TRAUMATISMES CRANIENS & TRAUMATISMES VERTEBRAUX

1. TRAUMATISMES CRANIENS&TRAUMATISMES VERTEBRAUX M.MAZZUCA Dr.Ch.RICHELME Service de Neuropédiatrie CHU de NICE

2. Généralités • Fréquence • Étiologies • Physiopathologie • Traumatismes crâniens légers ou modérés • Formes cliniques • Examens complémentaires • Traumatismes crâniens sévères • Définitions • Aspects radiologiques TRAUMATISMES CRANIENS • 4. Formes cliniques • Fractures du crâne • Hématomes extra-duraux • Hématomes sous-duraux • 5. Évolution et Séquelles neurologiques

3. 1. GENERALITES

4. a) Fréquence • Un enfant sur dix subit un traumatisme crânien avec perte de connaissance (PDC) • Répartition en fonction de l’âge • 0 à 2 ans 20-30% des cas • Surexposition masculine : 60% des cas

5. b) Étiologies • En période périnatale • Traumatismes obstétricaux (forceps) • Chez le nourrisson • Chutes 60-80% • Accidents de la voie publique (AVP) 5-10% • Sévices 1-3% • Décès • Séquelles(50%) • Chez l’enfant plus âgé • AVP 50% • Piéton 67% • Deux roue 19% • Passager 14%

6. céphalhématome

7. c) Physiopathologie • Particularités anatomiques de l’enfant : • Large espace arachnoïdien • Voûte crânienne malléable • Vascularisation du scalp et de l’espace sous-dural Hématomes sous cutanés et épiduraux • Chez le jeune enfant • Lésions de la substance blanche et du centre semi-ovale • Chez l’enfant plus âgé • Lésions du corps calleux et du tronc cérébral htolérance aux traumatismes

9. TRAUAMATISMES CRANIENS LEGERS OU MODERES

10. a) Formes cliniques (1) • Associé ou non à d’autres lésions • Poly-traumatisme • Perte de connaissance initiale ou amnésie de l’accident • Ou après un intervalle libre complications • Assurer les fonctions vitales • Bradycardie • Hypertension artérielle • État de conscience HTIC

11. a) Formes cliniques (2) • Signes fonctionnels associés • Céphalées, vomissements • Irritabilité, somnolence excessive • Examen neurologique • Syndrome d’irritation pyramidale • Motricité oculaire extrinsèque et intrinsèque • Examen de la tête • Ecchymoses • Épistaxis, otorragie • Écoulement de LCR

12. a) Formes cliniques (3) • Hématomes extra-crâniens • Hématomes sous-cutanés • Hématomes sous-aponévrotiques • Céphalhématomes (nouveau-né)

13. Localisation des hématomes extra-duraux et extra-crâniens

14. a) Formes cliniques (4) • Migraines provoquées • Banales • Accompagnées • Ataxie, phénomènes visuels, troubles du langage • Confusion et désorientation, agitation • Cécités corticales • Transitoires • Crises convulsives • Précoces, parfois répétées pendant quelques jours • 3 fois plus fréquentes que chez l’adulte • Surtout chez l’enfant de moins de 3 ans

15. b) Examens complémentaires • Radiographies de crâne • Face • Profil • Incidence fronto-sous-occipitale • EEG • Anomalies irritatives diffuses • Peuvent persister plusieurs semaines

16. 3. TRAUMATISMES CRANIENS SEVERES

17. a) Définitions • Persistance durable de troubles de la conscience (> 6 heures) • Échelles d’évaluation neurologique • Échelle de Glasgow • Échelle de coma pédiatrique

18. Échelle de coma adaptée aux enfants • Réponse oculaire 4. Poursuite 3. Motricité extrinsèque intacte, pupilles réactives 2. Pupilles fixes ou motricité extrinsèque atteinte 1. Pupilles fixes et motricité extrinsèque atteinte • Réponse verbale • Cris 2. Respiration spontanée 1. Apnée • Réponse motrice 4. Flexion et extension 3. Retrait à la douleur 2. Hypertonique 1. Flasque

19. b) Aspects radiologiques • Scanner cérébral • Normal • Œdème cérébral = « gonflement cérébral » : évolution favorable dans 80% des cas • Contusion cérébrale localisée : zone d’attrition cérébrale cavité porencéphalique • Hémorragie méningée et/ou ventriculaire +/- dilatation ventriculaire progressive • Disparition des citernes de la base • Lésion du tronc cérébral • IRM cérébrale

20. 4. FORMES CLINIQUES

21. a) Fractures du crâne • Étiologies • Chutes 75-85% des cas • AVP 6-10% des cas • Sévices 3-5% des cas • 4 Types de fractures • Fractures linéaires • Fractures avec embarrure • Fractures ouvertes et fractures de la base • Fractures évolutives

22. Fractures du crâneI. Fractures linéaires • Régions temporo-pariétales>occipitales>frontales • Aspect âge • Avant 6 mois + larges • Disparition du trait de fracture en 1 à 2 mois

23. Fractures du crâneII. Fractures avec embarrure • Nouveau-né choc obstétrical fractures en balle de « ping-pong » • Embarrures vraies • Rupture de la table interne • Continuité de l’os conservée • Fractures avec enfoncement à plat • Fragment osseux complètement disjoint de la voûte • Traitement chirurgical • Complication épilepsie

24. Embarrure fronto-pariétale avec attrition cérébrale Fracture avec embarrure

25. Fractures du crâneIII. Fractures ouvertes et fractures de la base • Plus rares • Peuvent se compliquer de fistules de LCR • Risque de méningite Traitement chirurgical

26. Fractures du crâneIV. Fractures évolutives • Chez l’enfant de moins de 3 ans • Élargissement progressif d’une fracture linéaire dû à un kyste leptoméningé • En regard de la fracture : brèche méningée et lésion cérébrale • Convulsions dans 1/3 des cas • Possibilité de déficit moteur progressif

27. Fracture évolutive (1)

28. Après 6 mois…

29. b) Hématomes extra-duraux (1) • Plus rares chez l’enfant / adulte • Plus fréquents chez le nourrisson Mise en jeu du pronostic vital • Dans 1,7% des traumatismes crâniens (TC) • Dans 7,5% des TC graves

30. b) Hématomes extra-duraux (2) • Clinique • Perte de connaissance initiale dans 20-30% des cas • Intervalle libre dans 45% des cas • Déficit moteur contro-latéral • Convulsions 7-8% des cas • Anémie majeure +/- collapsus chez le nourrisson • Signes d’HTIC : bradycardie, crises toniques postérieures, oedème au fond d’œil

31. b) Hématomes extra-duraux (3) • Imagerie • Scanner : hématome lentille biconvexe, hyperdense, avec effet de masse • Localisations • Région temporo-pariétale artère sylvienne • Rarement en région frontale • Exceptionnellement en fosse postérieure • Mortalité de 4%

32. Lentillebiconvexe

33. c) Hématomes sous-duraux (1) • Définition • Accumulation anormale de liquide dans l’espace sous-dural compris entre l’arachnoïde en dedans et la dure-mère en dehors. • Formes cliniques • Hématomes : épanchement de sang rouge. • Hygromes ou hydromes sous-duraux ; accumulation de liquide non sanglant (xanthochromique ou LCR).

34. c) Hématomes sous-duraux (2) • Épidémiologie • Prédominance masculine 60% des cas • Pic de fréquence entre 6 et 12 mois • Cause traumatique 45% • Syndrome de Silverman • Ecchymoses • Cicatrices disséminées • Fractures sous périostées d’âge différent… • « Shaken baby syndrome » • Nouveau-né (accouchement dystocique)

35. Syndrome de Silverman

36. c) Hématomes sous-duraux (3) • Pathogénie • Source du saignement : veines ponts ou veines corticales (cortex sinus longitudinal sup.) • « Le sang appel le sang » : accumulation de déchets fibrinoïdes entraînant une néovascularisation fragile qui se rompt spontanément dans l’espace sous-dural

38. c) Hématomes sous-duraux (4) • Clinique • Augmentation du PC, fontanelle bombante • Convulsions • Vomissements • Anémie et pâleur • Troubles moteurs : hémiparésie, hémiplégie voire tétraplégie • Troubles du tonus : Hypertonie spastique 15 % des cas • Troubles de la conscience : de l’obnubilation au coma profond, arrêt des acquisition psycho-motrices voire régression

39. c) Hématomes sous-duraux (5) • Paraclinique • Fond d’œil • Hémorragie rétinienne, œdème papillaire, pâleur… • EEG • Asymétrie, diminution d’amplitude des tracés • Souffrance cérébrale diffuse • Radiographies de crâne • Fracture, disjonction des sutures • Échographie transfontanellaire • Scanner cérébral+++ • Hypodensité de siège bilatéral • Effacement des sillons • Hyperdense en phase aiguë, puis iso puis hypodense • Ponction de la fontanelle

41. EVOLUTION ET SEQUELLES

42. Évolution • Mortalité • TC graves : 10-15 % des cas • Nourrisson : 30% • Les ¾ des DC surviennent dans les 48 premières heures

43. Séquelles • Après les traumatismes crâniens sévères • Facteurs de risque • Gravité du traumatisme initial (durée et profondeur du coma, lésions focales) • Coma de moins de 24 heures : séquelles exceptionnelles • Coma inférieur à 2 mois : 90 % de séquelles légères • Age inférieur à 2 ans

44. Séquelles neurologiques • Les séquelles de lésions hémisphériques sont plus rare que chez l’adulte • Les lésions du tronc cérébral plus fréquentes • Syndrome cérébelleux à prédominance axiale • Syndrome pyramidal bilatéral • Dysarthrie • Myoclonies d’action ou d’attention unilatérales • Paralysies oculomotrices • Mutisme akinétique chez le grand enfant au décours d’un coma • Récupération neurologique plus longue / adulte

45. Séquelles neuropsychologiques (1) • Plus l’enfant est jeune, plus le risque de troubles du développement est grand. • Récupération neurologique correcte mais persistance de déficit intellectuel : • Lenteur d’idéation, • Troubles mnésiques, • Troubles de l’attention avec ou sans hyperkinésie, • Difficultés d’orientation temporo-spatiale, • Troubles du comportement : instabilité, agressivité, labilité de l’humeur et dépression.

46. Séquelles neuropsychologiques (2) • Prise en charge globale toujours nécessaire • Kinésithérapie • Psychomotricité • Orthophonie • Soutien pédagogique • Soutien psychologique de l’enfant et des parents

47. Épilepsie séquellaire • Moins fréquente chez l’enfant que chez l’adulte • 1-5% des TC sévères de l’enfant • Plus fréquente avant l’âge de 3 ans • Épilepsies de type partielles lésionnelles • Bon pronostique, guérison complète possible

48. Généralités Particularités du rachis de l’enfant Aspects anatomo-pathologique Lésions rachidiennes Lésions médullaires Lésions rencontrées Rachis cervical Rachis thoracique Rachis lombaire Complications Déformations rachidiennes Syringomyélies B. TRAUMATISMES VERTEBRAUX MEDULLAIRES

49. 1.Généralités • 5-10 % des traumatismes vertébraux-médullaires • Chute ou AVP (renversé par un véhicule) • Lésions médullaires dans 48 à 50 % des cas • Conséquences rachidiennes plus graves/adulte

50. 2. Particularités du rachis de l’enfant • Volume et poids de la tête du nourrisson expliquent la fréquence des lésions cervicales • Facettes articulaires quasiment horizontales à la naissance, aspect définitif à 8 ans • Difficultés du diagnostic radiologique de certaines lésions • Risque de déviation rachidienne évolutive • Existence de lésions médullaires sans lésions ostéo-disco-ligamentaires (LMSLR) visibles