Mario Hernández Álvarez Médico e Historiador Profesor Asociado

1. Seminario Internacional: Por el acceso universal, integral y con dignidad a salud. Desafíos en América Latina. Foro de la Sociedad Civil en Salud-Foro Salud, Lima, Febrero 26 de 2010 Crítica al modelo colombiano de “aseguramiento universal con competencia regulada y subsidio a la demanda” Mario Hernández Álvarez Médico e Historiador Profesor Asociado Director Centro de Historia de la Medicina Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Miembro ALAMES

2. Plan de presentación • Síntesis de los sistemas de salud en Europa y AL (siglo XX) • Diferencias entre seguridad social pública, sistema único de salud público (SUS) y aseguramiento de competencia regulada. • ¿Por qué es inconveniente el actual modelo de aseguramiento “universal” con competencia regulada y subsidio a la demanda? • Los principios y ordenadores de una alternativa • Lineamientos de una acceso universal, integral y digno

3. Configuración a cuatro bandas Ampliación de la ciudadanía (cultura política) Proceso de Salarización (del título, al contrato y al estatuto) Crisis de la sociedad de mercado autoregulador Estado de Bienestar: Desmercantilización y desfamiliarización de la protección SNPS: mediaciones entre lo político, lo económico y lo doméstico De Swaan (1988 [1992]) Hanagan-Tilly (2000) Castel (1997) Polanyi (1992 [1944]) Esping-Andersen (1990, 2000) Théret (2006), Boyer (2007) Síntesis del desarrollo del derecho a la salud y a la seguridad social en Europa

4. América Latina no ha tenido la vivencia del derecho universal a la salud • Fragmentación justificada por la propiedad y la caridad (1880 - 1950) • Expansión del Estado interventor sin derechos positivos en salud: los tres subsectores construidos desde comienzos de siglo (1900-1960) • Asistencia pública para pobres • Seguro social (bismarkiano) para trabajadores formales • Sector privado (gasto de bolsillo, pre-pago, seguros privados) • Intentos fallidos de integración con la teoría general de sistemas (1960-1990) • La integración por la vía del mercado: competencia regulada en marco neoliberal (1990 - actual) con excepciones (Cuba, Brasil, Costa Rica) • Proceso sociopolítico con particularidades que consolida la cultura liberal contractualista y asistencialista

5. Diferencias: seguridad social de carácter público • Surge como intento de resolución del conflicto capital-trabajo. • Se universaliza en algunos Estados de Bienestar por la vía de financiación tripartita (empleadores, trabajadores y Estado) • Administración de los recursos por institución pública (pagador único) con formas diferentes de organización y pago a prestadores. • Atado a la salarización (pleno empleo) • Los beneficios no dependen de la capacidad de pago o aportes de los individuos (solidaridad interna) • Tiende a consolidar la cultura de derechos individuales (derivados de la cotización), aunque los beneficios son colectivos. • Se concentra en atención, son más costosos que sistemas únicos y con peores resultados (en indicadores de salud) (Ej.: comparación países nórdicos y resto de Europa)

6. Diferencias: servicio (sistema) único de salud • Surge como responsabilidad estatal con ciudadanía ampliada (propuesta Beveridge). • Se universaliza en algunos Estados de Bienestar por la vía de financiación desde impuestos generales de asignación específica (ligado a fiscalidad progresiva). • Administración de los recursos por institución pública (como administrador-prestador integrados). • No atado a condición de asalariado, aunque requirió política de pleno empleo. • Más claramente ligado a condición de ciudadano (ciudadanía social- Marshall) que los sistemas de seguridad social • Permiten articular mejor salud pública y atención individual-familiar-comunitaria por la vía territorial-poblacional.

7. Diferencias: aseguramiento por competencia reguladaEl modelo de “pluralismo estructurado”:teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas para las reformas sanitarias (Ej: Col)(BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 y 1122) Bienes privados: Servicios de atención de enfermedades Bienes públicos: Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP) Elección racional Estado descentralizado Mercado regulado de aseguramiento (RC) Principal-agente Subsidio a la demanda focalizado (sisben-RS) Incorporación de pobres al mercado por subsidio a la demanda Competencia regulada Consumidor informado

8. Estructura básica del SGSSS colombiano, modelo de las reformas (pluralismo estructurado) Régimen contributivo: • Separación de funciones con agentes de mercado (Modulación, financiación, administración, prestación) • Cotizantes obligatorios: • 12,5% salario o ingreso • empleador-trabajador o independiente. • Mecanismos de regulación de competencia: • FOSYGA • UPC • POSc • Incentivos • Instancias de IVC • Régimen subsidiado: • Separación de funciones con agentes de mercado • Focalizado (SISBEN) • Recursos provenientes de impuestos regresivos y de “solidaridad” (1% de cotizantes > 4 SML) • Flujo independiente de recursos de la Nación a municipios e intermediación (EPS-S) • POSs (60% del POSc) • Subsidios parciales (cotización parcial) con POS-S menor (20% alto costo)

9. La nueva fragmentación en salud derivada del modelo de competencia regulada con subsidio a la demanda 1,2 mill. 0,7 mill 17,2 mill Medicina Prepagada: sistema paralelo, para ricos, con desigualda-des según pago Regímenes especiales: diversidad según capacidad y fortaleza sindical. (magisterio, universidad pública, Congreso, Ecopetrol, militares, entre otros) Régimen Subsidiado (total o parcial): Sisben 1 y 2 que no trabajen o demuestren no tener ingresos, con POSs del 60% 2,6 mill. Régimen contributivo: cotizantes, pobres o ricos, pero con desigualdades internas en acceso, oportunidad y calidad “Vinculados”: no tan pobres (RS), ni ingresos estables (RC) y más gasto de bolsillo Desigualdad según el municipio (servicios, acceso, oportunidad y calidad) 21 mill PIC: altas externalidades únicamente (educación y comunicación masiva y campañas)

10. ¿Y riesgos profesionales y pensiones? • Los riesgos profesionales eran parte de la seguridad social. Hoy son un seguro privado del empleador (o el independiente) contra los riesgos económicos de ATEP y un buen negocio de las aseguradoras, con muy baja cobertura (16%) • Las pensiones también separan bien privado (ahorro individual) de bien público (prima media con solidaridad interna y alta externalidad) y tiende a sólo capacidad de pago, con muy baja cobertura (21 %)

11. Del “pluralismo estructurado” al “manejo social del riesgo” (Holtzmann y Jørgensen, 2000; Min. Protección Social, 2003) “Protección Social como intervenciones públicas para: (i) asistir a personas, hogares y comunidades a mejorar su manejo del riesgo y (ii) proporcionar apoyo a quienes se encuentran en la extrema pobreza” • Frente a riesgos económicos, MSR: individuos en el trapecio y la red “protectora”. • El crecimiento genera riqueza colectiva • Los mercados garantizan la satisfacción de necesidades • Las crisis cíclicas afectan más a los más pobres • Muchas estrategias frente a riesgos económicos (individuos, familias, mercados, ONGs, Estado) para mitigar, prevenir y superar. • El sector público debe concentrar sus recursos en dar ingresos a quienes están peor: • Subsidio a la demanda para pobres en todos los sectores (salud, educación, vivienda, etc.) • Subsidio en efectivo en situación de crisis (mejor si es condicionado) = Familias en Acción • Las instituciones públicas sólo deben ser reguladoras y superintendencias

12. Aumentó el gasto público y privado: de 3,8% (1991) al 7,5% PIB (2009)A pesar del aseguramiento, existen serias barreras de acceso • Los más pobres tienen serios obstáculos económicos para acceder a los servicios (cuotas moderadoras, copagos, gastos adicionales, medicamentos) • La contratación entre aseguradores y prestadores genera barreras geográficas de acceso • Existen barreras administrativas (autorizaciones y trámites) hasta llegar a Tutela (“Itinerarios burocráticos”) • Poca información y barreras educativas y culturales • Desempleo y subempleo crecientes genera disminución del aseguramiento y más presión sobre RS • 30% de la población no es tan pobre para entrar al RS ni con ingresos para el RC • Escasa rectoría territorial

14. Problemas en salud pública COBERTURA DE VACUNACIÓN D.P.T. Vs CASOS TOS FERINA- 1998 - 2002 Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C., 2003

15. La inequidad estructural del sistema de salud en la atención prenatal En: Fresneda O. Inequidades en el ciclo de vida en Bogotá. Boletín del Observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud en Bogotá, N° 6, mazo de 2009

16. Inequidad estructural en el sistema de salud Fuente: Fresneda O, Martínez F. Mortalidad evitable en Bogotá: inequidades en el derecho a la vida. Boletín del Observatorio para la Equidad en Calidad de vida y Salud en Bogotá N° 3, enero de 2008.

17. La inequidad acumulada Fuente: Fresneda O, Martínez F. Mortalidad evitable en Bogotá: inequidades en el derecho a la vida. Boletín del Observatorio para la Equidad en Calidad de vida y Salud en Bogotá N° 3, enero de 2008

18. Consecuencias del modelo en salud • Obvio aumento en cobertura de aseguramiento (más en los pobres) y carné con sensación de “derecho exigible”. • Salud como la atención de enfermedades y mercancía: paquete de servicios que se compra y se vende • Derecho a la salud ligado a la propiedad privada y condicionado por la capacidad de pago de las personas: • Tengo derecho si pago. • Tengo derecho si demuestro ser pobre (SISBEN). • Responsabilidad estatal limitada a la “modulación”, vigilar los contratos entre agentes, subsidio a al demanda y a altas externalidades • Lucha de los pobres por el subsidio y debilitamiento de la participación social en salud • Precarieded en el empleo y empobrecimiento genera más presión sobre subsidios y hace inviable el Contributivo

19. Consecuencias del modelo en salud • Crecimiento de brechas en acceso y calidad de servicios de salud entre ricos y pobres (inequidad estructural) y único espacio de exigibilidad real: tutela, por conexidad con el derecho a la vida • Régimen subsidiado más proclive a la corrupción y al clientelismo (parapolítica y gamonales regionales) • Salud pública se confunde con acciones colectivas de “promoción y prevención” Vs. Crecimiento de enfermedades controlables (TBC, Malaria, Dengue, etc,) • Quiebra de instituciones públicas de seguridad social y red hospitalaria • Pérdida del referente territorial para la política social (el mercado rompe territorios). • Precarización extrema del trabajo en salud (profesional y no profesional) • Concentración de recursos (patrimonio y lucro) en aseguradoras (EPS) y lucha de los agentes por apropiación de recursos (lucro)

20. La opción de la Corte expresada en la Sentencia T-760 de 2008 Frente a los problemas acumulados de inequidad, regulación y barreras de acceso, la Corte Constitucional define una agenda específica

21. El Gobierno declara “Emergencia Social” en salud • Medidas: • Aumento de impuestos (licores, cervezas, cigarrillos) y antievasión • Actualización de POS, diferente de PRES x costo-efectividad. • FONPRES para pobres y el resto paga de su bolsillo (patrimonio familiar, cesantías, ahorro pensional, crédito, seguro voluntario) • Pago directo a EPS-S sin pasar por municipios . • “Estándares” clínicos (MBE) obligatorios para los médicos y odontólogos con sanciónes. • Hospitales se adaptan o liquidan • Tarifa máxima de algunos medicamentos • Argumentos: • Los recursos no alcanzan para igualar planes y cubrir No-POS • Lo No-POS es demasiado costoso e innecesario • Algunos agentes abusan: • Pacientes • Médicos • Hospitales • Municipios • Hay evasión y elusión • Hay sobre costos de medicamentos

22. ¿Por qué es inconveniente? Síntesis de problemas • Fragmentación y desigualdades injustas según capacidad de pago (pobres, medios y ricos) • Concentra recursos en operadores dominantes (sector financiero, complejo médico-industrial, agentes patrimonialistas) • Débil visión de largo plazo (nuevas generaciones) y de prevención (enfermedades y situaciones prevenibles) • Refuerza cultura individualista, de riqueza rápida y Estado mafioso ¿Explicación? • Forma de globalización capitalista orientado hacia financiarización de economías • Impulso de reformas estructurales por banca multilateral (pluralismo estructurado y manejo social de riesgo-MSR) • Adopción y participación desigual de países según correlación de fuerzas con predominio de financiarización

23. Alternativa de protección social universal Premisas básicas • Valores centrales: • Solidaridad • Justicia social: reconocimiento y redistribución (dignidad humana) • Interdependencia humana • Interculturalidad (ecología de saberes) • Sustentabilidad (territorio y dinámica socioambiental) • Autonomía como autodeterminación (sujetos morales) • Emancipación y transformación (sujetos políticos e históricos)

24. Alternativa de protección social universal Ordenadores generales • Ciudadanía social como eje orientador: garantía plena de derechos interdependientes (civiles, políticos, DESC, S y R, ambientales) desde el “derecho a tener derechos” • Cualquier alternativa requiere afectar sistema político, la política económica y la política social: • En el sistema político: democratización (radical) para la construcción de lo público, el reconocimiento de la diversidad y la superación del patrimonialismo y el clientelismo. • En política económica: • Afectación de la concentración de la propiedad en nuevo modelo de desarrollo (seguridad alimentaria y dinámica socio-ambiental sustentable) • Reforma tributaria progresiva (quien más tiene más pone) • Reordenamiento presupuestal para subordinar el gasto a la garantía de derechos • Política de “trabajo decente” como bisagra entre política económica y social (clave del estatuto de protección)

25. Protección social universal Lineamientos de organización • Protección social derivada de la condición de ciudadano (¿habitante?) y no de la capacidad de pago de los individuos, en el marco de UNASUR • Universal con discriminación positiva (superación de inequidades) • De financiación mixta, pero integrada, para garantizar solidaridad (ricos-pobres; jóvenes-viejos; sanos-enfermos) • Articulada a trabajo estable y de calidad (¿decente?) • Descentralizado y participativo en su administración y control público (territorios sociales y dinámica socioambiental) • De provisión mixta, intercultural territorial. • Orientado por superación de inequidades

26. La alternativa implica • Poner en cuestión el modelo de aseguramiento: no es natural ni el único. • Construcción de nuevo consenso social y político por el derecho universal y la desmercantilización de los derechos sociales, económicos y culturales: • Existen los recursos pero requiere nueva organización: • Fondo público único (integración de cotizaciones e impuestos) • Administración descentralizada (no necesariamente municipal) • Nuevo modelo integral de atención según necesidades desiguales e inequidades acumuladas

27. Ejemplo de fondo único público que integra impuestos y cotizaciones Cotizaciones de trabajadores formales e independientes en Central Única de Recaudo Impuestos de la Nación y entes territoriales Fondo único (según derechos) Asignación territorial con criterios de equidad, calidad e integralidad Administración territorial (Ente estatal con participación y control social)

28. Principios de la APS integral ACCESIBILIDAD INTEGRALIDAD LONGITUDINALIDAD RESPONSABILIDAD SOCIAL CONTINUIDAD TRANSECTORIALIDAD VÍNCULO

29. Uso de la APS integral como transformadora del sistema de salud Territorios sociales Salud y seguridad social en escenarios de planeación territorial del desarrollo con otros sectores APS articulada a participación social en salud APS como vínculo efectivo con otros sectores APS como primer contacto (salud familiar y comunitaria) y puerta de entrada a las redes de servicios de salud

30. Es posible el acceso universal, integral y con dignidad a la salud. Si se entiende la salud como derecho ciudadano. No por la vía de los subsidios para pobresGRACIAS