Marianne Lea Veiledere: Førsteamanuensis Kirsten K. Viktil Dr. med. Morten Mowé

1. Legemiddelsamstemming ved innleggelse på Generell indremedisinsk sengepost, Oslo universitetssykehus, Aker Marianne Lea Veiledere: Førsteamanuensis Kirsten K. Viktil Dr. med. Morten Mowé

2. Del av multisenterstudie • Infeksjonsmedisin, OUS Ullevål, Yvonne Lao • Nyremedisin, AHUS, Niklas Nilsson • Akuttgeriatri, Lovisenberg, Katherine Wendelbo • Akuttgeriatri, Tønsberg, Gløer Gløersen • Generell indremedisin, OUS Aker, Marianne Lea

3. Hensikt Undersøke om den første delen av arbeidsmodellen ”integrated medicines management”(IMM) kan benyttes til samstemming av legemiddelliste med faktisk bruk ved innleggelse på generell indremedisinsk sengepost • Undersøke i hvilken grad den enkelte pasients legemiddelliste som registreres ved innleggelse på sykehuset samstemmer med hva pasienten faktisk har brukt før innleggelse • Klinisk relevans • Risikofaktorer

4. Metode • Hensikten med en legemiddelsamstemming er å identifisere en mest mulig komplett liste over alle legemidler en pasient har tatt før innleggelse og sammenlikne denne med legemiddellisten registrert ved innleggelse på sykehuset Pasienter som håndterte LM selv før innleggelse: Legemiddelintervju (LMI) Legemiddelliste avdekket ved LMI/AL ble sammenliknet med legemiddelliste registrert ved innleggelse på sykehuset (kurve)  Uoverensstemmelser Inkluderte pasienter Pasienter som ikke håndterte LM selv før innleggelse: Aktuell legemiddelliste (AL) fra relevant omsorgsnivå

5. Metode • Uoverensstemmelsene klassifisert i type • Intervensjonsgrad og utfall av intervensjon • Klinisk relevans vurdert av lege og masterstudent retrospektivt

6. Resultater - pasientkarakteristika • 56 pasienter inkludert, 23 menn og 33 kvinner • Gjennomsnittsalder 75,6 år (range 21-97) • 22 pasienter (39,3 %) hadde offentlig hjelp til legemiddelhåndtering før innleggelse • Sykehjem: 2 pasienter • Hjemmesykepleie: 6 pasienter • Hjemmesykepleie med multidose: 13 pasienter • Annen omsorgsinstitusjon: 1 pasient

7. Resultater - uoverensstemmelser • Hos 43 av 56 pasienter (76,8 %) ble en eller flere uoverensstemmelser avdekket • 133 uoverensstemmelser totalt • Gjennomsnitt 3,1 uoverensstemmelser per pasient (range 1-11) • 100 uoverensstemmelser (75,2 %) knyttet til faste legemidler • 33 uoverensstemmelser (24,8 %) knyttet til behovslegemidler

8. Resultater - uoverensstemmelser

9. Resultater - uoverensstemmelser • Farmasøyt diskuterte 90 av de 133 uoverensstemmelsene (67,7 %) med behandlende lege på sengeposten • 72 av 90 intervensjoner (80,0 %) førte til direkte tiltak

10. Resultater - klinisk relevans

11. Risikofaktorer • Flest uoverensstemmelser knyttet til legemidler mot sykdommer i: • nervesystemet (35 uoverensstemmelser) • hjerte og kretsløp (22 uoverensstemmelser) • Pasientkarakteristika • Små tall • Uoverensstemmelser avdekket hos 12 av 13 multidosepasienter

12. Tilleggsinformasjon avdekket ved legemiddelintervju Mann 77 år innlagt med malign hypertensjon. Legemiddelintervju avdekket at mannen brukte 11 ulike helsekostpreparater fast i tillegg til 5 faste legemidler

13. Konklusjon • Uoverensstemmelser ble avdekket hos over tre fjerdedeler av de inkluderte pasientene • Legene utførte direkte tiltak i fire av fem tilfeller når farmasøyt intervenerte • Multidose - risikofaktor for uoverensstemmelser • Over en tredjedel av uoverensstemmelsene som ble avdekket ble vurdert til å være av moderat, meget eller særdeles klinisk relevans

14. Konklusjon • Uoverensstemmelser avdekket i stor grad • hos begge kjønn • i alle aldersgrupper • både hos pasienter som hadde offentlig hjelp og som ikke hadde offentlig hjelp til legemiddelhåndtering før innleggelse • Største del av uoverensstemmelsene knyttet til faste legemidler • Høy gjennomsnittsalder • Aktuelt å utføre en legemiddelsamstemming for alle pasienter som legges inn på sengeposten • Den første delen av IMM-modellen synes å være godt egnet til dette formålet

15. Takk til: • Generell indremedisinsk sengepost, Oslo universitetssykehus, Aker • Kirsten og Morten • Farmasøytiske Tjenester, Sykehusapoteket Oslo • Sykehusapotekene HF • Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo

16. I etterkant av masterprosjektet… • Ny prosjektgruppe sengeposten/medisinsk klinikk/Sykehusapotekene HF • Deltakelse pasientsikkerhetskampanjen, samstemming av LM-lister • Vedtatt å innføre registreringsskjema LM-anamnese i akuttmottak • Masterstudent grunnstudiet, Ingeborg Barstad 2012/2013 • Planlegger innføring av hele IMM-modellen på sengeposten, samt studere effekten av denne, PhD