CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA Follow-up del paziente rivascolarizzato e terapia a lungo termine

1. CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA Follow-up del paziente rivascolarizzato e terapia a lungo termine

2. FM. F. 82 anni FRCV: ipertensione arteriosa, dislipidemia e familiarità positiva per cardiopatia ischemica, sovrappeso (BMI 27,6 Kg/m2). Co-patologie: vasculopatia carotidea non critica, MRGE, malattia di Raynauld. Terapia: ASA 100 mg, Valsartan 160 mg, Simvastatina 20 mg, Pantoprazolo 20 mg

3. ANAMNESI CARDIOLOGICA • 1995: angina cronica stabile e riscontro coronarografico di coronaropatia trivasale trattata mediante CABG: arteria mammaria interna sinistra (LIMA) su arteria discendente anteriore; arteria mammaria interna destra (RIMA) su coronaria destra e graft venoso sequenziale (SVG) su ramo intermedio e marginale ottuso. • 2003: Ripresa di angina (CCS2) e studio coronarografico con evidenza di bypass pervi e occlusione di coronarie native. Alla terapia domiciliare viene aggiunto Diltiazem 60 mg x 3 die e nitrati TTS 5  10 mg. La paziente riferisce successivamente sostanziale benessere, lamentando tuttavia alcuni episodi ipotensivi (fino a 90/60 mmhg) sintomatici per cui viene sospeso Valsartan.

4. 2009: ripresa di angina da sforzo (CCS3) per cui eseguiva SPECT: segni di ischemia inducibile in sede inferiore.

5. 2009: evidenza coronarografica di stenosi critiche su RIMA per coronaria destra all’ostio, all’anastomosi distale e su coronaria destra nativa a valle dell’anastomosi trattate mediante impianto di stent medicati al taxolo (procedura complicata da ematoma retroperitoneale)

6. Parametri durante il ricovero: - PA 120/70 mmhg - FC 78 bpm (RS) Esami di Laboratorio: emoglobina 13,2 g/dl, colesterolo totale 179 mg/dl, colesterolo LDL 115 mg/dl, HDL 38 mg/dl, trigliceridi 125 mg/dl, creatinina 0.85 mg/dl (eGFR 68 ml/min/1.73m2), glicemia basale e funzionalità epatica nei limiti. Ecocardiogramma TT: nei limiti La paziente viene dimessa con: ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg Nitrati TTS 10 mg Nebivololo2,5 mg Rosuvastatina 10 mg

7. 2010 ripresa di angina da sforzo a bassa soglia (CCS4) per cui eseguiva nuova coronarografia con riscontro di restenosi intrastent medicato (taxolo)al tratto prossimale di RIMA trattata mediante angioplastica con pallone medicato. • dopo circa 6 mesi, ripresa di angina da sforzo con evidenza di restenosi intrastent al tratto prossimale di RIMA e progressione di malattia all’anastomosi distale verso coronaria destra per cui si procedeva ad angioplastica percutanea ed impianto di stent medicati all’everolimus.

9. Parametri durante il ricovero: -PA 100/60 mmhg -FC 65 bpm (RS) Esami di Laboratorio: colesterolo totale 133 mg/dl, colesterolo LDL 68 mg/dl, HDL 40 mg/dl, trgliceridi 125 mg/dl, creatinina 0.87 mg/dl, funzionalità epatica nei limiti. Durante il ricovero, si incrementava dosaggio di beta bloccante non tollerato per comparsa di ipotensione sintomatica (PA 85/60 mmhg). La paziente pertanto viene dimessa con: ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg Nitrati TTS 10 mg Nebivololo 2,5 mg Rosuvastatina 10 mg

10. - Gennaio 2011: accesso in pronto soccorso per angina a bassa soglia associato a dispnea in assenza di alterazioni elettrocardiografiche e di movimento enzimatico. TAC CORONARICA: restenosi critica dell’anastomosi prossimale e distale di RIMA e buon esito di angioplastica e stent su coronaria destra. ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO: Vsx di normali dimensioni, cinesi globale e regionale nei limiti, FE 60%, insufficienza mitralica lieve, alterato rilasciamento diastolico, lieve dilatazione atriale sinistra (volume 68 ml), insufficienza tricuspidale media con moderata ipertensione polmonare (PAPS 40 mmhg) e Vdx lievemente disfunzionante (TAPSE 16 mm).

11. Si poneva indicazione a prosecuzione di terapia medica. QUALE TERAPIA INTRAPRENDERE ORA? Parametri della paziente: -PA 105/60 mmhg -FC 68 bpm (RS) Esami di Laboratorio: colesterolo totale 160 mg/dl, LDL 95 mg/dl, HDL 40 mg/dl, trigliceridi 123 mg/dl, creatinina 0.78 mg/dl.

12. TERAPIA: ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg Nitrati TTS 10 mg Nebivololo 2,5 mg Ivabradina 5 mg x 2 die Lasix 25 mg Rosuvastatina 20 mg La paziente ottiene un po’ di sollievo..ma i sintomi sono ancora presenti per sforzi modesti (CCS3)..

13. La paziente viene sottoposta a TOMOSCINTIGRAFIA MIOCARDICA PERFUSIONALE per valutare il carico ischemico residuo  SPECT positiva in sede inferiore e settale

14. -Giugno 2011 …la Signora è molto determinata e non si arrende.. Decide di sottoporsi nuovamente a studio coronarografico e tentativo di PTCA... ..risultato infruttuoso per impossibilità ad incannulare il bypass..

15. QUALE TERAPIA INTRAPRENDERE ORA? Parametri della paziente: -PA 100/60 mmhg -FC 54 bpm (RS) Esami di Laboratorio: colesterolo LDL 55 mg/dl, HDL 39 mg/dl, creatinina 0.98 mg/dl, emocromo e funzionalità epatica nei limiti. Terapia suggerita: ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg Lasix 25 mg Nitrati TTS 10 mg Nebivololo 2,5 mg Ivabradina 5 mg x 2 die Rosuvastatina 20 mg Ranolazina 375 mg x 2 500 mg x2  750 mg x 2

16. DOPO 3 MESI DI TERAPIA RIVEDIAMO LA PAZIENTE IN AMBULATORIO: La paziente è sintomatica per angina da sforzo per sforzi moderato-intensi (CCS2-CCS1) con giorni buoni e giorni meno buoni. Parametri: -PA 100/60 mmhg -FC 55 bpm (RS) Esami di Laboratorio: colesterolo LDL 55 mg/dl, HDL 39 mg/dl, creatinina 0.98 mg/dl (eGFR 58 ml/min/1.73m2)

17. ALLA SPECT DI CONTROLLO  SPECT positiva ancora in sede inferiore ma di entità minore rispetto alla precedente.

18. GRAZIE PER L’ATTENZIONE