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L’ECG nella Cardiopatia Ischemica. Pistoia, 25 Gennaio 2014. Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia. Cardiopatia ischemica.
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L’ECG nella Cardiopatia Ischemica Pistoia, 25 Gennaio 2014 Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia
Cardiopatia ischemica • Rappresenta la causa più frequente di morbilità e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno). • E’ dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a livello coronarico.
Cardiopatia ischemica Manifestazionicliniche • Sindromi coronariche acute • Infarto miocardico acuto • Angina instabile • Angina pectoris cronica stabile • Ischemia miocardica silente • Morte improvvisa coronarica • Insufficienza cardiaca • Cardiopatia ischemica cronica stabile
Cardiopatia ischemica ECG • Tratto ST:sopraslivellato sottoslivellato • Onda T: invertita piatta difasica • Onda Q Ischemia Necrosi
Sindromi Coronariche Acute • In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base all’ECG, vengono distinti in due gruppi: • presenza di sopraslivellamento persistente del tratto ST (o di BBSx di nuova insorgenza) = STEMI; • assenza disopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile).
ECG nelle SCA Dolore toracico a riposo ST NON sopraslivellato ST sopraslivellato/BBSx + - Ang. instab. STEMI NSTEMI +/- indici di necrosi miocardica
STEMI Trombosi intracoronarica Occlusione completa ed improvvisa di una coronaria Ischemia transmurale prolungata NECROSI DI CARDIOMIOCITI I pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronarica, meccanica (PCI) o farmacologica (trombolisi).
ECG nello STEMI • Sede della lesione • V1,V2,V3,V4; BBSx anteriore • DI, aVL, V5, V6 laterale • DII, DIII, aVF inferiore • V1/V4, V7/V9 posteriore
STEMI anteriore • Alterazioni sulle derivazioni precordiali da V1 a V4 • Occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra • Una occlusione molto prossimale si associa ad estensione laterale coinvolgendo DI, aVL e V5-V6 • Una occlusione distale si associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3
STEMI laterale • Alterazioni nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6 • Occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra • Può essere associato ad una estensione posteriore
STEMI inferiore • Alterazioni nelle derivazioni periferiche DII, DIII ed AVF • Occlusione della coronaria destra • Una occlusione molto prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo destro • Nel 20% dei casi è dovuta ad occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra
STEMI posteriore • Alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-V9) • Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST sottoslivellato ed onde T alte e simmetriche) • Occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra
SCA-NSTE Riduzione marcata (non completa) del flusso coronarico Ischemia subendocardica più o meno prolungata EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi diversi, in base alla loro instabilità clinica ed emodinamica.
ECG nelle SCA-NSTE • Sottoslivellamento del tratto ST • Onda T invertita • Onda T difasica -/+ • Onda T difasica +/- • Onda T piatta • Tratto ST-T normale g ra v i t à
Limiti dell’ECG nelle SCA • Pericardite • Cardiopatia ischemica postinfartuale • Ipertrofia ventricolare sinistra • Sindrome di Brugada • Ripolarizzazione ventricolare precoce • Blocchi di branca (sinistra e destra) • Ritmo indotto da PM
Cardiopatia ischemica cronica ECG • Normale • Anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare (dopo SCA NSTE) • Onda Q (dopo STEMI) • Entrambe
Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi inferiore
Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi infero-laterale
Cardiopatia ischemica cronica Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)
Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi anteriore con aneurisma apicale
Cardiopatia ischemica cronica Pregresso NSTEMI (onda T invertita)
Conclusioni ECG nella cardiopatia ischemica • Contesto clinico • Confronto con (eventuale) precedente • Ulteriori accertamenti • Esami ematochimici (enzimi di necrosi) • Ecocardiogramma (asinergie regionali, pericardite, embolia polmonare, dissezione aortica)