ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ET D’URGENCE

1. ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ET D’URGENCE Catherine Paugam-Burtz Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Beaujon

2. Antibiothérapie probabiliste (ATB P) • Traitement d’une pathologie infectieuse supposée ou présumée • En cas d’urgence ou de gravité • Sans documentation bactériologique • S’intègre souvent dans d’autres aspects thérapeutiques: drainage, chirurgie, ablation d’un dispositif

3. ATBP suppose de connaître: • L’épidémiologie microbienne du patient, du service et l’écologie microbienne générale • Les antibiotiques • La place des associations d’antibiotiques • Le bon timing d’administration • L’impact délétère potentiel d’une AB inadaptée

4. ATB P: Quelles questions? • Faut-il débuter une antibiothérapie? • Pour quelle infection supposée chez quel patient? • Les prélèvements microbiologiques ont-ils été réalisés? • Avec quelle(s) molécule(s)? • Selon quelles modalité(s) d’administration? • Et si le choix n’est pas bon?

5. Antibiothérapie en urgenceCirconstances cliniques • Fièvre chez un patient aplasique, asplénique, transplanté • Purpura fébrile • Syndrome neurologique fébrile • État de choc fébrile • Pneumopathie hypoxémiante • Cellulite extensive Prélèvements microbiologiques sans délai

6. Impact du délai d’initiation de l’antibiothérapie 226 patients FDR indépendants mortalité: APACHE II Délai initiation AB adéquate En cas de choc septique (112 patients): seul FDR indépendant

7. Impact délai d’initiation de l’antibiothérapie • Pneumonies acquises sous VM • Péritonites • Sepsis grave Précocité de la mise en route du traitement influence probablement le pronostic

8. Et si le choix n’est pas bon?Impact de l’antibiothérapie inadaptée • AB inadaptée: • spectre • modalités d’administration • Démonstration variable selon la pathologie infectieuse, le type d’infection, communautaire ou nosocomiale

9. Impact de l’antibiothérapie inadaptée • 2000 patients, tous types de sepsis confondus, 655 pts sous ATB • Mortalité globale de la population: 15,6% • Mortalité patients sous ATB: • Si AB adaptée (486): 12,2% • Si AB inadaptée (169): 52, 1% • Antibiothérapie inadaptée: RR mortalité:4,26 • FDR d’ATB inadaptée: ATB antérieure (RR: 3,39) Kollef, Chest 1999

10. Impact de l’antibiothérapie inadaptée • Surmortalité hospitalière • Séjour plus long en réanimation • Plus de défaillances d’organe Kollef, Chest 1999

11. Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée 399 bactériémies communautaires Valles, Chest 2003

12. Mortalité pneumopathies nosocomiales en fonction de l’AB P Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée

13. Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée

14. Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée Péritonites postopératoires Montravers, CID 1996

15. Et si le choix n’est bon? • Antibiothérapie probabiliste trop large • Pression de sélection

16. http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf

17. Tableau clinique

20. Quelle infection supposée?

21. Quel patient: données individuelles? • Antécédents • Anamnèse

22. Quel patient: données individuelles • Colonisation particulière • Portage BMR • Durée de séjour • Antibiothérapie antérieure et son type • Situation épidémiologique de l’unité • Examen direct+++

23. Données microbiologiques supposées • Rôle de l’écologie locale • Impact pour le choix de l’antibiothérapie des infections acquises • Connaissance des données internationales et nationales

28. Avec quelle(s) molécules (s)? • Pharmacocinétique: biodisponibilité, distribution, élimination donc concentration • Pharmacodynamique: effet antibactérien • Couple hôte-antibiotique • Type d’infection

29. AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration • Respect des critères pharmacodynamiques d’efficacité: • Ratio Cmax/CMI • AUC 24h/ CMI, • Temps (% 24h) sup à CMI

30. AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration • Reduction du développement des résistances • Pari et objectifs: CMI haute • donc QI, AUC au dessus de la CMI et temps au dessus élevés dès les premières heures de traitement

31. Exemple: les aminosides • Efficacité (bactéricidie, EPA) fonction • Cmax/CMI • ASC 24h/CMI • Première Cmax +++ • CMax: dépend de la dose unitaire et du VD • Poso « standard »: dosage correct chez moins de 50% patients de réa • Dose unique journalière à dose unitaire élevée • Dosage: 30 min après fin perf de 30 min

32. http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf

35. Bithérapie?Arguments théoriques • Élargir le spectre • Obtenir une synergie, augmenter la vitesse et l’intensité de la bactéricidie • Diminuer l’émergence de souches résistants • Diminuer la toxicité du traitement

36. Bithérapie?Arguments théoriques • Recherche de synergie : • rarement obtenue, • pour AB bactéricides • Diminuer l’émergence des souches résistantes: • rôle des critères pharmacodynamiques++ • Plus pertinent si circonstances avec risque sélection élevé: fort inoculum.. • Élargissement du spectre

37. 17 études

38. 64 études, plus de 7500 patients

40. Bithérapie: Quand? • Pour quelles bactéries ?? • BGN: P aeruginosa, Enterobacteries secretrices de BLSE, Enterobactacteries avec resistance inhabituel • CGP: Infection grave à strepto, S auréus • Pour quel terrain ?? • Pour quelles pathologies??

41. Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste • Concilier l’intérêt individuel du patient: traitement précoce, adéquate et bien prescrit • Intérêt collectif : • impact sur l’écologie bactérienne • coûts

42. Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste • Protocoles service • Guide (Léone, CCM 2003) • Outils informatiques • améliorent l’adéquation et la qualité de la prescription • Intégrés dans le cadre du bon usage et du maîtrise de la résistance bactérienne • Travail collaboratif • Réévaluation fréquente

43. Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste • Mais • Grande hétérogénéité des patients • Pas toujours pareil pour tout le monde • Maintien variabilité des molécules • Rôle des consultants?

44. Choix ATBP? • Si OUI: • Epidémiologie locale • Probabilités diagnostiques • Gravité du tableau clinique • Fragilité du terrain • Exposition préalable à des ATB

45. Choix ATBP • Antibiothérapie large mais réfléchie • Choix des molécules en fonction de leur diffusion • Doses élevées et adaptées • Début rapide • Réadapter++

46. http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf