CATETERIZAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR

1. CATETERIZAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR Luana Alves Tannous R3 Medicina Intensiva 09/03/2006

2. Introdução • A colocação do cateter de artéria pulmonar é um dos procedimentos invasivos mais freqüentes em pacientes hospitalizados. • EUA: 1,5 milhões/ano. • 1929: Werner Forssmann demonstrou o avanço seguro pelo coração humano. • Swan mostrou que o cateter era guiado pelo fluxo sanguíneo. • Willian Ganz incorporou a termodiluição para medida do débito cardíaco.

3. Características Clínicas • Cateter multi-lúmen de polivinil, com 110 cm de comprimento e 0,17-0,23 cm de diâmetro. Marcado por bandas pretas finas a cada 10 cm. • Balão distal de 1,5 ml e termístor a 4 cm da ponta do lúmen distal. • 2 lumens adicionais: para o AD (19 cm) e para VD (30 cm). • Recobertos por heparina.

5. Medidas e Preparação para Uso do Cateter • A medida das pressões intravasculares é feita por transmissão da pressão da coluna líquida até o transdutor eletromecânico. A mudança da pressão deforma o diafragma do transdutor e produz um sinal elétrico, que aparece no monitor.

6. Medidas e Preparação para Uso do Cateter • Três tipos de pressão são registradas: 1)Pressão hidrostática: diferença da altura da ponta do cateter sensível no transdutor. Essa diferença é eliminada zerando o sistema. 2)Pressão dinâmica: energia do movimento do fluxo. 3)Pressão residual: pressão medida dentro da vasculatura. Ë a verdadeira pressão que se deseja saber no cateter de artéria pulmonar.

7. Medidas e Preparação para Uso do Cateter • Após zerar, deve-se calibrar o sistema. • Pode ser automática ou a beira de leito. • A calibração é obtida elevando o cateter preparado ao nível 0 para uma altura conhecida. A pressão de calibração tem que ser convertida de cmH2O para mmHg • Calibração alternativa: manômetro aneróide para ajuste da pressão e após, calibragem do monitor para aquela pressão. • Avaliar a resposta dinâmica movimentando o cateter e vendo mudança na onda de pressão.

8. Inserção do Cateter • Inserção por veia central com técnica estéril. • Pontos de escolha: VJID: caminho reto e curto. VSE: cateter não faz ângulo Veias femorais: caminho longo de passagem mais difícil. Preferido em pacientes com sangramento. • Com 15 cm de inserção o balão é inflado. • O cateter progride e a onda muda com 25 cm – AD; 30 cm – VD; 40 cm – Artéria pulmonar; 45 cm – capilar pulmonar

9. Dados Avaliáveis Pela Cateterização • Dados mensuráveis: pressão venosa central, pressão no AD, pressão sistólica de VD. Pressão diastólica final do VD, pressão sistólica da artéria pulmonar, pressão diastólica da artéria pulmonar, pressão da artéria pulmonar ocluída, débito cardíaco, saturação venosa central de oxigênio, saturação venosa mista de oxigênio. • Dados calculados

10. Interpretação dos Dados • Requer treinamento e experiência – erros em 25-50% dos casos. • Interpretação dos dados no final da expiração, pois minimiza a interferência da pressão intratorácica na pressão vascular. • Paciente em VM com PEEP tem alteração da pressão final e muda a interpretação da curva. • Redução da PEEP em 25-50% tenta corrigir a PAPO, dependendo das condições do pulmão e da complacência da parede torácica. - Condições normais: 50% para correção - Condições patológicas: 25% para correção.

11. Interpretação dos Dados • PAPO serve como indicativo da pré-carga cardíaca. • Em condições normais, de pós-carga e contratilidade constantes, PAPO reflete a pressão no AE, que corresponde a pressão diastólica final do VE. • Se há doença mitral ou pós-carga e contratilidade não são normais essa relação não é válida.

12. Interpretação dos Dados • Localização correta do cateter: extremidade distal deve se comunicar com as veias pulmonares. • Para PAPO refletir a pressão vascular, a pressão alveolar não pode exceder a pressão vascular. • Localização na Zona III West: - Localização abaixo do átrio esquerdo no Rx AP, - PAP > PAPO, - Para paciente em VM a mudança da PAPO é menor que ¼ da mudança da PEEP. - Para pacientes em ventilação espontânea a mudança da PAPO é menor que ½ da variação da pressão alveolar, - Ondas A e V claras no monitor.

13. Medida do Débito Cardíaco • Técnica de Fick: liberação total de uma substância de um órgão é igual ao produto do fluxo sanguíneo pelo órgão multiplicada pela diferença da concentração artério-venosa da substância. DC = VO2 ( CaO2 – CvO2) Limitação: muitas variações no consumo e conteúdo de O2. • Termodiluição: quantidade conhecida de solução fria é introduzida na circulação e resulta numa mudança esperada de temperatura relacionada ao fluxo sanguíneo. DC = Ve (Ts – Te) K1. K2 / Tst Sempre fazer a injeção na mesma fase da respiração.

14. Aplicações do Cateter de Artéria Pulmonar • Monitoriza diversas condições. Usado para diagnóstico e controle do tratamento. • Indicações gerais: • Manejo do IAM complicado: falência do VE, IAM de VD, defeitos agudos no septo e disfunção valar, choque cardiogênico X hipovolemia. • Manejo da disfunção respiratória: EAP cardiogênicoXnão-cardiogênico, EAP por disfunção renal. • Diagnóstico de choque: cardiogênico, tamponamento, pericardite restritiva, hipovolemia, TEP, séptico. • Manejo da hipertensão pulmonar: diferenciação das formas, teste do vasodilatador

15. Aplicações do Cateter de Artéria Pulmonar 5) Manejo da terapia em casos individuais: Redução da pós-carga em miocardiopatia dilatada. 6) Manejo dos pacientes de alto risco cirúrgico: cirurgia vascular, coronariana e risco anestésico III/IV. 7) Manejo de fluidos: IRA, cirrose descompensada, HDA, sepsis, trauma e queimaduras. As indicações baseadas em evidência são: IAM com hipotensão ou IAM de VD; manejo peri-opertório de cirurgia aórtica de alto risco, manejo precoce do trauma e manejo de pacientes queimados.

16. Aplicações do Cateter de Artéria Pulmonar • Diferenciação de tipos de choque:

17. Contra-indicações • Estenose de válvula tricúspide ou pulmonar, prótese valvar tricúspide ou pulmonar, massa em AD ou VD, cardiopatia cianótica, alergia a látex, pneumectomia, arritmias severas, coagulopatia.

18. Complicações • Relacionadas ao acesso venoso, inserção e manutenção do cateter. • Punção arterial: 2-16% • Pneumotórax: 1-4% • Arritmias: - 80% tem extrassístoles ventriculares ou TV não sustentada. - 1% - TVS ou FV - BRD em 2-5%. Risco de BAVT se BRE prévio. • Cateter preso nas estruturas cardíacas <1%. • Infecção: endocardite e sepses (após 3 dias) • Incidência de TEP é baixa. • Ruptura de artéria pulmonar < 0,2% - mortalidade de 50%.

19. Estudos Científicos • Connors et col. : estudo observacional com 2016 pacientes – pacientes com cateter com maior tendência a morrer. • Sandham et col.: Estudo randomizado com paciente com alto risco cirúrgico. Feito protocolo e otimizava terapia – 1994 pacientes – sem diferença na mortalidade. Maior TEP no grupo cateter e maior IRA no grupo não cateter. • Escape: ICC – 433 pacientes. Sem diferença na mortalidade ou permanência no hospital. Maiores efeitos adversos no grupo cateter.

20. Estudos Científicos • Rhodes Study: 201 pacientes com 1 –4 critérios: choque, o’ligúria, DVA, falência respiratória – sem diferença na mortalidade entre os grupos. • PAC-man: 1014 pacientes clínicos com disfunção de órgão. Sem diferença na mortalidade, tempo de hospitalização ou disfunção orgânica. • Richard et col.: Choque séptico e SARA em 36 UTIs francesas – 676 pacientes acompanhados por 90 dias – sem diferença na mortalidade. • FACTT: 1000 pacientes - andamento. • Meta-análise: 13 estudos randomizados com 5051 pacientes – sem diferença na mortalidade ou tempo de hospitalização.