LESIONES MEDULARES: ¿TODAS SON IGUALES?

1. LESIONES MEDULARES: ¿TODAS SON IGUALES? REVISION DE DOS CASOS EN URGENCIAS HOSPITALARIAS SEMES EKALME Barakaldo, 11 de Noviembre,2011. I.Garmendia Rufo, M. Martínez Morentin, I. Erezuma Urtzaa, J.M. Iñiguez de Heredia Bengoetxea. OSI Bidasoa.

2. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? CASO CLÍNICO Varon de 75 años que acude por hematuria macroscópica. Antecedentes personales: HTA, ACxFA, Protesis de valvula aórtica metálica desde 2004 por IAo severa, Marcapasos VVI. Hernia de hiato, sindrome depresivo. RTU por hipertrofia prostática en 2003 Tratamiento habitual: Atenolol, Apocard, Sintrom, Ketazolam

3. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? CASO CLÍNICO Enfermedad actual Hematuria macroscópica y febrícula de 24 horas de evolución No sindrome miccional Exploración física: TA: 112/84 FC: 88 lpm T: 37 C Anodina. Analítica: INR 7,27 Evolución: A lo largo de su estancia en el servicio refiere pérdida de fuerza y sensibilidad de inicio súbito y curso progresivo en ambas EEII.

4. TRATAMIENTO Konakion 1 amp e.v. y Protomplex 3 unidades TAC Hematoma medular que comprime parenquima medular desde T12 hasta L5 LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • Faltan informes • Falta tratamiento

5. EDAD MEDIA: 35 AÑOS RELACION HOMBRE/MUJER ES DE 3/1 MORTALIDAD MEDIA: 10% LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES? • INCIDENCIA DE LESIONES MEDULARES TRAUMATICAS • Paises occidentales • 1, 24 a 3,32 casos /100.000 hab x año • España • 1,34 a 2 casos / 100.000 hab x año

6. LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES? • DISTRIBUCION POR CAUSA • 76% ACCIDENTES DE TRÁFICO • 17% CAIDAS (INCLUIDOS ACCIDENTES DE MONTAÑA Y NATACIÓN) • 7% ACCIDENTES LABORALES • DISTRIBUCIÓN POR NIVEL LESIONAL • 39 % CERVICAL C4 C5 C6 • 35% DORSAL T4 T5 • 10 % DORSO LUMBAR T12 L1 • 16 % LUMBAR

7. El 25% de las lesiones medulares son provocadas por la mala manipulación de los heridos • El médico encargado debe supervisar la movilización y la correcta inmovilización del paciente LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES? • VALORACION INICIAL: ¿ CUANDO SOSPECHAR ? • Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado y tratado como potencial lesionado medular desde la asistencia inicial • Todo paciente inconsciente con sospecha de TCE o lesión cervical o ahogamientos debe ser valorado y tratado como potencial lesionado medular

8. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • VALORACIÓN INICIAL: SECUENCIA DE ACTUACIÓN • Control de la vía aerea con inmovilización cervical • Control de la ventilación y oxigenoterapia • Control de la hemorragia y evaluación del estado circulatorio • Evaluación neurológica • Exposición corporal y protección ambiental

9. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • VALORACION SECUNDARIA • Valoracion clínica general.Exploracion global • Signos externos en cabeza, cuello o columna y dolor a la palpación del cuello o columna • Nivel de la lesión: exploración motora y sensitiva • Escala ASIA • Lesion medular completa • Lesion medular incompleta

10. NIVEL MOTOR: SEGMENTO MÁS CAUDAL DE LA MEDULA ESPINAL CON FUNCIÓN MOTORA NORMAL ( 3/5 movilidad contra gravedad) LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION MOTORA • C4: Diafragma • C5: Deltoides. Abducción del brazo • C5 C6: Biceps. Flexión del brazo • C7: Triceps. Extensión del codo • C8: Flexión de los dedos hasta medio • L2: Psoas iliaco. Flexión de la cadera • L3: Cuadriceps. Extensión de la rodilla • L4: Tibial anterior. Flexión dorsal de tobillo. • S1: Flexión plantar de tobillo. Contracción anal voluntaria

11. NIVEL SENSITIVO: SEGMENTO MÁS CAUDAL DE LA MEDULA ESPINAL CON FUNCIÓN SENSITIVA NORMAL A AMBOS LADOS DEL CUERPO LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION SENSITIVA • C5: Zona superior del deltoides • C6: Punta del pulgar • C7: Punta del del dedo medio • C8: Punta del meñique • T4: Linea mamilar • T8: Borde inferior del esternón • T10: Ombligo • T12: Sínfisis • L3: Rodilla • L4: Zona interna de pierna • L5: Espacio entre 1er y 2º dedos • S1: Borde externo del pie • S4 S5: Region perianal

12. ESCALA ASIA PERMITE UNA RAPIDA APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DEL LESIONADO MEDULAR, MEDIANTE DOS GRUPOS: LESION MEDULAR COMPLETA Y LESION MEDULAR INCOMPLETA LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • VALORACION SECUNDARIA: ESCALA ASIA • A: Ausencia de función motora y sensitiva (incluidos los segmentos sacros S4 S5) • B: Función sensitiva conservada. Función motora ausente • C: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico. La mayoria de los músculos infralesionales tienen una puntuación < 3 • D: Función motora preservada por debajo del nivel neurológico. La mayoria de los músculos infralesionales tienen una puntuación > 3 • E: Función sensitiva y motora normales

13. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • VALORACIÓN SECUNDARIA: SIGNOS DE LESIÓN MEDULAR CERVICAL EN PACIENTE INCONSCIENTE • Arreflexia flácida y relajación del esfinter anal • Respiración diafragmática • Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula • Hipotensión y bradicardia sin hipovolemia • Priapismo

14. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • TRATAMIENTO inicial • Inmovilización • Estabilización hemodinámica • Evitar las lesiones secundarias • Tratamiento farmacológico • Traslado a centro terciario de referencia

15. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • INMOVILIZACIÓN • Objetivo: disminuir los efectos de la lesión primaria y evitar las lesiones secundarias durante la extracción, transporte, transferencia y movilización del potencial lesionado medular • Técnica: collarin cervical y tablero espinal con protección cervical. Posición neutra. • Mantener hasta que los estudios de imagen excluyan lesión

16. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: SHOCK NEUROGÉNICO DE ORIGEN MEDULAR • Asociado a lesiones por encima de T10 • Causa: alteraciones de las vías simpáticas descendentes • Signos: hipotension, bradicardia, aumento de la capacidad venosa • Tratamiento: • Sueroterapia, evitar soluciones hipotónicas • Drogas vasoactivas: dopamina, noradrenalina • Vigilar bradicardia: atropina

17. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • PREVENCIÓN DE LA LESIÓN SECUNDARIA • Evitar hipotensión ( TAS < 90mmHg) • Adecuada oxigenación tisular • Control de la vía aerea • PO2 > 70 mmHg • IOT y ventilación mecánica

18. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo e.v. • NASCIS II. 1990 • NASCIS III. 1997. • Perfusión 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas • Existe controversia en estos estudios por sus defectos metodológicos. • La National Association of Emergency Medical Servive Physicians en 2004 concluyó que este tratamiento no debe incluirse en los estandáres de cuidados y que su uso rutinario no está validado

19. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? • CONDICIONES PARA EL TRASLADO DE LMA • Comunicación telefónica con el hospital receptor: edad, sexo, mecanismo de lesión, signos vitales, maniobras iniciales y respuesta, tiempo estimado de llegada y zona de ingreso • Condiciones mínimas de traslado: • Correcta inmovilización • Vía aerea, oxigenación y ventilación adecuadas • Vía venosa, preferiblemente central • Tratamiento del shock neurógenico • Colocación de SNG y sonda vesical

20. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? CASO CLÍNICO Mujer 75 años, traida por ambulancia de la RTSU por disminución del nivel de conciencia e hipotermia Antecedentes personales: Sin interés. Tratamiento: Lormetazepam 2 mg por la noche Enfermedad actual: Se la han encontrado semiinconsciente cerca del rio tras haber sufrido caida casual desde un metro de altura con TCE.

21. Shock neurógeno LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? CASO CLÍNICO Exploración física: TA: 80/40 FC: 45 lpm T: 32 C SatO2: ? C y O, BH, BP, NC, eupneica. Fetor enólico. C y C: hematoma periorbitario izdo, no crepitación ni dolor a la palpación de macizo óseo facial. Tórax y abdomen anodino Espinopercusión aparentemente no dolorosa Pelvis y caderas sin deformidades aparentes Relajación de esfinter anal Extremidades anodino Exploración neurológica: Fuerza abolida en EEII. Nivel sensitivo hasta zona abdominal baja. Resto anodino

22. EVOLUCIÓN Mejoría de la situación hemodinámica. A la hora de traslado al Hospital Donostia tenia TA: 115/65 FC: 58 SatO2:97 T: 33 C TRATAMIENTO Medidas físicas de calentamiento SF 500 c.c. e.v. X 2 Metilprednisolona 30 mg/kg e.v. RMN Luxacion y acabalgamiento anterior del cuerpo vertebral de C6 sobre C7 con importante compromiso de canal central a este nivel y signos de mielopatía con engrosamiento y edema del cordon medular a nivel de C7 D1. Sin evidencia de compromiso de espacio de canal central a ningun otro nivel LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

23. LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES? CONCLUSIONES • Asistencia inicial a las lesiones de riesgo vital con adecuada movilización e inmovilización de la columna • Valoración secundaria con atención al tipo y nivel de la lesión medular • Manejo adecuado del estado hemodinámico para prevenir lesiones secundarias • Traslado al centro terciario de referencia