Seminario di Aggiornamento ANMCO CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE E SCOMPENSO CARDIACO:

1. Seminario di Aggiornamento ANMCO CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE E SCOMPENSO CARDIACO: DUE PRIORITA’ TRA OSPEDALE E TERRITORIO LA DIMISSIONE: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO, SCELTE TERAPEUTICHE E PIANIFICAZIONE DEL FOLLOW-UP

2. Perché è utile la stratificazione prognostica nei pazienti con scompenso cardiaco ? Scopo gestionale/organizzativo Scopo clinico OMT Counselling Monitoraggio Risultati Hospice Home-program Follow-up Scelteterapeutiche

3. ACS Risposta alla Terapia Problematiche nella Stratificazione Prognostica dello Scompenso Cardiaco Aritmie Side-effects farmaci

5.  Heart Rate Età, Eziologia Ischemica, NYHA, LVEF, BNP, Comorbilità (IRC,Diabet, Anemia, Iperuricemia), HR

6. HFSS Quale score ? Per quale paziente ? CHARM Clinicamente complesso Seattle HF Score “diversi” per pazienti “diversi” MUSIC Score “unico” per pazienti “diversi” Clinicamente “non valido” CVM-HF

7. AUC BNP : 0.80 CHARM : 0.79 GFR : 0.72 SHFS : 0.60 Pfister R, European Journal of Heart Failure 10 (2008) 315–320

8. Utilità di uno score prognostico in clinica Scelteterapeutiche Counselling Follow-up Definizione parametri “prognostici” “decisionali” “obiettivi di terapia” Monitoraggio Risultati Si per “end-stage” Si per Follow-up “personalizzato” Si per Intra-Hosp Ni per Inter-Hosp NO per “forense” Valutazione Multidimensionale Fragilità Disabilità Deficit cognitivo  Target primari terapia Criteri decisionali Comorbilità correggibili

9. Predittori prognostici nello Scompenso cardiaco cronico Markers/Target di trattamento Mitral Regurgitation CPET Viability/ Ischemia Sympathetic Denervation Heart Rate

10. Symptoms Remodeling European J Heart FailureAugust2011

12. Combined assessment of scar tissue and LV dyssynchrony is needed for best prediction of CRT response. Percentages of responders to CRT for 4 different patient categories based on the presence or absence of transmural posterolateral scar tissue (Scar+/Scar-) in combination with the presence or absence of baseline LV dyssynchrony ≥65 ms (Dys+/Dys-). Bleeker et al - Circulation 2006;113:969-976

13. ADMIRE - HF 123I-MIBG LVEF 34% H/M = 1,7 LVEF 34% H/M = 1,1 J Am College of Cardiology 2010; 55: 2212 - 21

14. Revascularization in pts with  LVEF, viability and CAD Syntax Score STS-score Euroscore

15.  SAE da farmaci Costi Sintomi

16. ↓ FEVS ↑ VTDVS Pump-failure > + +

17. Sintomi CRT ICD SRAA “max” ✖ ≈ Ospedalizzazioni Mortalità Sintomi

18. Modulazione della f.c. Marker di rischio  Target di terapia LV-Reverse Remodeling  MVO2 • LV FillingCoronaryperfusion • Stroke Volume   LVEF •  LV Remodeling Mecc. di Azione ≠  Somma effetti SCD WHF/PF Mortalità Ospedalizzazioni Sintomi

19. 6558 pts NYHA II-IV LVEF < 35% SR, HR > 70 bpm Ivabradina 57.5 mg x 2 Patients (%) 100 91 91 90 89 90 84 83 Ivabradine 80 Placebo • βB / ACE-I/ARB : • ESC PILOT HF • EURO HEART Survey • CHF OUTCOME • IMPACT HF –III • Bring-Up I e II • IMPACT-RECO • REVERSE • HOOPS 70 61 59 60 50 40 30 22 22 20 10 4 3 0 Beta-blockers ACEIs and/or Diuretics Aldosterone Digitalis ICD/CRT ARBs antagonists Lancet. Online 29-08-2010

20. A: HR 2.34 (1.84-2.98) per end-point primario composito B: HR 2.99 (2.19-4,10) per Ospedalizzazione HF-relata C: HR 3.56 (1.67-7.61) per Morte HF-relata Rischio aggiuntivo per 1 bpm  3% (End point composito primario, WHF, HFD) Rischio aggiuntivo per 5 bpm  16% (End point composito primario, WHF, HFD)

21. Effetti della Ivabradina sul rimodellamento ventricolare e sulla funzione ventricolare sin Δ LVESVI Δ LVEF Variazione relativa dell’indice di fine sistole dal basale a 8 mesi Variazione assoluta del valore di frazione d’eiezione dal basale a 8 mesi ΔHR -14.7 bpm ΔLVESVI - 7 ml/m2 ΔLVEDVI -7.9 ml/m2  MVO2 Tardif J et al. Eur Heart J 2011;32:2507-2515

22. All adverse event Δ <1% Ivabradine vs Placebo

23. Primary composite endpoint(CV death or hospital admission for worsening HF) Event rate per year = 18% Cumulative frequency (%) 40 Placebo HR (95% CI), 0.82 (0.75–0.90), p<0.0001 - 18% 30 ARR = 4.2% Ivabradine 20 10 NNT = 26 0 3 0 6 12 18 24 30 Months Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

24. Morte per scompenso Frequenza cumulativa (%) 10 Placebo -26% 5 Ivabradina HR = 0.74 (0.58–0.94) P = 0.014 0 0 6 12 18 24 30 Mesi Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376(9744):875-85.

25. Ivabradina Placebo Ospedalizzazioni per scompenso Frequenza cumulativa (%) 30 Placebo - 26% 20 Ivabradina 10 HR = 0.74 [95% CI 0.66-0.83]p<0.0001 0 0 6 12 18 24 30 Mesi Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376(9744):875-85.

27. L’ outcome nello SHIFT (analisi gerarchica) è correlato a • fc basale • variazione della fc con Ivabradina rispetto al basale Swedberg K et Al ; JACC 2012 : 59 (12) , 1938-45

28. Risultati migliori per Ivabradina + Terapia Standard per “pts SHIFT” : • HR pre-trattamento > 75 bpm • Riduzione HR > 10 bpm • HR raggiunta in terapia < 60 bpm

29. Efficacia di ivabradina sui principali "outcomes" in pazienti con FC 75 bpm 95% CI P Hazard ratio End point primario Mortalità CV Osp per peggioramento dell‘IC Mortalità per IC Mortalità totale Tutte le cause di Ospedalizzazioni Osp. per cause CV 0.76 0.68-0.85 0.83 0.71-0.97 0.70 0.61-0.80 0.61 0.46-0.81 0.83 0.72-0.96 0.82 0.75-0.90 0.79 0.71-0.88 <0.0001 0.0166 <0.0001 0.0006 0.0109 <0.0001 <0.0001 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 A favore di ivabradina A favore del placebo Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. Online 11 May 2012.

30. Pocock et al. European Heart Journal (2006) 27, 65–75 Stratificazione prognostica predimissione : Conclusioni “decision making” Valuta la Insufficienza mitralica  è un target terapeutico ? CRT (QRS > 120 msec, dissincronia MMP – IV) Chirurgia / Mitral Clip per IM severa con CD < 11 e CL > 2 mm Se eziologia ischemica valuta viability e ischemia  CABG/VSPR E’ necessario un defibrillatore ?  FEVS/Viability/Fibrosi/MIBG Valuta la fc  posso migliorare la terapia “ottimale” ? Valuta la capacità di esercizio (6MWT , CPET  pVO2 + VC (VE/VCO2 slope)  Sono necessarie altre opzioni terapeutiche ? “clinical management” “counselling”

31. ICD CRTD No further speciphic treatment II a , B Heart Failure - ESC Guidelines 2012

32. 19% 14% 9%

33. Insufficient heart rate control in majority of patients with heart failure Patients (%) ** * 1407 patients 3480 patients 2450 patients *Courtesy of Prof Tavazzi; **Maggioni AP, et al. Euro J Heart Fail. 2010;12:1076-1084.

34. Pazienti con BPCO (fc elevate, PAPS aumentata, Bassa tolleranza ai BB Macchia et al EJHF 2007

35. Frequenza Cardiaca a riposo in 80 pts in RS ospedalizzati per ICA Valutazione della fc in predimissione e a distanza di 1 e 3 mesi: Con ECG Con T-ECG * * * * 82 80 70 * p < 0.001 vs PreD GP Perna et al ; In press

36. Variabilità della fc nel TMA • Scarsa compliance ai trattamenti • Riduzione della posologia dei B-bloccanti • Effetto delle attività quotidiane sulla fc a riposo • Deterioramento funzionale • Disturbi del sonno (OSAS, CSA) GP Perna et al ; in press

37. ESC – Guideline 2012

38. Paziente con CAD FEVS < 40% Ritmo Sinusale Opportunità PCI – CABPG ? ACE-I/ARB, βB, ATA, Statine Non tollera βB Tollera solo basse dosi di βB Dose Target di βB HR < 70 HR < 70 HR < 70 HR > 70 HR > 70 HR > 70 Ivabradina Ivabradina Ivabradina DVS ischemica Vitalità e/o Ischemia e/o Angina Riserva Contr., CAD Nb : Calcioantagonisti controindicati ; altri farmaci : non evidenze