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TRAITEMENT DE L’ASTHME ET DE LA RHINITE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

TRAITEMENT DE L’ASTHME ET DE LA RHINITE CHEZ LA FEMME ENCEINTE. Dr Elisabeth ELEFANT Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT). Hôpital Armand-Trousseau. http://www.lecrat.org Présidente du Groupe « Reproduction, Grossesse et Allaitement » AFSSaPS.

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TRAITEMENT DE L’ASTHME ET DE LA RHINITE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

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  1. TRAITEMENT DE L’ASTHME ET DE LA RHINITE CHEZ LA FEMME ENCEINTE Dr Elisabeth ELEFANT Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT). Hôpital Armand-Trousseau. http://www.lecrat.org Présidente du Groupe « Reproduction, Grossesse et Allaitement » AFSSaPS.

  2. NATURE DES RISQUES EN COURS DE GROSSESSE • Risque tératogène: malformatif au sens classique (morphotératogène). Période à risque: 2 premiers mois. • Risque fœtal: action sur le développement ou la maturation fœtale (foetotoxicité). Période à risque: 7 derniers mois. • Risque néonatal: effet direct du produit administré avant l’accouchement. • Risque à distance: cancérogenèse, troubles du comportement...Période à risque: toute la grossesse. • Ne pas limiter les précautions de prescription au seul premier trimestre

  3. DONNEES GENERALES • Taux de base des malformations congénitales : 2 à 3% • La plus dangereuse des expositions ne provoque jamais 100% de malformations. Au pire : 20 à 30%. • Les expositions pouvant justifier une interruption de grossesse sont très rares : • dérivés de synthèse de la vitamine A per os (Roaccutane*, Soriatane*) • alcoolisme maternel • thalidomide • chimiothérapie anticancéreuse et radiothérapie

  4. DONNEES GENERALES • Malgré un risque connu pour le fœtus ou une absence de donnée, certains traitements sont indispensables à l’équilibre maternel • Bénéfice maternel +++ • Placenta n’est pas une « barrière ». Pour les médicaments c’est plutôt une « passoire ».

  5. TRAITEMENT DE L’ASTHME EN COURS DE GROSSESSE • Toutes les mesures destinées à éviter une hypoxie aigue ou chronique en cours de grossesse doivent être entreprises pour le bénéfice de la mère et du fœtus. • Le maintien d’un équilibre thérapeutique de l’asthme est indispensable chez la femme enceinte.

  6. BETA MIMETIQUES D’ACTION BREVE •Si on doit prescrire en cours de grossesse: 1° ligne: salbutamol (Ventoline*…) et terbutaline (Bricanyl*) Attention en fin de grossesse pour les formes IV ou orales: ß2 sélectivité disparaît quand les doses augmentent, avec risques de troubles: - du rythme cardiaque fœtal et/ou néonatal - de la glycorégulation néonatale (hypo ou hyperglycémies transitoires) 2° ligne: fénotérol (Bronchodual*) et pirbutérol (Maxair*) •Gaz propulseurs: - fréons (CFC):aucune donnée - norflurane (HFA): pas tératogène chez l ’animal

  7. BETA MIMETIQUES D ’ACTION PROLONGEE 1° intention: Salmétérol (Sérévent*) et formotérol (Foradil*) Prescription possible en raison: -«analogie» avec salbutamol et terbutaline -passage systémique faible -bénéfice thérapeutique ++ 2° intention: Terbutaline LP (Bricanyl* LP) et bambutérol (Oxéol*) Prescription possible mais: formes orales avec possibilité d’effets secondaires systémiques en fin de grossesse et existence d’alternatives par voie inhalée.

  8. CORTICOÏDES INHALES 1° intention: Béclométhasone (Bécotide*...) Budésonide (Pulmicort*) 2° intention (car moins de données cliniques): Fluticonasole (Flixotide*) Mais, on peut maintenir un traitement bien équilibré par fluticasone en cours de grossesse

  9. CORTICOÏDES PER OS Risque tératogène : • Animal : effet tératogène en fonction des espèces • Homme : pas de risque malformatif a priori Risque fœtal ou néonatal : • en cas de prise chronique à posologie modérée: - risque de RCIU modéré - insuffisance surrénalienne aiguë exceptionnelle. En pratique: • ne pas arrêter un traitement nécessaire • pratiquer un bilan néonatal si traitement jusqu’à l’accouchement: poids, diurèse, glycémie

  10. BRONCHO DILATATEURS ANTICHOLINERGIQUES Ipratropium bromure (Atrovent*..) Oxitropium bromure (Tersigat*..) Absorption faible après inhalation ~ 10% Pas d’effet tératogène chez l’animal Pas de publication, mais recul clinique (~ 20 ans de commercialisation) Peuvent donc être prescrits si nécessaire

  11. THEOPHYLLINE • Modifications de PK en cours de grossesse: risque d’augmentation des concentrations plasmatiques maternelles • Relachement des muscles lisses: cardia, utérus.. • Demi-vie adulte: 7 à 9h (non fumeurs), Nné: 15 à 58 h • Passage placentaire: concentrations néonatales égales voire supérieures à celles de la mère

  12. THEOPHYLLINE • Métabolisme fœtal et chez le prématuré # adulte: méthylation en caféine. Risque tachycardie, trémulations transitoires, voire vomissements • Marge thérapeutique étroite • Peut être prescrit si besoin, mais attention au fœtus et au Nné, et faire des dosages réguliers à la mère • Bamifillyne: aucune donnée, éviter de prescrire

  13. DIVERS Acide cromoglicique (Lomudal*) Prescription possible si besoin Montelukast (Singulair*) Uniquement des données rassurantes chez l ’animal, petit recul clinique (registre firme) Prescription possible si besoin Kétotifène (Zaditen*) Animal rassurant, peu de données cliniques, avec des effets sédatifs en plus. A éviter.

  14. TRAITEMENT LOCAL DE LA RHINITE ALLERGIQUE • Cromoglycate: peut être prescrit • Corticoïdes locaux: 1° choix: béclométhasone (Béconase*..), prednisolone (Solucort*) budésonide (Rhinocort*) 2° choix: tous les autres • Ipratropium bromure (Atrovent*): peut être prescrit si nécessaire • Azélastine (Allergodil*): à éviter par prudence

  15. ANTIHISTAMINIQUES 1° intention toute la grossesse: • cétirizine (Virlix*) • desloratadine (Aerius*) • fexofénadine (Telfast*) • levocétirizine (Xyzall*) • loratadine (Clarytine*)

  16. DECONGESTIONNANTS NASAUX SYMPATHOMIMETIQUES PAR VOIE ORALE: Phényléphrine, pseudoéphédrine, phénylpropanolamine Tous déconseillés en raison: - effet vasoconstricteur puissant - rarement urgence thérapeutique - souvent en associations (antiH1, antipyrétiques..) PAR VOIE LOCALE Ephédrine (Rhinamide*..) et phényléphrine (Humoxal*): respecter posologies et durées de prise Tous les autres: déconseillés

  17. ANTITUSSIFS OPIACES 1° intention: dextrométorphane (Nodex*…) 2° intention: pholcodine ou codéthylline Attention en fin de grossesse: propriétés morphinomimétiques (durées de prise brèves, pas de fortes posologies)

  18. ANTITUSSIFS ANTIHISTAMINIQUES ANTICHOLINERGIQUES Chlorphénamine (Hexapneumine*..) Prométhazine (Rhinathiol* prométhazine..) Dexchlorphéniramine (Polaramine Pectoral*..) Ces principes actifs peuvent être prescrits si besoin, mais ils sont tous en association dans les spécialités, donc préférer les formes simples non associées Vidal: « l’association d’un antitussif et d’un expectorant n’est pas justifiée » Attention en fin de grossesse aux effets sédatifs et atropiniques

  19. FLUIDIFIANTS BRONCHIQUES • Cystéines peuvent être prescrites si nécessaire -acétylcystéine (Exomuc* Fluimucil*…) -carbocistéine (Rhinathiol*…) • Dornase alpha (Pulmozyme*) et Mesna (Mucofluid*) bénéfice ++ donc peuvent être prescrites • Les autres: à éviter, manque de données

  20. CENTRE DE REFERENCE SUR LES AGENTS TERATOGENES • Le CRAT informe et conseille le corps médical sur les risques de divers agents en cours de grossesse (médicaments, radiations, infections, expositions professionnelles ou environnementales ...) • Tél / Fax: 01 43 41 26 22 • Du lundi au vendredi de 9h à 18h • Site: http://www.lecrat.org

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