Prehrana pri kroničnem pankreatitisu

1. Prehrana pri kroničnem pankreatitisu LLL modul Slovensko združenje za klinično prehrano Asist. Živa Mrevlje, dr.med.

2. Kronični pankreatitis Definicija: kronično vnetje trebušne slinavke z ireverzibilnimi morfološkimi spremembami. Fibroza in kalcifikacije Kronično ireverzibilno vnetje

3. Patofiziologija Progresivne vnetne spremembe Kronično ireverzibilno vnetje Fibroza s kalcifikacijo Izguba pankreatične funkcije

4. Kronični pankreatitis Incidenca • 6,7 - moški oz. 3,2 - / 100.000 prebivalcev Etiologija • Kronično uživanje alkohola (>60%) • Idiopatski (do 30%) • Genetsko • Zgodnja oblika - pri 19.2 letih • Pozna oblika – pri 56.2 letih • Obstrukcija duktulov • Tumor • Kamni • Psevdocista • Avtoimunski, sistemske bolezni veziva, hiperlipidemija

5. Stopnje kroničnega pankreatitisa

6. Fiziologija pankreasa VAGUS ACh CCK Secretin Pp YY

7. Eksokrina sekrecija pankreasa Je odvisna od: • Kalorična vsebnost obroka (nad 500kCal- najvešji odziv) • Lipidi v obroku • Esencialne AK (Phe, Val, Met, Trp) • Počasno praznjenje želodca (čvrsta hrana) • Vpliv hrane v dvanajstniku • Vpliv hrane v ileumu (ppYY)

8. Pankreatični encimi • Proteoliza • Tripsin - endo • Himotripsin • Karboksipeptidaze - exo • Aminopeptidaze • Elastaza • Lipoliza • Lipaza • Fosfolipaza A • Holesterol esteraza • Amiloliza • Amilaza

9. Kronični pankreatitis – klinična slika • Eksokrina insuficienca - izguba več kot 80% žleze • Maldigestija • Steatoreja • Kreatoreja • Izguba telesne teže • Bolečina v trebuhu • Zlatenica • Psevdociste pankreasa • Kalcifikacije pankreasa • Tromboza lienalne vene • Izguba endokrine funkcije

10. Maldigestija - patofiziologija • Steatoreja (več kot 10g maščob v blatu/24h) • Zmanjšano izločanje bikarbonata • Zmanjšano izločanje lipaz • Krajša življenjska doba lipaz (inaktivacija zaradi kislega pH, inaktivacija v jejunumu) • Ni kompetentne ekstrapankreatične lipaze • Denaturacija žolčnih kislin v kislem okolju

11. Maldigestija - patofiziologija • Kreatoreja (več kot 2,5g dušika v blatu / 24h) • Izločanje tripsina pod 10% normale • Ni jasno, od kod izvira dušik v blatu • Nadomeščanje E - ni jasno, ali pomaga pri zmanjševanju kreatoreje • Povečana količina blata • Driska • Bolečina • Napihovanje, distenzija • Flatulenca

12. Klinična slika • 1. Bolečina • 2. Maldigestija • 3. Izguba telesne teže • 4. Zlatenica • 5. Kalcifikacije pankreasa • 6. Psevdociste • 7. Tromboza lienalne vene • 8. Diabetes

13. Diagnostika • Klinika (anamneza, status) • Laboratorijski izvidi?, testi funkcije? • Rtg abd • UZ trebuha • EUZ trebuha • CT / MRI • ERCP • MRCP • Kirurgija

14. Diagnostika

15. Diagnostika

16. Diagnostika

17. Prehransko stanje pri kroničnem pankreatitisu • Zmanjšana telesna teža • Več kot 32% slabo prehranjenih (BMI manj kot 20) • Maldigestija (25-45% bolnikov) • 57% driska, 71% steatoreja (več kot 7g), 29% več kot 30g/24h • Bolečina, anoreksija, zmanjšan vnos hrane • 96% zgodnja oblika IP • 77% AKP • 54% pozna oblika IP • 10-20% brez bolečine

18. Spremembe metabolizma • REE povečan za 30-50%

19. Spremembe metabolizma • Endokrina insuficienca • Intoleranca za glukozo 40-90% • IDDM 20-30% • Motena sinteza glukagona • Minerali in vitamini – pomanjkanje • Lipidotopni vitamini (ADEK) • Esencialne MK • Ca in Mg • Osteomalacija in osteoporoza

20. Presejanje • Enako kot pri drugih boleznih • NRS 2002

21. Klinična ocena stanja Analiza vzroka za podhranjenost • Anamneza • Klinični pregled • Laboratorij (specifična pomanjkanja, vnetje, blato) • Morfološke preiskave (UZ, EUZ, CT, ERCP, MR) Določanje terapevtskih ciljev

22. Nadomeščanje pankreatičnih encimov • Cilj: popravljanje maldigestije L in P • Za lipolizo: cca 80.000 enote lipaze/obrok • Monitoriranje: količina blata, vsebnost maščobe • Lahko dodatek zaviralca protonske črpalke • Pomisliti na bakterijsko preraščanje – po potrebi th.

23. Pankreatični encimi – algoritem uvajanja oralni E suplementi (enterične mikrosfere) 20.000-40.000 E lipaze na obrok preveri komplianco zvišaj odmerek na 80.000 E na obrok (± ZPČ) Test za bakterijsko preraščanjezdravi Nadomesti običajne maščobe z MCT

24. Zdravljenje bolečine • Analgetiki • Triciklični AD • Pankreatični encimi • Zaviralci izločanja kisline (ZPČ, H2 antagonisti) • ERCP • Blokada celiakalnega pleteža • Kirurgija

25. Zdravljenje bolečine

26. Dietetska priporočila • Visoka vsebnost energentov – 35kCal/kg/24h • Visoka vsebnost proteinov 1-1.5g/kg/24h • Bogata z OH • Manj maščob (0.7-1g/kg/24h ali 70g/dan) • Rastlinske maščobe • Pri steatoreji zmanjšaš na 50-70g/dan • MCT • Postopno uvajanje • Tolerirajo do 80-120g/dan • Nadomeščanje vitaminov, mineralov • ADEK, B12 in ostali glede na klinično sliko ali ob dokazanem pomanjkanju • Antioksidanti?

27. Enteralno hranjenje – indikacije pri KP • Pri aktunih zapletih • Perioperativno • Nezmožnost hranjenja per os (bolečina) • Moteno praznjenje želodca (psevdociste, tumorska masa) • Progresivno hujšanje kljub ustreznim ukrepom

28. Nazojejunalna sonda

29. Jejunostoma

30. Parenteralno hranjenje Le, če enteralno ni možno

31. screening malnutricije malnutricija? ne da klinična ocena vzroka malnutricije prehransko svetovanje zmanjšan vnos? ne da nadomeščanje E vzrok? maldigestija bolečina ne da obstrukcija prehransko svetovanje dodatni prehranski ukrepi da terapija bolečine terapija obstrukcije

32. http://www.espen.org/documents/ENPancreas.pdf

33. Zaključki • Kronični pankreatitis = progresivna izguba acinarnih in duktulnih celic = zmanjšanje eksokrine sekrecije • Kronična in postprandialna bolečina najpogostejši vzrok anoreksije in najpogostejši znak KP • Terapija KP je multimodalna

34. Zaključki • Neposredni prehranski ukrepi so le ena izmed terapevtskih opcij pri KP. • Prehranski screening in prehranska ocena – potrebno je vztrajno ponavljanje v vsem poteku bolezni