TEMA OBSTETRICIA-17 “FISIOPATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO. EMBARAZO POSTÉRMINO”

1. TEMA OBSTETRICIA-17“FISIOPATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO.EMBARAZO POSTÉRMINO”

2. EL LÍQUIDO AMNIÓTICO • Medio líquido para movilidad fetal activa y pasiva. • Protección mecánica contra agresiones externas, internas y contracciones uterinas. • Aislamiento de miembros. Protección compresión funicular. Evita la adherencia del amnios al embrión o feto. • Hábitat estéril, con pH y temperatura adecuados: • Desarrollo normal del pulmón fetal. • Desarrollo músculo-esquelético. • Permite el crecimiento fetal. • Barrera contra infecciones (acción antibacteriana y activación sistema inmunitario) • Control de la estabilidad térmica. • Conservación de la homeostasis hidroelectrolítica y bioquímica. • Favorece la dilatación cervical durante parto y lubrica el canal del parto. • No es simplemente un medio inerte en el cual flota el feto • MEIGS, 1952

3. DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOProducción del LA 1-8 semanas: Trasudado materno. 8-18 semanas:Trasudado a través de ls piel fetal no queratinizada.

4. DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOProducción del LA >18 semanas: Queratinización piel fetal : No trasudado. Producción activa fetal: • Diuresis fetal(7 a 600-1200 ml/día entre semanas 14 y 40) • Exudado traqueal (50-80 ml/día) • Trasudado sangre fetal y cavidad amniótica (placa corial, cordón y piel) (40-50 ml/día) • Trasudado materno (corion, amnios)(10 ml/día)

5. DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOEliminación del LA 1-8 semanas: Trasudado materno 8-18 semanas: Trasudado fetal >18 semanas: Eliminación activa fetal: • Deglución fetal (>20 ml/ hora → 500-1000 ml/día) • Otros: • Trasudación por aparato respiratorio y piel. • Trasudación de membranas a vasos sinusoidales deciduales. • Trasudación placa corial, membranas y cordón.

6. Riñón • Pulmón Membranas Piel Deglución Pulmón Membranas PRODUCCIÓN ABSORCIÓN VOLUMEN LÍQUIDO AMNIOTICO

7. SECRECIONES TRAQUEALES (60-100 ml/kg/día) ORINA A partir de sem 20 (600-1200 ml/día) INTERCAMBIO EXTRAMEMBRANOSO (10 ml/día) INTERCAMBIO INTRAMEMBRANOSO (unos 1000 ml/día) DEGLUCIÓN FETAL (200-1500 ml/día) Volumen aumenta desde 10 ml a las 9 semanas hasta 800 ml a las 32 semanas Recambio: Hasta 3 veces en 24 horas

8. VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO a) Movimiento de agua (centrífugo) y solutos (centrípeto) en el interior y a través de las membranas. b) Regulación fisiológica fetal de los flujos de producción de orina y deglución, si bien los puntos de intercambio para las distintas sustancias varían en los distintos momentos de la gestación. c) Influencias maternas sobre el intercambio transplacentario de líquidos.

9. VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Semana 14: 100 ml. Semana 20: 400 ml. Semana 25: 600 ml. Máximo volumen en las semanas 32-34: 1000 ml. Semana 40: Se ha reducido en un 20%, siendo el volumen de 800 ml. Semana 42: Se ha reducido un 50% (500 ml) Semana 44: Se reduce un 85%, quedando tan solo 150-200 ml.

10. VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO • La cantidad de LA, depende del balance entre producción y reabsorción. La tasa de formación de líquido amniótico es rápida y relativamente constante • Existe una buena correlación de la cantidad del LA con el peso fetal y placentario así como con la duración del embarazo.

11. COMPOSICIÓN DEL LA Agua (98%) Elementos orgánicos (aminoácidos, enzimas, hormonas, lípidos, proteínas, bilirrubina) PRL: Osmorregulaciónfetal Insulina y cortisol: Relación con grado maduración pulmonar Elementos inorgánicos(electrolitos e iones) Células(fibroblastos, células epiteliales de descamación): Nº máximo de células a partir de semana 16

12. TÉCNICAS DE MEDICIÓN DEL LA Exacta: Métodos invasivos dilución: Aclaramientoparaminohipúrico (alto coste). Estimativa:Principalmente ECOGRAFÍA SUBJETIVO(simple, no cuantifica evolución) SEMICUANTITATIVOS: Método de Chamberlain o laguna máxima Método de Phelan o de los cuatro cuadrantes (índice de LA).

13. Medir lagunas libres de cordón o partes fetales

14. VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LA 2-8 cm 8-24 Ambas estimaciones pueden verse alteradas por factores como la presión realizada sobre el abdomen materno o los movimientos fetales.

15. VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LA ILA Laguna máxima • Anhidramnios • Oligoamnios < 5 cm • LA disminuido 5-8 cm • Normal 8-18 cm • LA aumentado 18-24 cm • Hidramnios > 24 cm -Anhidramnios -Oligoamnios < 2 cm -Normal 2-8 cm -Hidramnios > 8 cm

16. APLICACIONES CLÍNICAS DEL LA AMNIOCENTESIS: Obtención de muestra: Detección prenatal de anomalías congénitas (cariotipo, α-FP) Determinación de madurez pulmonar Concentración de bilirrubina (isoinmunización Rh) Estudio de infecciones intrauterinas ESTUDIO INDIRECTO DE SUS CARACTERÍSTICAS: ESTIMACIÓN ECOGRÁFICA DEL VOLUMEN. AMNIOSCOPIA. → Valoración de bienestar fetal AMNIORREXIS: Evaluando su presencia y características al fluir por vagina.

17. APLICACIONES CLÍNICAS DEL LA Amnioscopia

18. POLIHIDRAMNIOS FRECUENCIA <0.5%

19. POLIHIDRAMNIOS • Presencia de >1500-2000 cc de LA en una gestación única a término. • Existencia de un volumen doble de LA del correspondiente a la edad gestacional • Ecográficamente: ILA > 24 ó laguna máxima >8 • Importancia sintomatología clínica: Hidramnios agudo Hidramnios crónico (más frecuente) Inicio precoz (2º T) Instauración rápida Repercusión materna Mal pronóstico Inicio tardío (>28 sem) Instauración lenta < repercusión materna

20. POLIHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍA • Idiopático (60%) • Malformaciones fetales (20%) • DATN • Digestivas • Cardiopatías • Otras • Otras causas (20%) • Diabetes mellitus • Isoinmunización • Embarazo múltiple (MCMA) • Hemangiomas placentarios • Infecciones intraútero • Tratamiento materno con litio • Hidrops fetal no inmunológico

21. POLIHIDRAMNIOS: CLÍNICA • AGUDO: • Brusco entre 20 y <24 semanas • Clínica intensa: • Distensión abdominal dolorosa. • Transtornos circulatorios. Edemas. • Náuseas y vómitos. • Disnea. • Parto pretérmino. No suele asociar malformaciones. • CRÓNICO: • Más frecuente. Idiopático, malformaciones fetales. • Progresivo desde semana 24 y >28 semanas. • Igual sintomatología pero más larvada y progresiva. • Riesgo de parto pretérmino.

22. POLIHIDRAMNIOS: COMPLICACIONES • PARTO PRETÉRMINO • ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: • → ABRUPTIO PLACENTARIO. • → PROLAPSO DE CORDÓN. • HEMORRAGIA POSTPARTO.

23. POLIHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICO • PRESENCIA DEL POLIHIDRAMNIOS: • Valoraciones volumétricas • Fondo uterino • Clínica • EXCLUIR MALFORMACIONES FETALES: • Ecografía • Radiología • RMN • EXCLUIR PATOLOGÍAS MATERNAS: • Diabetes • Isoinmunización Rh • Infecciones

24. POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO • ETIOLÓGICO. • CONSERVADOR: • Reposo. • Indometacina. • Restricción de agua y sodio. • Diuréticos. • Amniocentesis ± -miméticos. • AGRESIVO: Finalizar la gestación: • Madurez fetal (>34 semanas) • Malformaciones fetales.

25. POLIHIDRAMNIOS: PRONÓSTICO FETO: Mayor morbilidad perinatal. Mayor índice de malformaciones. Prematuridad. MADRE: Mayor morbilidad. RECURRENCIA: 5-10% (idiopático)

26. OLIGOHIDRAMNIOS(OLIGOAMNIOS) Definición: < 500 cc a término No sintomatología Diagnóstico ecográfico: Laguna máxima < 2 cm ILA < 5 <5 % embarazos (excepto en gestaciones postérmino) No resolución espontánea Descartar RPM y embarazo postérmino

27. OLIGOAMNIOS: ETIOLOGÍA GESTACIÓN POSTÉRMINO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (Inhibidores de las PG, IECA) RPM SOLAPADA MALFORMACIONES FETALES (Urológicas; Sdr. Potter) INSUFICIENCIA PLACENTARIA / RCIU / TRANSFUSIÓN FETO-FETAL (Gemelares MCMA) AMNIOS NODOSO CAUSAS MATERNAS: Deshidratación, síndromes vasculo-renales, tabaquismo, hipotiroidismo. IDIOPÁTICO

28. Oligoamnios. Sdr. de POTTER Mecanismo: Oliguria o anuria fetales Consecuencias:La disminución LA provoca inmovilidad fetal: Deformación macizo facial (facies aplanada, micrognatia) Deformaciones cutáneo-músculo-articulares (dismorfia tipo Potter) Cordón corto Hipoplasia pulmonar -Compresión mecánica tórax -Inhibición movimientos respiratorios -Disminución producción de líquido pulmonar

29. OLIGOAMNIOS: CLÍNICA SECUNDARIA A LA CAUSA ETIOLÓGICA ASINTOMÁTICO (HALLAZGO ECOGRÁFICO) COMPLICACIONES: Malformaciones fetales. Insuficiencia placentaria. Compresión de cordón.

30. OLIGOAMNIOS: DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA: LAGUNA MÁXIMA <2 cm (grave <1 cm) ILA <8 (grave <5) DETECCIÓN DE MALFORMACIONES FETALES. DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA (c.t.g., Doppler)

31. OLIGOAMNIOS: TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO E INVESTIGACIÓN ETIOLÓGICA: ECOGRAFÍA ESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL PREPARAR UN EVENTUAL PARTO PRETÉRMINO (corticoides) POSTÉRMINO E INSUFICIENCIA PLACENTARIA: Finalizar gestación TRATAMIENTO DE LA R.P.M. YATRÓGENO: Eliminar medicación MALFORMACIONES (según tipo y severidad) : IVE TRATAMIENTO INTRAUTERINO(Uropatía obstructiva) AMNIOINFUSIÓN (mejorar diagnóstico, evitar compresión y diluir meconio)

32. OLIGOAMNIOS: PRONÓSTICO FETO: Gran morbilidad perinatal. Mortalidad perinatal 10x. Gran mortalidad intrauterina. MADRE: Mayor morbilidad: Mayor frecuencia de partos instrumentados. Patologías obstétricas asociadas.

33. LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL EMISIÓN INTRAUTERINA: ≥34 SEMANAS EN RELACIÓN CON LA PRESENTACIÓN FETAL NO DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO. AMNIOSCOPIA o AMNIORREXIS HIPOXIA FETAL EN 2% DE CASOS FLUIDO O ESPESO CONTROL BIENESTAR FETAL EVENTUAL AMNIOINFUSIÓN PREVENIR ASPIRACIÓN

34. Gestación con duración superior a 42 semanas (>294 días) desde el primer día de la última regla Embarazo prolongado-Gestación postérmino- POSTÉRMINO  POSTMADURO MÁS FRECUENTE EN PRIMÍPARAS

35. EMBARAZO POSTÉRMINO MORBILIDAD FETAL LA MORBILIDAD AUMENTA CADA SEMANA: HIPERTENSIÓN PARTO PROLONGADO DPF MALFORMACIONES LÍQUIDO MECONIAL HIPOXIA LA MORTALIDAD TAMBIÉN AUMENTA CADA SEMANA: SEMANA 43: 3x SEMANA 44: 4x

36. EMBARAZO POSTÉRMINO INCIDENCIA 4-14% DE LAS GESTACIONES (9% media) GESTACIONES PSEUDOPROLONGADAS (>50%): DESCONOCIMIENTO FUR VARIABILIDAD DE LA FÓRMULA MENSTRUAL DESCONOCIMIENTO OVULACIÓN/IMPLANTACIÓN UNA CORRECTA ECOGRAFÍA EN EL PRIMER TRIMESTRE REDUCE SU INCIDENCIA REAL AL 1-3%

37. EMBARAZO POSTÉRMINO INCIDENCIA

38. EL RN POSTMADURO SÍNDROME DE POSTMADUREZ (10% semana 43; 33% semana 44) “envejecido y desnutrido”: PIEL ARRUGADA QUE DESCAMA (no protección vérnix) ESCASO TCS CUERPO ALARGADO Y DELGADO OJOS ABIERTOS; “CARA DE VIEJO” UÑAS LARGAS TINCIÓN MECONIAL COMPLICACIONES ACOMPAÑANTES: RCIU HIPOXIA OLIGOAMNIOS AGUAS MECONIALES

39. EMBARAZO POSTÉRMINO ETIOPATOGENIA CEREBRO FETAL HIPÓFISIS FETAL GLÁNDULA SUPRARRENAL FETAL PLACENTA MEMBRANAS Y DECÍDUA DESCONOCIDA HASTA CONOCER MEJOR EL MECANISMO DE DESENCADENAMIENTO DEL PARTO 50% DE RECURRENCIA MÁS FRECUENTE SI FETO VARÓN (3 ♂ por 2 ♀)

40. EMBARAZO POSTÉRMINO RIESGOS SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO OLIGOAMNIOS ASPIRACIÓN MECONIAL MACROSOMÍA FETAL TRAUMATISMO FETAL SÍNDROME DEL RN POSTMADURO CALCIFICACIONES PLACENTARIAS

41. EMBARAZO POSTÉRMINO RIESGOS

42. EMBARAZO POSTÉRMINO DIAGNÓSTICO VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFÍA DEL 1ºT CINÉTICA FETAL ECOGRAFÍA: VALORACIÓN LA Y PLACENTA VALORACIÓN CINÉTICA FETAL VALORACIÓN CRECIMIENTO FETAL EVENTUAL ESTUDIO DOPPLER CARDIOTOCOGRAFÍA: CONTROL NO ESTRESANTE PRUEBA DE POSE AMNIOSCOPIA (Perfil Biofísico Fetal) ESTUDIO MADUREZ PULMONAR ESTUDIO MADUREZ DEL CUELLO UTERINO (Índice de Bishop)

44. EMBARAZO POSTÉRMINO CONDUCTA OBSTÉTRICA CONTROL FETAL (“UNIDADES DE DÍA OBSTÉTRICAS”) DESDE LA SEMANA 40. MADURAR E INDUCIR EL PARTO: SI ALTERACIONES EN LOS CONTROLES SEMANA 42

46. EMBARAZO POSTÉRMINO FINALIZACIÓN DEL PARTO INDUCCIÓN DEL PARTO (≥día 295, bajo estricta monitorización fetal): CUELLO FAVORABLE: AMNIORREXIS + OXITOCINA CUELLO DESFAVORABLE: MADURACIÓN PREVIA: DERIVADOS PROSTAGLANDÍNICOS VÍA VAGINAL SUPOSITORIOS VAGINALES DE PG E2 GEL DE PG INTRACERVICAL TIRAS DE PG INTRACERVICALES CESÁREA ELECTIVA: ESTIMACIÓN DE MACROSOMÍA PATOLOGÍAS ASOCIADAS CESÁREA ANTERIOR