Troubles de la personnalit et psychotraumatisme :

1. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 1 Troubles de la personnalité et psychotraumatisme : - « Personnalité post-traumatique » - Personnalité limite - Conduites addictives

2. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 2 Constats, débats et questions Les conduites addictives : deuxièmes trouble comorbide associé à l’ESPT après la dépression Études montrent la fréquence des événements de vie traumatiques graves chez les personnes souffrant d’une pathologie addictive Fonction des consommations comme facteurs d’adaptation au stress aigu et surtout chronique Question de la différenciation et/ou de l’intrication des symptômes post-traumatiques et des troubles de la personnalité préexistants

3. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 3 Quelques données épidémiologiques

4. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 4 Données épidémiologiques 1 50% des victimes « guérissent » en moins d’un an 30% les symptômes persistent et s’associent à d’autres troubles psychiatriques Étude : hommes adultes victimes d’abus sexuels, demandeurs de soins Prévalence de l’ESPT vie entière : 55% Troubles associés : Dépression : 65% Dépendance à l’alcool : 60% Somatisations : 60% Phobies sociales : 45% Schulte 1995

5. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 5 Données épidémiologiques 2 ESPT diagnostiqué : 80% des personnes présentent des troubles associés ESPT non diagnostiqué : 35 à 50% des cas Pas de lien entre symptômes et événement traumatique : souffrance psychique et difficulté diagnostic La personnalité se réorganise pour tenter de contenir et de contrôler les manifestations symptomatiques de l’ESPT : Banalisation, rationalisations Évitement Consommations de substances psycho-actives…

6. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 6 ESPT : critères diagnostiques Les symptômes se développent de 3 mois à plusieurs années après l’événement traumatique Dans les suites immédiates du traumatisme : état de stress aigu (durée : 2js à 4s, avant 4ème s) Guérison dans 50% des cas dans les 3 mois Souvent les symptômes persistent au delà d’un an Facteurs influençant le développement d’un ESPT Sévérité, durée et proximité de l’exposition Soutiens familiaux, sociaux Antécédents psychiatriques familiaux et personnels Expériences dans l’enfance : événements de vie adverses ou traumatiques

7. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 7 Modifications de la personnalité consécutive au traumatisme

8. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 8 Modification de la personnalité : Symptômes observés (1) Sentiment d’être constamment menacé Altération de la modulations des affects Comportement autodestructeur et impulsif Sentiment de vide, d’inefficience, de honte, de désespoir Sentiment de ne plus être comme avant Perte des croyances antérieures Symptômes dissociatifs Altération des relations avec autrui Hostilité, repli social Plaintes somatiques

9. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 9 Modification de la personnalité : Symptômes observés (2) Culpabilité douloureuse d’avoir survécu Alors que d’autres sont blessés ou morts Liée aux comportements que la personne a du mettre en œuvre pour survivre Évitement des situations et des activités qui symbolisent ou rappellent le traumatisme Modification des conduites interfèrent avec les relations interpersonnelles, et ont des conséquences sur l’intégration sociale, professionnelle et familiale : divorce, licenciement…

10. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 10 Risque de survenue de troubles psychiatriques Trouble anxieux : Trouble panique avec ou sans agoraphobie Phobie spécifique Phobie sociale Trouble obsessionnel-compulsif Trouble dépressif Somatisation Trouble lié à l’utilisation d’une substance Il est parfois difficile de distinguer si ces troubles précèdent ou suivent l’ESPT

11. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 11 Conduites addictives Principe de l’addictivité générale Usage –abus- dépendance Auto-médication

12. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 12 Goodman : principe de l’addictivité générale Addiction de la vie quotidienne : consommation Évite d’être submergé par des émotions et les besoins insatisfaits Produit du plaisir et soulage un malaise interne Addiction pathologique : Impuissance (échec répété dans le contrôle du comportement) Persistance des consommations en dépit de leur conséquences négatives Ensemble des comportements avec ou sans drogue dont la nature addictive semble manifeste Goodman s’éloigne de l’approche catégorielle pour se rapprocher de la psychopathologieGoodman s’éloigne de l’approche catégorielle pour se rapprocher de la psychopathologie

13. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 13 Usage – abus – dépendance L’usage : consommation d'une substance n'entraînant, ni complication, ni dommage problème de l’usage à risque : grossesse, conduite, consommations festives L'abus (DSM4), équivalent de l'usage nocif (CIM10) : consommation répétée induisant des dommages somatiques, familiaux, sociaux, voire judiciaires La dépendance : entité psychopathologique et comportementale en rupture avec le fonctionnement habituel du sujet, elle associe : Des signes de pharmacodépendance : tolérance et sevrage Des signes qui traduisent la recherche compulsive du produit L'impossibilité d'arrêter la consommation malgré ses conséquences néfastes

14. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 14 Fonction des conduites addictives Tentative de « solution » pour éviter l’irruption des reviviscences vécues comme dangereuses et incontrôlables Mise à distance, anesthésie des conflits internes et externes L’acte addictif « court-circuite » le travail de mentalisation et d’élaboration Au prix de son maintien, il « protège » du risque de décompensation vécu sur le mode de l’anéantissement Il confert une identité de substitution

15. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 15 Automédication des symptômes de l’ESPT Utilisation répétée ? de l’abus à la dépendance Consommation de substances psycho-actives masquent les symptômes de l’ESPT Conduites addictives complexifient la clinique tant au plan du diagnostic que de la conduite thérapeutique Troubles psychiatriques induits sont à l’origine des consultations Dépression, passage à l’acte suicidaire, troubles anxieux, troubles d’allure psychotique

16. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 16 Usage de produits illicites et poly-toxicomanie : facteurs de gravité Marginalisent les sujets déjà isolés par les troubles psychiatriques post-traumatiques Masquent d’autres comportements addictifs : Troubles des conduites alimentaires Conduites suicidaires Addiction au travail Sexualité compulsive Comportements à risque Jeux pathologiques Achats compulsifs

17. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 17 Épidémiologie : Conduites addictives et ESPT Étude australienne (Mills et col. mars 2005) 92% : patients dépendants à l’héroïne ont été exposés à un psycho-traumatisme Prévalence presque identique dans les deux sexes (93 et 89%), risque de développer une ESPT supérieur chez la femme 61 contre 37% 42% : ont présenté un ESPT, durée moyenne : 9,5 années 80% des patients suivis à l’ECIMUD en 2004 53% : agressions sexuelles 37 toxicomanies sévères 9% : violences physiques 4% : accident grave 4% : témoin de violences physiques 30% : séparations dans la petite enfance

18. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 18 Organisation de la personnalité limite et conduites addictives : approche psychopathologique Événements de vie adverses de la petite enfance Événements de vie traumatogène

19. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 19 ESPT manifeste : CIM10 Les troubles perdurent plusieurs années chez 30% des victimes et induisent des modifications durables de la personnalité L’impact sur la personnalité n’est pas nécessairement lié à une vulnérabilité, mais à l’intensité de l’expérience traumatique Symptômes : Hypervigilance Attitudes hostiles et méfiantes Isolement social Sentiment de vide, de perte d’espoir, de détachement CF Mr M. : une agression sexuelle dans l’enfance par un enseignant sous le regard duquel il va rester des années fausses accusation d’insolence ayant motivé la colle un samedi matin, CF Mr M. : une agression sexuelle dans l’enfance par un enseignant sous le regard duquel il va rester des années fausses accusation d’insolence ayant motivé la colle un samedi matin,

20. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 20 En absence d’ESPT manifeste Modifications de la personnalité se développant en absence d’ESPT manifeste sont difficiles à différencier D’un trouble de la personnalité préexistant au traumatisme D’une organisation de la personnalité limite Similitude des expressions symptomatiques Conduites d’évitement Tendance à la rationalisation, à l’impulsivité Sentiment de vide, angoisse de dépression Alexithymie

21. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 21 Impact des événements de vie adverses dans la petite enfance 30% des enfants victimes d’abus ou de négligences présentent un ESPT Souvent le diagnostic posé chez l’enfant ne rend pas compte des perturbations induites sur le développement psychologique ni de l’origine traumatique des symptômes Angoisse de séparation Opposition et défiance Phobies ESPT Déficit de l’attention et hyperactivité

22. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 22 Chez l’enfant on observe Les rêves de l’événement peuvent évoluer en cauchemars généralisés Jeux répétitifs façon de revivre le traumatisme Restriction des affects et diminution des intérêts pour les activités évaluées à partir des observations faites par parents et enseignants Sentiment de ne pas avoir de futur ou création de présage catastrophique Somatisations variées CAS / PAULINE L : diagnostic trouble paniqueCAS / PAULINE L : diagnostic trouble panique

23. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 23 Impact des maltraitances dans l’enfance à l’âge adulte Difficultés psychologiques profondes et envahissantes Somatisations Troubles dissociatifs Troubles de la personnalité en particulier limite Prédisposent : Au risque d’abus et de dépendance aux substances psycho-actives, surtout si des psychotropes ont été prescrits dans l’enfance Au développement d’ESPT en réponse aux événements traumatiques ultérieurs Risque de revictimisation

24. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 24 Conduites addictives Expression d’une vulnérabilité biologique, psychologique, systémique Peuvent survenir : Dans l’ensemble des troubles psychiatriques Dans le cadre de structures de personnalités diverses Pathologiques lorsque le sujet est enfermé dans la répétition des consommations, qui s’auto-renforcent et réorganisent l’ensemble de sa personnalité Psychopathologie conduites addictives est assimilable à celle des personnalités limites

25. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 25 Psychopathologie des personnalités limites S’appuie sur la qualité des interactions précoces entre l’enfant et son environnement L’organisation de la personnalité limite est : un système cohérent, relativement stable un état intermédiaire dans le parcours de maturation entre structure névrotique et psychotique la reviviscence d’un « traumatisme » (absence désorganisatrice- séduction trop excitante) entraîne une régression sur des positions narcissiques qui ne sont pas porteuses de satisfaction (le vécu précoce non sécure n’a pas permis la constitution d’objets internes sécurisants)

26. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 26 « Solution addictives » et personnalité limite Le mouvement dépressif qui suit la reviviscence traumatique va être colmaté par « l’objet addictif », substitut régulateur, pendant un temps de l’angoisse de dépression Les échecs à satisfaire durablement le sujet vont fixer son fonctionnement à un stade prégénital L’angoisse de dépression associe un sentiment douloureux de vide avec dépersonnalisation et interrogation identitaire La solution dépressive et solution addictive se confondent : acte antipensée elles cherchent à évacuer des représentations psychiques désorganisatrices Dépressivité = impossibilité du travail de deuil

27. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 27 Complexité de la clinique : regroupe et associe Organisation de la personnalité limite Carences affectives précoces Troubles de la personnalité Limite, antisociale : addiction Réorganisation de la personnalité consécutive à un événement de vie traumatique avec ou sans ESPT diagnostiqué Troubles anxieux, dépression, addictions… Troubles induits par les consommations : Troubles anxieux, dépressifs, psychotiques

28. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 28 Symptômes : toxicomanes et ESPT Dissociation entre la représentation et l’affect : Désaffectivé, banalisé Apparente inaffectivité : absence de repérage, de reconnaissance de la gravité de l’agression et de sa violence Banalisation : aucun lien ne « doit » se faire entre les conduites addictives, l’événement et son contexte Recherche de sensations, ordalie Évitement et déni de toute agressivité Inhibition de toute vie imaginaire Contrôle de la relation : « manipulation » sans autre bénéfice que le maintien de l’addiction

29. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 29 « Danger » … sevrage et abstinence Abstinence confronte le sujet aux conflits internes et externes que les consommations masquaient Reviviscence de l’événement traumatique si arrêt de l’anesthésie : dissociation péri-traumatique La dépression, les angoisses sont vécues comme un risque d’anéantissement « Je suis normal quand j’en prends » La dissociation de l’événement de son vécu affectif induit : rationalisations, alexithymie, évitement, impulsivité, sentiment de dépersonnalisation…

30. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 30 Demande et organisation des soins

31. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 31 Complexité de la clinique La gravité de ces troubles et leur dangerosité potentielle doit conduire le clinicien à une évaluation diagnostique précise à proposer une stratégie thérapeutique adaptée protégeant le patient des risques liés à ces pathologies complexes et intriquées L’identification de ces troubles est rendue difficile par leur : L’adaptabilité dont font preuve ces patients Polymorphisme et la labilité des symptômes Sensibles au contexte, aux relations intepersonnelles

32. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 32 Circonstances de la demande Toute situation inattendue est une facteur de désorganisation de ces aménagements psychiques et relationnels non sécurisants Les décompensations aiguës sont fréquentes : Passage à l’acte suicidaire impulsif Intoxication aiguë Trouble panique Dépersonnalisation, idéation persécutoire Somatisations

33. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 33 Organisation des soins La peur de perdre le contrôle Ambivalence par rapport aux équipes soignantes et aux soins proposés Attitude de confiance inconditionnelle est source : De frustrations intenses De provocations du cadre thérapeutique De passages à l’acte impulsifs pour échapper à l’angoisse De répétition d’un sentiment d’abandon et de rejet redouté Réponse contenante, protectrice et coordonnée entre les différents intervenants et services hospitaliers : contrat de soins Travail en réseau

34. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 34 Conclusion La transgression des règles est la norme L’utilisation de substances psycho-actives : Rend complexe le repérage symptomatique : Réorganisation de la personnalité après un traumatisme Trouble de la personnalité limite Retarde la demande de soins et l’accès aux soins Nécessite un cadre thérapeutique rigoureux L’organisation des soins en réseau coordonné Une grande souplesse est nécessaire dans l’abord de ces patients qui souvent mettent chaque intervenant à la limite de sa pratique

35. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 35

36. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 36 I - Troubles de la personnalité définition Traits de personnalité : Modalité durable d’entrée en relation avec, de percevoir et de penser son environnement et soi-même Trouble de la personnalité : Les traits de personnalités deviennent rigides et inadaptés Sont à l’origine d’une souffrance subjective et/ou d’une altération significative du fonctionnement

37. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 37 Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu et qui se manifeste dans au moins deux des domaines suivants : La cognition (perception et vision de soi-même, d’autrui et des événements) L’affectivité (diversité, intensité, labilité et adéquation de la réponse émotionnelle) Le fonctionnement interpersonnel Le contrôle des impulsions Dimension ex : réactivité émotionnelle, impulsivité Dimension ex : réactivité émotionnelle, impulsivité

38. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 38 Personnalité limite critères diagnostiques (1) Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles de l’image de soi des affects avec une impulsivité marquée apparaissant au début de l’âge adulte. Au moins 5 des manifestations suivantes : Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés Mode de relation interpersonnels instables et intenses caractérisés par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi

39. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 39 Personnalité limite critères diagnostiques (2) Impulsivité dans au moins deux domaines dommageables pour le sujet : dépenses, sexualité, toxicomanie, boulimie… Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilations Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur : dysphorie intense, irritabilité, anxiété durant quelques heures, rarement plus de quelques jours Sentiment chronique de vide Colères intenses et inappropriées ou difficultés à contrôler sa colère Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères

40. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 40 Prévalence et évolution Prévalence 2% population générale 10% consultations psychiatriques 20% patients hospitalisés en service psychiatrique 30 à 60% des troubles de la personnalité Évolution variable instabilité chronique au début de l’âge adulte avec des épisodes de perte de contrôle des affects et des impulsions Recours fréquent au système de soins Risque suicidaire Stabilisation après la quarantaine

41. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 41

42. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 42 Le thérapeute doit pouvoir passer du domaine fantasmatique à la perception de la réalité matérielle du patient La prescription médicamenteuse temporaire L’hospitalisation à temps complet ou partiel devant une menace de passage à l’acte suicidaire Chimiothérapie Permettent une amélioration relative et transitoire d’un état de crise

43. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 43 Cet abord multiple nécessite une bonne collaboration entre intervenants Dans le cadre de la psychothérapie il est recommandé Un aménagement dans lequel le thérapeute est étayant mais pas persécuteur Un cadre rigoureux avec hospitalisation lorsque la menace de fusion régressive domine L’utilisation d’objets transitionnels lors de l’absence du thérapeute

44. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 44 Plan Troubles de la personnalité : définition, classification Personnalités limites : critères diagnostiques « Personnalité » post-traumatique : critères diagnostiques DSM IV Psychopathologie des états limites : historique, traumatismes psychique précoce désorganisateur, angoisse dépressive, deuxièmes traumatisme désorganisateur Évolution des états de stress post-traumatiques Conclusion : perspectives thérapeutiques

45. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 45 Éléments cliniques Angoisse Diffuse, flottante, labile, facilement envahissante Expression paroxystique : Expérience de déréalisation Sensation de perte du sens de la vie et de la cohérence interne Le patient lutte contre des : Fantasmes d’abandon Sentiments d’annihilation Craintes d’impulsion Peurs d’échouer

46. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 46 Symptômes d’apparence névrotique fluctuent et sont associés de façon variable Symptômes d’allure phobique : concernent le corps ou le regard de l’autre comportent souvent une tonalité persécutrice (phobie du regard, peur de rougir, peur de parler en public) Symptômes d’allure obsessionnelle : idées obsédantes, rituels sans rigidité défensive Symptômes de conversion : dénués d’érotisation le contexte est agressif, manipulateur États crépusculaires, fugues dissociatives, amnésies Symptômes hypochondriaques : Angoisses nosophobiques

47. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 47 Troubles thymiques Prévalence des troubles dépressifs 40 à 60% Symptomatologie : Rareté du ralentissement psychomoteur Peu de variation circadienne Rareté sentiments de culpabilité Sentiment de rage froide plus que de tristesse Désespoir et le sentiment d’impuissance face à la situation Sentiment de vide avec des sensations d’ennui, de lassitude, de perte de sens de l’existence Sentiment d’anesthésie affective Avidité relationnelle contrastant avec des attitudes d’autosuffisance, d’omnipotence Risque de passage à l’acte suicidaire impulsif majeur L’intensité de la dépression est varie

48. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 48 4. Troubles du comportement de type impulsif Touchent l’ensemble de la vie du sujet : instabilité affective, professionnelle, sociale… Le passage à l’acte témoigne de la difficulté à conflictualiser les relations Surtout autoagressifs : automutilation, suicide, surdosage de toxiques, conduites à risque récurrentes Hétéroagressif Ruptures sentimentales, professionnelles à répétition malgré une bonne qualité de l’investissement Les conduites de dépendance Recherche d’un apaisement rapide de l’angoisse, Elles facilitent l’adaptation en évitant les conflits 5. États psychiatriques aigus Suicide Trouble panique Expériences délirantes transitoires à tonalité persécutrice

49. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 49 Caractéristiques et troubles associés Les antécédents (souvent dans l’enfance) : Mauvais traitements physiques et/ou sexuel Négligences parentales Conflits conjugaux Pertes ou séparations parentales précoces Pathologies associées : Troubles de l’humeur Abus de substances, troubles des conduites alimentaires État de stress post-traumatique

50. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 50 Diagnostic différentiel Troubles de l’humeur Troubles de la personnalité : tous les diagnostics peuvent être portés simultanément si présence de critères répondant à plusieurs troubles de la personnalité Personnalité histrionique : quête d’attention, cpts manipulateurs, affects labiles mais pas de cpts autodestructeurs, de ruptures brutales, de sentiment de vide Personnalité schizotypique: idées persécutoires et illusions sont prolongées et ne sont pas réactives aux relations interpersonnelles et au contexte.

51. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 51 Diagnostic différentiel Personnalité paranoïaques et narcissiques : réactions coléreuses mais stabilité relative de l’image de soi, absence relative de cpts autodestructeurs, d’impulsivité et de crainte d’abandon Personnalité antisociale : manipulation vise ici à obtenir un profit Personnalité dépendante : face à l’abandon réagit par la recherche d’une relation de substitution (vide affectif, rage et revendication) Des symptômes qui peuvent se développer en association avec l’utilisation chronique d’une substance

52. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 52 III – « Personnalité post-traumatique » critères diagnostiques Les symptômes débutent habituellement au moins 3 mois (à plusieurs années) après l’événement traumatique Dans les suites immédiates du traumatisme : état de stress aigu (durée : 2js à 4s, avant 4ème s) Guérison dans 50% des cas dans les 3 mois Souvent les symptômes persistent au delà d’un an Facteurs influençant le développement d’un PTSD Sévérité, durée et proximité de l’exposition Soutiens familiaux, sociaux Antécédents psychiatriques familiaux et personnels Expériences dans l’enfance Madame SmithMadame Smith

53. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 53 Personnalité post-traumatique Culpabilité douloureuse pour avoir survécu Alors que d’autres sont blessés ou morts Du fait de ce qu’elles ont dû faire pour survivre Évitement des situations, activités qui symbolisent ou ressemblent au traumatisme Modification des conduites interfèrent avec les relations interpersonnelles (divorce, licenciement…) EX PERE de STEIN : exacerbation de l’émotivité, impossibilité de communiquer ses expériences émotionnelles : rigidité : « vous ne savez pas ce qu’est la faim », enfant vide l’assiette « moi, je sais ce qu’est la faim » réaction de sidération du pèreEX PERE de STEIN : exacerbation de l’émotivité, impossibilité de communiquer ses expériences émotionnelles : rigidité : « vous ne savez pas ce qu’est la faim », enfant vide l’assiette « moi, je sais ce qu’est la faim » réaction de sidération du père

54. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 54 Symptômes observés Altération de la modulations des affects Comportement autodestructeur et impulsif Symptômes dissociatifs Plaintes somatiques Sentiment d’inefficience, de honte, de désespoir Sentiment de n’être plus comme avant Perte des croyances antérieures Hostilité, repli social Sentiment d’être constamment menacé Altération des relations avec autrui

55. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 55 Risque de survenue de troubles psychiatriques Difficile de distinguer si ces troubles précèdent ou suivent l’état de stress post-traumatique Trouble panique Agoraphobie Trouble obsessionnel-compulsif Phobie sociale Phobie spécifique Trouble dépressif Trouble somatisation Trouble lié à l’utilisation d’une substance

56. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 56 Prévalence et évolution Prévalence : 1 à 14% vie entière selon les méthodes d’évaluation utilisées et les populations étudiées 3 à 58% chez les sujets à risque Évolution : Peut survenir à tout âge Latence d’apparition des symptômes 3 mois à plusieurs années Symptômes initiaux sont ceux du stress aigu 50% des cas guérison en 3 mois Souvent les symptômes persistent au delà d’un an Facteurs prédictifs d’évolution : sévérité, durée, proximité de l’exposition Soutiens sociaux, antécédents familiaux, expériences traumatiques dans l’enfance, les troubles mentaux préexistants

57. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 57 IV - DSM IV Axe 1: diagnostic principal ou motif de la consultation Axe 2 : troubles de la personnalité : utilisé aussi pour indiquer les principales caractéristiques d’inadaptation de la personnalité ou les mécanismes de défense borderline Axe 3 : affections médicales générales Axe 4 : problèmes psychosociaux et environnementaux Axe 5 : évaluation globale du fonctionnement

58. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 58 V - Psychopathologie des états limites Le polymorphisme clinique et psychopathologique pose la question d’une identité diagnostique des personnalité limite Définir le concept d’état limite revient à tenter de cerner la pluralité du terme dans son polymorphisme clinique et psychopathologique États limites peuvent être compris comme : Systèmes cohérent et relativement stable État intermédiaire dans un parcours de maturation État charnière entre structure névrotique et psychotique

59. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 59 Plan : psychopathologie de états limites Historique Perspective psychiatrique Perspective psychanalytique Traumatisme psychique précoce Conséquences du traumatisme précoce Angoisse dépressive Conséquences de l’angoisse de dépression Décompensations morbides de l’organisation limite Deuxième traumatisme psychique désorganisateur Modes de réorganisation psychique

60. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 60 Historique Perspective psychiatrique : Initialement les auteurs ont décrit des tableaux cliniques qui par leur aspect et leur évolution se situaient à la limite des cadres nosologiques établis Les états limites ont été longtemps considérés de nature schizophrénique, à la frontière des psychoses Magnan 1893 : délires curables Kahlbaum 1885 : héboïdophrénie Kretschmer 1921 : schizoïdie Claude 1939 : schizonévrose Ey 1955 : coexistence de comportements névrotiques polymorphes et de décompensations psychotiques aiguës

61. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 61 2. Perspective psychanalytique Stern : 1936 réemploi le terme «borderline» : sentiment d’insécurité diffuse avec hyperesthésie affective, une défaillance de l’estime de soi… Winnicott développe le concept de faux-self Eisenstein 1949 : risque de décompensation psychotique transitoire dans le cadre de la cure (psychose de transfert) Wolfberg 1952 : les patients limites ont recours à des défenses plus primitives que les névrosés mais garderaient une épreuve de la réalité conservée contrairement aux psychotiques Kohut, Kernberg, Bergeret dans les années 1970, puis Green et Widlöcher ont poursuivi les travaux et dégagé des constantes psychopathologiques qu’elles concernent : son intégration du moi certains modes de défense privilégiés le rapport à la réalité

62. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 62 Traumatisme psychique précoce Le Moi, dans les états limites a dépassé le moment où les relations précoces très mauvaises à la mère auraient pu opérer une préorganisation de type psychotique La relation triangulaire et génitale oedipienne est subitement perturbée par un fait de réalité du contexte qui est ressenti par le sujet comme une frustration très vive, un risque de perte d’objet Le traumatisme affectif précoce, émoi pulsionnel intense, joue le rôle de désorganisateur précoce Il fait entrer l’enfant trop brutalement et précocement dans une situation oedipienne Il bloque son développement libidinal ultérieur en le faisant entrer dans une pseudo-latence plus précoce et plus durable que la latence normale NORBERT C : scène dans le train départ en vacances vécu de terreur quand il l’évoque, il sait la réalité de la scène tout en disant qu’il s’agit d’un vrai faux souvenir, troubles des conduites dans l’enfance, maltraitance paternelle, mère dépressive, incapacité à affirmer ses positions hyperadaptation, recherche du soutien des pairs incapacité à se confronter à la compétition….NORBERT C : scène dans le train départ en vacances vécu de terreur quand il l’évoque, il sait la réalité de la scène tout en disant qu’il s’agit d’un vrai faux souvenir, troubles des conduites dans l’enfance, maltraitance paternelle, mère dépressive, incapacité à affirmer ses positions hyperadaptation, recherche du soutien des pairs incapacité à se confronter à la compétition….

63. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 63 Conséquences du traumatisme précoce Il ne lui sera pas possible de négocier une relation triangulaire et génitale avec ses objets Il ne pourra pas s’appuyer sur l’amour du père/sentiments hostiles envers sa mère et inversement Le refoulement ne fonctionne pas pleinement pour éliminer du conscient l’excès de tensions sexuelles et agressives L’enfant fait appel à des mécanismes de défense plus archaïques et plus coûteux pour le Moi : Évitement, Déni des représentations sexuelles (et non de la réalité), Clivage de l’objet ( et non du moi) L’identification projective, le maniement omnipotent de l’objet

64. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 64 L’angoisse dépressive Le sujet fonctionne sur deux registres Registre adaptatif dans tout le champs relationnel Registre anaclitique dès qu’une menace de perte d’objet apparaît L’angoisse de dépression contre laquelle le sujet lutte pour ne pas se sentir anéanti : Survient dès que le sujet imagine que l’appui sur l’autre risque de lui faire défaut, de lui échapper Elle rappelle un passé malheureux et témoigne d’une espérance de sauvetage dans la relation de dépendance à l’autre

65. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 65 Conséquences de l’angoisse dépressive Le sujet a l’ambition de bien faire pour conserver l’amour et éviter les séparations vécues comme ruptures Il manifeste un immense besoin d’affection, de compréhension, de respect, de soutien L’évitement du conflit, l’oblige à se rendre à tout moment disponible et adaptable L’échec est ressenti comme honteux générant du dégoût de soi-même, éventuellement projeté sur les autres Intolérance aux contradictions et aux incertitudes Difficultés à conflictualiser rend compte de la difficulté à verbaliser, à élaborer des fantasmes ou des idées et expliquent les passages à l’acte

66. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 66 Décompensations morbides de l’organisation limite Au prix de renoncements, de compromis, d’évitements, de déguisements, certains aménagements limites arrivent à se maintenir toute leur vie Décompensations de la sénescence Décompensation dramatique, inattendue, très grave au moment de la sénescence chez des patients jouissant d’une réputation de gens « hypernormaux » avec excessif besoin d’adaptation, toujours actif… Facteurs traumatiques : décès d’un proche, retraite, ennui financier… Symptômes : épisode d’angoisse aiguë transitoire proche de la dépersonnalisation évolue vers La mort subite, la démence sénile Des affections psychosomatiques

67. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 67 Décompensation : deuxième traumatisme psychique désorganisateur Facteur déclenchant très variés : post-partum, mariage, deuil, bouleversement social… Ce traumatisme réveille par son vécu intime une ancienne frustration narcissique prédépressive correspondant au premier traumatisme désorganisateur qui a été soigneusement évité jusque là Les défenses peu spécifiques utilisées jusque là deviennent impuissantes à contenir l’angoisse qui s’écoule librement Si le patient ne trouve pas au plus vite un système défensif efficace le risque de mort est majeur suicide Défaillance organique

68. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 68 Modes de réorganisation psychique Voie névrotique : l’énergie accessoire libérée par le traumatisme permet au niveau génital de la structuration oedipienne de se réaliser enfin. le plus souvent sur un mode hystérophobique ou obsessionnel Voie psychotique se fait vers une psychotisation autour du noyau dépressif dans le registre mélancolique Parfois délirantes paranoïdes, ou hallucinatoire chronique Voie psychosomatique se fait : quand les manifestations mentales se trouvent désinvesties, désexualisées et autonomisées au profit d’un mode de régression somatique et psychique Note : le 1er comme le 2ème traumatisme peuvent être une série de microtraumatismes rapprochés et répétés

69. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 69 ANNEXES

70. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 70 Le polymorphisme clinique des personnalités post-traumatiques et des personnalités limites pose la question de leur diagnostique différentiel et de leur psychopathologie Les décompensations aiguës avec passages à l’acte suicidaires sont fréquentes Le polymorphisme des troubles, leur labilité, l’adaptabilité dont font preuve ces patients rend l’identification de ces pathologies particulièrement difficile La gravité de ces troubles et leur dangerosité potentielle doit conduire le clinicien à une évaluation diagnostique précise à proposer une stratégie thérapeutique adaptée protégeant le patient des risques liés à cette pathologie complexe

71. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 71 Ce mode durable est rigide et entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel… Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte

72. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 72 Classification des troubles de la personnalité Groupe A : bizarre et excentrique Personnalité paranoïaque Personnalité schizoïde Personnalité schizotypique Groupe B : théâtral-émotif Personnalité antisociale Personnalité borderline (limite) Personnalité histrionique Personnalité narcissique Groupe C : craintif-anxieux Personnalité évitante Personnalité dépendante Personnalité obsessionnelle-compulsive Troubles de la personnalité non spécifiés Les trois groupes peuvent être considérés comme des dimensions représentant des spectres de dysfonctionnement de la personnalité situés sur un continuum avec les troubles mentauxLes trois groupes peuvent être considérés comme des dimensions représentant des spectres de dysfonctionnement de la personnalité situés sur un continuum avec les troubles mentaux

73. Dr jean Michel SIGWARD Tenon 73