NUTRITION DENUTRITION hydratation déshydratation DU SUJET AGE

1. NUTRITIONDENUTRITIONhydratationdéshydratationDU SUJET AGE Dr BLETTNER CHR METZ – GERONTOLOGIE B MG B Cours IDE - Février 2010

2. Nutrition - dénutritionINTRODUCTION Préoccupation principale en gériatrie Dépister , corriger et surveiller les troubles nutritionnels Les besoins nutritionnels du sujet âgé Identique à ceux du sujet jeune à activité identique Prévalence 3% à domicile après 60ans, plus encore après 80ans 1 malade âgé sur 2 à l’hôpital 30 à 60% en institution

3. BESOINS NUTRITIONNELS • En fonction des dépenses normales • 60% métabolisme de base (repos, incompressible) • 30% activité physique • 10% effets thermiques des aliments • Et des dépenses liées aux situations • Cancers, maladies chroniques organiques • Inflammation, infection, malabsorption • Et de la personne âgée • Démence, agitation, confusion, psychiatrie • Troubles mécaniques, déglutition • …

5. Conséquence d’une dénutrition • Diminution des défenses immunitaires • Stase digestive, fécalome, risques infectieux • Hyperglycémie • Toxicité accrue des médicaments (baisse de albumine circulante) • Diminution du taux de T3 • Déficit en folates et vitamine D • Augmentation de la mortalité • Cercle vicieux: hypercatabolisme malnutrition hypercatabolisme plus sévère.... • Epuisement des réserves, escarres • Perte d’autonomie

6. CAS CLINIQUE • Mme T., 79ans, autonome jusqu’alors Veuve 1an, vit seule au 4ème étage, ss ascenseur J0 : Fracture du col du fémur PTH En post-op : asthénie, anorexie, tr de la marche J7 : pneumopathie transfert gériatrie + ATB 40 Kg pour 1,55 m (il y a 6 mois = 48 Kg) Maintenant : asthénie, œdèmes MI, tr marche et lever, amyotrophie musculaire Existe –il une dénutrition ? Sur quels arguments ?

7. CRITERES DIAGNOSTIQUES DE DENUTRITION Poids Taille² Mini Nutritional Assessment

8. CAS CLINIQUE • Perte de poids : 20% en 6 mois • IMC = 16,6 • Signes cliniques : œdèmes, amyotrophie Existent-il des facteurs de risques ? • Solitude, dépression ?, anorexie (dim ingesta) • Traumatisme hypercatabolisme • Infection

11. DEPISTAGE

12. DEPISTAGE • Autres moyens de dépistage • Circonférence mollet ou brachial ? • Mesure de l’épaisseur du pli cutané ? • En pratique • Critères selon le poids (pèse-personne, chaise, lève-malade) • Evaluation alimentaire (questionnaire = dièt.) • Surveillance alimentaire (les repas, …) pdt 3j • Biologie (alb, préalb, PINI (1 à 100), PCR, …) • Les facteurs de risques • Les pathologies hypercataboliques • Les pathologies invalidantes

13. STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE • Objectifs • Apports énergétiques : 30 à 40 Kcal/Kg/j • Apports protéiques : 1,2 à 1,5 g/Kg/j • Protéines : 15%, Glucides : 50%, Lipides : 35% • Fibres, Vit (D = 400U/j), Oligo-éléments (Ca = 900mg/j, phosphore = 700mg/j, Mg = 6mg/Kg/j, Fe = 9-12mg/j) • Modalités • Orale : conseils nutritionnels, aide à la prise alimentaire • alimentation enrichie et compléments nutritionnels oraux (CNO) • Entérale (NE) • Parentérale (NPE)

14. CAS CLINIQUE • Quelle stratégie alimentaire mettez vous en place pour notre femme de 79 ans ? • Voie ? • Quantité ? • Type ? • Surveillance ?

15. INDICATIONS • Voie orale • recommandée en première intention sauf en cas de contre-indication • augmenter la fréquence des prises alimentaires dans la journée • éviter une période de jeune nocturne trop longue (> 12 heures) • privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines et adaptés aux gouts du patient • organiser une aide au repas (technique et/ou humaine) et favoriser un environnement agréable

16. INDICATIONS • Voie orale : enrichissement ou compléments • pour but d’augmenter l’apport énergétique et protéique d’une ration sans en augmenter le volume • consiste à enrichir l’alimentation traditionnelle avec différents produits de base (poudre de lait, lait concentré entier, fromage râpé, œufs, crème fraiche, beurre fondu, huile ou poudres de protéines industrielles, pates ou semoule enrichies en protéines…). • Compléments nutritionnels oraux : mélanges nutritifs complets administrables par voie orale, hyper -énergétiques et/ou hyperprotidiques, de goûts et de textures variés. A distance des repas 2h ou en plus

17. INDICATIONS • Voie entérale (sonde naso-gastrique , GPE) • envisagée en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la nutrition orale. • en première intention en cas de troubles sévères de la déglutition ou de dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles • hospitalisation d’au moins quelques jours (mise en place de la sonde, évaluation de la tolérance, éducation du patient et/ou de son entourage) • attention aux régurgitations possibles • Calcul des volumes apportés • Risque de diarrhées si trop vite ou hypercalorique • Sonde de gastrostomie (durée, éthique, …)

18. INDICATIONS • Voie parentérale • La nutrition parentérale est réservée aux trois situations suivantes • Elle est mise en œuvre dans des services spécialisés et dans le cadre d’un projet thérapeutique cohérent • les malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles • les occlusions intestinales aigues ou chroniques • l’échec d’une nutrition entérale bien conduite (mauvaise tolérance). • Voie veineuse périphérique ou centrale • Risques : volémie, infections, électrolytes, …

20. Suivi d’une dénutrition

21. Situations particulières • Nutrition et Fin de vie • L’objectif des soins nutritionnels est avant tout le plaisir et le confort • Maintien d’un bon état buccal • Soulagement des symptômes qui peuvent altérer l’envie ou le plaisir de s’alimenter (douleur, nausées, glossite et sècheresse buccale) • L’initiation d’une renutrition par voie parentérale ou entérale n’est pas recommandée • Sauf parentérale si PAC ou traitement douleur non possible autrement

22. Situations particulières • Nutrition et Maladie d’Alzheimer • Recommandée en cas de perte de poids • A adapter aux troubles du comportement alimentaire, aux troubles praxiques ou aux troubles de la déglutition • En cas de forme légère ou modérée : débuter par voie orale puis, en cas d’échec, proposer la nutrition entérale pour une durée limitée • En cas de forme sévère : la nutrition entérale n’est pas recommandée en raison du risque élevé de complications • Voie parentérale possible mais contentions

23. Situations particulières • Nutrition et Escarres • Objectifs nutritionnels identiques à ceux de la personne âgée dénutrie • A débuter par voie orale • En cas d’échec, nutrition entérale, en tenant compte des caractéristiques somatiques du malade et de considérations éthiques • Hyperprotidique pour lutter contre l’hypercatabolisme • Le cas échéant, nutrition parentérale

24. Situations particulières • Nutrition et Troubles de la déglutition • Préserver une alimentation orale, même minime, si le risque d’inhalation est juge faible • NE indiquée, si la voie orale entraine des complications respiratoires et/ou est insuffisante pour couvrir les besoins nutritionnels • Si la durée prévisible des troubles de la déglutition est supérieure à 2 semaines, préférer la NE par gastrostomie plutôt que par sonde naso-gastrique

25. Situations particulières • Nutrition et Convalescence (chir ou aigue) • En cas de perte de poids, après un épisode médico-chirurgical aigu • Dans le cas particulier de la fracture du col fémoral, prescription transitoire de compléments nutritionnels oraux • Nutrition et Dépression • En cas de dénutrition ou de diminution des ingesta • Surveillance nutritionnelle régulière des patients

26. DIMENSIONS ETHIQUES • Prendre en compte : • Souhait du malade et de sa famille • Pronostic • Difficultés techniques du TTT • Qu’en attend-on? • Confort du malade • Qualité de vie • Décision collégiale de l’équipe • Recueil de l’avis de la famille (sans pour autant qu’il participe à la décision … culpabilité+)

27. Rôle infirmier • Identification des facteurs de risques • Poids • Supplémentation orale • Surveillance alimentaire des ingesta • Qualité des repas • Laisser le temps • Convivialité • Médicaments en fin de repas • Surveillances des SNG ou GPE • Positionnement du malade • Débit et troubles digestifs associés • Position SNG, nettoyage GPE • Rinçage • Maintien d’une alimentation orale

28. PAUSE5 MINUTES

29. Hydratation – déshydratationintroduction • Suite à • Diminution des apports (immobilisation, baisse du seuil de la sensibilité des récepteurs de la soif, troubles de la vigilance, démence, … • Augmentation des pertes (sueurs, diurèse dans le diabète décompensée, diarrhées, température, polypnée, aspiration, …)

30. classification • Déshydratation extra-cellulaire • Perte de poids, Pli cutané • Hypotonie des globes oculaires • Tachycardie, Diminution de la PA • Pli cutané, Oligurie (hémoconcentration) • protidémie, hémoglobine, hématocrite • Déshydratation intra-cellulaire • Soif (rare) • Fébricule (38°C) • Troubles neurologiques (confusion, somnolence) • Sécheresse des muqueuses • Oligurie • natrémie et Finalement

31. Facteurs de risques • en dehors de toute pathologie • âge > 85 ans • sexe féminin • faible poids corporel • diminution et retard de l'apparition de la soif • baisse des capacités de concentration du rein • crainte de l'incontinence urinaire et donc restriction volontaire des apports hydriques • température ambiante élevée et/ou sèche • problèmes sociaux et/ou économiques • ingestion de moins de 1,5 litre de liquide par jour • activité physique inhabituelle • structure d'accueil sous-médicalisée, sous-équipée

32. Facteurs de risques • Facteurs fonctionnels • mobilité réduite, problèmes moteurs • baisse de l'acuité visuelle • troubles de la compréhension, de la communication • Pathologies intercurrentes • maladie d'Alzheimer • antécédents de déshydratation • pathologies provoquant des pertes excessives d'eau : diarrhées, fièvre, vomissements, polyurie du diabète, tachypnée… • apports réduits par dysphagie, anorexie, syndrome dépressif, état confusionnel, démence…

33. Facteurs de risques • Iatrogènes • médicamenteux : laxatifs, diurétiques, sédatifs… • apports protidiques excessifs (nourriture entérale hyper protéique) • démarche diagnostique imposant d'être à jeun

34. Les besoins • Contrairement aux idées reçues, les besoins en eau ne diminuent pas avec l'âge et ce n'est parce qu'il existe une diminution de la capacité à excréter de l'eau libre avec l'âge qu'il faut réduire les apports hydriques chez les seniors • Les besoins en eau • 1700ml/j ou 30ml/kg/j après 65 ans • Souvent conseillé : 2000ml à 2500ml par jour apporté par boissons et aliments • Calcul eau libre : 0,6 x poids x [(natrémie/140) – 1]

35. Voies d’abord • Voie orale ++++ • À privilégier si possible • Voie entérale • Par sonde naso-gastrique • Par sonde de gastrostomie • Voie parentérale • Sous-cutanée • Veineuse périphérique • Veineuse centrale

36. Protocole de réhydratation • Déshydratation extra-cellulaire • NaCl 0,9% • Glucosé 5% • Bionolyte G5% • +/- électrolytes • Déshydratation intra-cellulaire • Glucosé 5% • +/- électrolytes Quantité en fonction des besoins

37. Protocole de réhydratation • Déshydratation légère • Augmenter les apports oraux • Déshydratation modérée • Voie sous-cutanée • Sonde naso gastrique • Déshydratation sévère ou avec choc • Voie veineuse • Déshydratation avec pathologie aigue • Voie veineuse • Voie sous-cutanée

38. Rôle infirmier • Savoir détecter la déshydratation • Alerter le médecin pour bilan et traitement • Prendre en charge le traitement • Rechercher les complications et conséquences (infections, constipation, allergie, rougeur, …) • Surveiller les paramètres (diurèse, PA, Pouls, température, conscience, entrée/sortie, …) • Assurer la prévention : faire boire 1500 à 200ml/j

39. hypodermoclyse

40. définition La perfusion sous cutanée ou hypodermoclyse est une technique d’injection qui permet d’administrer chez un patient, des solutés et/ou des médicaments de façon continue ou discontinue dans le tissu sous-cutané (hypoderme). Décret n° 2004-802 du 29 Juillet 2004(J.O n°183 du 8 Août 2004), relatif aux parties IV et V du code de la santé publique (actes professionnels et exercice de la profession d’infirmier). Articles R-4311-2 à R-4311-9 législation

41. historique 1ère victime d’une injection sous cutanée : Pharaon Ménès au 4ème millénaire avant notre ère Frelon - Hippopotame Angleterre ??? Allergie

42. historique • Pour combattre la diphtérie et le tétanos au début du siècle. • La voie sous-cutanée s’imposait pour ces nouvelles thérapeutiques. On utilisait la seringue de Roux, d’une contenance de 20 cm³, reliée à une longue aiguille par un raccord en caoutchouc.

43. historique Les solutions seront introduites dans l’organisme à une température de 35/40 degrés et donc réchauffées si besoin au bain-marie Pour l’injection sous-cutanée de sérum, il faut une aiguille de longueur et de calibre suffisants (8 à 10 cm) adaptée à un tube en caoutchouc lui-même fixé à un récipient contenant le sérum. Cantini Arnaldo 1837 – 1899, Weinberg …

44. historique Puis Baxter … 1928

45. historique Et maintenant Cathéter Court 24 G Microperfuseur à ailettes

46. technique La technique est simple. Elle ne nécessite aucun matériel spécifique. Elle peut être réalisée à domicile ou en institution par une infirmière Cathéter : Cathéter souple ou microperfuseur à ailettes Perfuseur : Avec système de clampage Chambre compte-goutte pour visualiser le débit Soluté de remplissage : NaCl 0,9% Glucosé 5%

47. technique pansement adhésif pour cathéter compresses stériles collecteur d’aiguille perfuseur soluté de remplissage cathéter gants Médicaux désinfectant

48. technique Désinfectant : Biseptine, …, Betadine (allergie iode) Soluté de remplissage : - NaCl 0,9% non discuté - Glucosé 5% (discuté si utilisation seule) ajouter NaCl 2 à 4 g par litre ajouter KCl 1 à 2 g par litre - Bionolyte G5% - Glucidion - … La perfusion n’est pas débutée si du sang apparaît lors de l’insertion de l’aiguille L’aiguille est aussi fine que possible (22 G à 25 G)

49. technique Vers la partie supérieure du corps. Œdème résiduel Après désinfection locale de la peau, introduire l’aiguille parallèlement au fascia (30°) sans toucher les muscles sous-jacents, en évitant les veines de voisinage Après mise en place de l’aiguille, fixer le cathéter sur la peau PREVENIR LE MALADE

50. technique Lieux d’injection Racine des bras Région Sous claviculaire à 3 travers de doigt au dessous du milieu de la clavicule (vérifier l'absence de Pace-Maker ou de site implanté) Abdominal (sauf zone péri-ombilicale) Zone antéro externe des cuisses Dos (région sous scapulaire ou fosse sus épineuse) : pratique si agitation