUSAMMENWIRKEN SOMATISCHER, PSYCHISCHER UND SOZIALER FAKTOREN BEI KÖRPERLICHEN BESCHWERDEN UND ERKRANKUNGEN, UM DIE ROLLE DIESER FAKTOREN IN DIAGNOSTIK UND THERAPIE BERÜCKSICHTIGEN ZU KÖNNEN.

  4. Historisches • Rene Descartes (1662: Tractatus de homine) • Mensch ist “...die von Gott geschaffene Maschine” • 17. Jahrhundert: Medizin als Mechanik • “miss was messbar ist, und mache messbar, was noch nicht zu messen ist” • Um 1800 Benjamin Rush • wollte Curricula in die medizinischen Schulen integrieren, die psychologisches wie medizinisches Wissen in die Diagnose und Therapie von Krankheiten lehren.

  5. Schweregrad der Krankheit (Leidensdruck) Strukturelle morphologische oder funktionelle Störung SYMPTOM- MUSTER COPINGund SOZIALE UNTERSTÜZUNG PSYCHOLOG. STATUS BIOPSYCHOSOZIALES MODELL Frühere Lebensereignisse Umweltfaktoren Aktueller STRESS

  6. PSYCHOSOZIALE BELASTUNG UND KÖRPERBESCHWERDEN Verstärkte körperliche Beschwerden hatten p < 0,001 von 63 Patienten OHNE psychosoz. Belastung 47,6% von 65 Patienten MIT psychosoz. Belastung 77% % Patienten N = 128 Patienten einer allg. internistischen Universitäts-Ambulanz Moser et al.: Psychother. med. Psychol. 1989;39:161-167

  7. Prävalenz Psychosozialer Störungen 38 BIS 50 PROZENT DER PATIENTEN EINES ALLG. KRANKENHAUSES ("ORGANKLINIK") HABEN PSYCHISCHE STÖRUNGEN (Stuhr und Haag, PmP 1989; Strain, Psychosomatics 1994) 66 PROZENT DER FUNKTIONELLEN EINSCHRÄNKUNGEN (im tägl. Leben) DER PATIENTEN WERDEN NICHT ERKANNT (Calkins et al. Ann. Intern. Med. 1991;114;451-454) aber

  8. AUFENTHALTSDAUER UND PSYCHISCHE CO-MORBIDITÄT Medizinische und chirurgische Patienten Chicago (N=21 889) Northwestern Memorial Hospital p<0,0001 New York (N=37 370) Mount Sinai Hospital durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Tagen Fulop et al.: Am. J. Psychiatry 1987;144:878-882

  9. "KOSTEN" DIE AUFENTHALTSDAUER IM KRANKENHAUS IST EINER DER WICHTIGSTEN PARAMETER DER KOSTENFORSCHUNGBEI 12 BIS 18 PROZENT DER PATIENTEN IST EINE LÄNGERE AUFENTHALTSDAUER NICHT MEDIZINISCH SONDERN DURCH PSYCHOSOZIALE FAKTOREN BEGRÜNDET Zimmer, Medical Care 1974; Glass et al. Am J Public Health 1978

  10. "ZEIT" BESCHWERDEDAUER BEI AUFNAHME an einer psychosomatischen Abteilung: 6 - 8 Jahre Bei vorangegangerner integrierter psychosomatischer Diagnostik: 2,9 Jahre (A. Haag PPmP 1985)

  11. ÖKONOMISCHE FAKTOREN • METAANALYSE AUS 58 KONTROLLIERTEN STUDIEN: • Bei 85% der Studien zeigte sich eine Reduktion medizinischer Inanspruchnahme nach psychotherapeutischer Intervention • 75% der Einsparungen durch Reduktion der Krankenhaustage • BEGLEITENDE PSYCHOTEHRAPIE BEEINFLUSST DEN KRANKHEITSVERLAUF POSITIV UND VERBESSERT DIE • LEBENSQUALITÄT Mumford et al. Am J Psych 1984

  12. Arzt-Patient-Kommunikation Unzufriedenheit der Betroffenen Umfrage der DCCV (Bauchredner 1999) > 80% der Befragten beklagten in der Arzt-Patient-Beziehung • zu wenig Zeit zum Reden und Zuhören • unverständliche Aussagen >60% der Befragten beklagten • Arzt vermittelt nicht alles • Gefühl, nicht ernst genommen zu werden

  13. Dimensionen der Kommunikation • Sachaspekt (worum geht es?) • Beziehungsaspekt (was ist mit dem/der los?) • Selbstoffenbarung (was gebe ich preis?) • Appellaspekt (was will ich bewirken?)

  14. Fallstricke der Arzt-Patient-Beziehung Patient/in Bedürftigkeit Hoffnung Angst Misstrauen Arzt/Ärztin Sachkenntnis Wille zum Heilen Hilflosigkeit Ärger bewußt unbewußt

  15. Arzt-Patient-Kommunikation Arzt-Patient-Beziehung Behandlungsverlauf Krankheitsverlauf

  16. Wodurch entstehen Probleme? • PatientIn als Objekt und nicht als Subjekt • Mangelnde Information • Mangelnde Selbst- bzw. Mitbestimmung • Mangelnde (An-)Erkennung psychosozialer Faktoren in der Medizin

  17. Arzt-Patient-Kommunikation 48% 42% 15% 12%

  18. Arzt -Patient-Kommunikation 60% der PatientInnen mit CED fühlen sich über die Krankheit unzureichend informiert (Martin et al, Ital J Gastroenterology 1992) Informationsmangel mindert die Lebensqualität und beeinflußt das Krankheitsverhalten (Moser et al, Eur J Gastroenterology 1995)

  19. Arzt-Patient-Kommunikation subjektive Krankheitstheorie(Kausalattribution) • 60% der PatientInnen haben eigene Vorstellungen, was ihnen fehlt • 38% meinen konkrete Ursachen zu kennen • 24% suchen erst dann ärztliche Hilfe, wenn die Grenze ihrer Angst bzw. Toleranz erreicht ist. (McKinley and Middleton, Br J Gen Pract 1999)

  20. Patientenzentrierte Gesprächsführung Kann erlernt werden!! (Langewitz et al. Psychosom Med 1998) • PatientIn als ExpertIn in eigener Sache anerkennen • Subjektive Krankheitstheorie beachten, nicht bewerten • Dialog statt Befragung (offene, vs. geschlossene Fragen) • Zuhören, Einfühlung (empathische Haltung, Echtheit) • Aufgreifen von Erwartungen, Gefühlen, Bedürfnissen • Suggestion vermeiden

  21. gute Arzt-/Ärztin - Patient/in - Beziehung • Aufklärung und Informationsvermittlung ! • Über Frustrationen bezüglich der Therapie reden! • Miteinbeziehung von Familie/Partner bei Therapieproblemen/Entscheidungen • Über psychosoziale Probleme sprechen • Bedarf an psychologischer Betreuung erkennen!

  22. Der/die mündige PatientIn als PartnerIn

  23. PSYCHOSOMATIK IN DER GASTROENTEROLOGIE Die am häufigsten untersuchten Erkrankungen • FUNKTIONELLE GI STÖRUNGEN FUNKTIONELLE OBERBAUCHBESCHWERDEN "Reizmagen" (NON ULCER DYSPEPSIE: NUD) "Reizdarm" (IRRITABLE BOWEL SYNDROME: IBS); Funktionelle Obstipation • CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKANKUNGEN Morbus Crohn und Colitis ulcerosa • ULCUS PEPTICUM (PEPTIC ULCER DISEASE: PUD)

  24. (IBS),Colon irritabile, Reizdarmsyndrom (RDS)

  25. Psychosomatische Aspekte der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Univ. Prof. Dr. Clemens Dejaco Univiersitätsklinik für Innere Medizin IV Universität Wien

  26. BELASTUNGEN BEI CED • ERKRANKUNG DERZEIT UNHEILBAR • VERLAUF UNGEWISS (junges Erkrankungsalter!) • REZIDIVIERENDE TABUISIERTE BESCHWERDEN "Toilettensuche", "Blähung oder Stuhl?", Fistelprobleme.. • NEBENWIRKUNG DER MEDIKAMENTE (Cortison) • INVASIVE EINGRIFFE (schmerzhaft, im Intimbereich) • KREBSÄNGSTE USW.

  27. Allgemeine Lebensqualität bei CED Sickness Impact Profile (SIP) – Maß der Beinträchtigung durch Krankheit 20 M. Crohn Colitis Ulcerosa HMO-Mitglieder 16 SIP – Werte der Subskalen 12 8 4 0 Körperl. Psychosozial Emotion. Verhalten Schlaf und Ruhe Soziale Interaktion Drossman, Dig Dis Sci 1989

  28. CED und Depression Die Chronische Krankheit kann die Psyche beeinträchtigen Kombinationen von psychischen Störungen Sozialer Rückzug Chronische Angst Depression (25% - 30%, aktive CED bis 60%) Depression ist mit Änderungen sowohlder zellulären als auch der humoralen Immunität assoziiert! Stein 1989, Herbert and Cohen 1993, Rief et al. 2001

  29. Erste Berichte Murray 1930 beschrieb den Zusammenhang zwischen emotionalen Störungen und dem Beginn der Symptome bei Colitis ulcerosa.... • Am J Dig Dis 1930;180:239-48 Salem1967 Colitis erstmals bei arabischen Beduinen nach erzwungener Sesshaftigkeit..... • Lancet 1967; 473-474

  30. Einfluss von psychischer Komorbidität PatientInnen ohne psychische Störung % 53% PatientInnen mit psychischer Störung 17% Andrews et al. 1987

  31. Zeit bis zum ersten Rezidiv der CED Zeitdauer bis zum ersten Rezidiv war 97 Tage (Median) für Patienten mit Depression, verglichen mit 362 Tage für Nichtdepressive Psychosomatic Medicine 2004 p<0,05 Nicht depressiv depressiv N = 60

  32. Depression und Häufigkeit von Rezidiven Regressions- modell: Korrelation zwischen Depressionsscore (BDI) bei der Basisuntersuchung und der Anzahl von Rezidiven nach 18 Monaten: p < 0.01 Psychosomatic Medicine 2004 Rezidive nach 18 Monaten (Median) N=54 BDI<13 BDI>13 Basisuntersuchung

  33. CED - PSYCHISCHE PROBLEME PSYCHISCHE STÖRUNGEN UND CED BEEINFLUSSEN SICH GEGENSEITIG NEGATIV

  34. Pathophysiologie der CED Rauchen Genetische Prädisposition Ernährung Darmwand-Permeabilität Systemische Immun- dysregulation 5-ASA NSARs DISTRESS kann die Mehrzahl der relevanten Faktoren beeinflussen! Bakterielle Flora Entzündung

  35. PATIENTS' BELIEFS ABOUT DIFFERENT FACTORS CAUSING THEIR DISEASE p<0,0001 psychological stress Moser et al., Psychosom Med 1993

  36. Anhaltender Stress erhöht das Risiko der Colitis-Exazerbation 1.0 0.8 Wenig Stress 0.6 Anteil noch in Remission HR = 2.8 (95% CI 1.1, 7.2) 0.4 Viel Stress 0.2 0 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 Follow-up-Dauer (Monate) Levenstein, Am J Gastro 2000

  37. Funktionelle Oberbauchbeschwerden

  38. Funktionelle Dyspepsie (Rome II) • Dauerhafte oder rezidivierende Schmerzen / Beschwerden im Oberbauch. • Völlegefühl bzw. frühes Sättigungsgefühl • Übelkeit und Erbrechen • Kein Hinweis für eine organische Erkrankungen (incl. Ösophago-Gastroduodenoskopie) • Prevalenz in Europa bei 30% (nur 25% suchen Arzt auf) • Mehrzahl (ca. 90% in Allgemeinpraxis) der Pat. mit Dyspepsie hat keine organische Erkrankung. für 12 Wochen (innerhalb eines Jahres)

  39. Funktionelle Dyspepsie - Subgruppen • Ulkus -ähnlich (Oberbauchschmerz) • Dysmotilität -ähnlich (nicht schmerzhaftes Völlegefühl, frühes Sättigungsgefühl, Spannung oder Übelkeit) • Unspezifisch

  40. Viszerale Hypersensitivität bei Dyspepsie

  41. Erfolg von Hypnotherapie bei Dyspepsie N=126 Therapieende 16 Wochen Nachuntersuchung 56 Wochen % Besserung Symptome QOL Symptome QOL Louise, Gastroenterology 2002

  42. Funktionelles Sodbrennen (ROM II) • Retrosternales Brennen, Mißempfinden oder Schmerz • Kein pathologischer Gastro-Ösophagealer Reflux (GÖR) • keine Achalasie oder Motilitätsstörung der Speisereöhre mindestens 12 Wochen innerhalb der letzten 12 Monate

  43. Refluxbeschwerden 40% monatlich 20% wöchentlich 10% täglich Bei Gastroskopie zeigen 40% Veränderungen am Ösophagus GERD 60% NERD „non erosive reflux disease“ von diesen haben 40%keinen Pathol. Reflux „FUNTKIONELLES SODBRENNEN“ Gastroskopie und pH-Metrie unauffällig

  44. Refluxsymptome, GERD und Psyche PatientInnen mit Reflux-Symptome ohne objektiv meßbaren Säurereflux haben im Vergleich: • Stärkere Neigung zu Angst (Persönlichkeitsmerkmal, „trait anxiety“) • Höhere Werte in Skalen der Hysterie • Weniger soziale Unterstützung Johnston et al. Scand J Gastroenterol 1995

  45. Reflux-Symptome und Stress 50% bis 60% haben Symptome bei Stress • diese sind zu 90 % “Tagrefluxer” • objektiv (ph-metrisch) nicht unterscheidbar • haben insgesamt mehr GI-Symptome • haben häufiger psychische Störungen • Langzeitleiden wahrscheinlicher • wenn Antirefluxchirurgie erforderlich, Erfolg schlechter Trimble: Dig Dis Sci 1995, Drossman: Psychosom Med 1998, Velanovich: Am Surg 1998, Kamolz: Scand J Gastroenterol 2001

  46. Therapie bei funktionellem Sodbrennen Therapie wie bei objektivierbaren Reflux (PPI), niedrig dosiert beginnen ev. zusätzlich Entspannungstechniken und/oder niedrig dosierte Antidepressiva sinnvoll, Psychotherapiestudien noch ausständig (Drossman et al. in Rome II, 2000) (Refluxsymptome) keine mittel stark Cooper AL, Baxter G: Gastroenterology 2004;126(Suppl2):T1181

  47. Begleitende Therapiemaßnahmen bei GERD / NERD • Stressreduktion bzw. – Vermeidung • Gewichtsreduktion • Veränderung der Ernährungsgewohnheiten • Koffeinreduktion, Alkoholverzicht, keine Spätmahlzeit, langsam... • Nikotinverzicht • Keine einengende Bekleidung • Vermeiden von Obstipation • Schlafen mit erhöhtem Oberkörper Meining u. Classen: Am J Gastroenterol 2000

  48. Modulation der Säuresekretion durch Hypnose 89% Anstieg p<0,0007 39% Reduktion p<0,05 Säureproduktion Säureproduktionmm H+/h Vorstellung mehrerer delikater Mahlzeiten Vorstellung von Entspannung und Hunger schwindet Klein und Spiegel, Gastroenterlogy 1989

  49. Einfluß von Entspannung (PMR) auf Refluxsymptome und Säurereflux Nach fettreicher Mahlzeit McDonald-Haile GE 1994

  50. ULCUS PEPTICUM

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